Beckenbodenprävention

Geburtsplanung und Rolle des Kaiserschnitts

Leading Opinions

Autor:

Prof. Dr. med. Irene Hösli

Chefärztin Geburtshilfe und Schwangerschaftsmedizin Frauenklinik, Universitätsspital Basel

13.06.2019

Weltweit hat sich die Rate der Sectiones in den letzten 15 Jahren verdoppelt und sie steigt jährlich um 4 % . Während in einigen Teilen Südafrikas weniger als 5 % Sectiones durchgeführt werden, liegen die Zahlen in einigen Ländern Lateinamerikas bei 60 % .1 Eines der Hauptargumente für einen «Wunschkaiserschnitt» in Brasilien ist neben der ärztlichen Verfügbarkeit und dem Statussymbol die Unversehrtheit der Sexualität bzw. Angst vor langfristigen Beckenbodenschäden. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Urininkontinenz: partielle Protektion durch CS, aber die Protektion persistiert nicht bei Alter über 50 Jahre.</li> <li>Kein Unterschied zwischen elektiver/Notfallsectio</li> <li>Andere Risikofaktoren: BMI, Alter, Parität</li> <li>Stuhlinkontinenz: keine Protektion durch Sectio, grösster Risikofaktor Sphincterverletzung, Forceps</li> <li>Prolaps: Protektion durch elektive Sectio nach 12 und 20 Jahren, Alter und Parität beeinflussen Prolaps, Forcepsextraktion erhöht Risiko.</li> <li>Sexuelle Zufriedenheit: minimaler Effekt durch Geburtsmodus, Inkontinenz beeinflusst die Zufriedenheit mehr</li> <li>Sectio caesarea/vaginale Geburt: Langzeitfolgen abwägen vs. ividuelles Risiko</li> </ul> </div> Welchen Geburtsmodus wünschen sich diejenigen, die am meisten mit dem Problem konfrontiert sind? 431 Urogynäkologinnen und -gynäkologen wurde diese Frage anlässlich des Deutschen Urogynäkologie- Kongresses gestellt. 43 % davon gaben darauf eine Antwort: 84,7 % davon bevorzugen eine spontane vaginale Geburt, 12,2 % eine elektive Sectio. Als einer der Gründe für eine Sectio wurde vor allem die Angst vor Inkontinenz oder Beckenbodenverletzungen genannt.2 <h2>Prävalenz</h2> Beckenbodendysfunktionen wie Urinoder Stuhlinkontinenz, Prolaps und überaktive Blase betreffen 24 Millionen USamerikanische Frauen und dieser Anteil wird mit steigendem Alter der Bevölkerung bis 2050 auf 43 Millionen ansteigen.3 Die Prävalenz von Beckenbodendysfunktionen variiert stark ausserhalb der Schwangerschaft und postpartal, wobei auch Überschneidungen der verschiedenen Erkrankungsformen vorkommen (Tab. 1).4, 5 Beckenbodenerkrankungen sind multifaktoriell bedingt. De Lancey postulierte 3 Phasen, die für die Entwicklung einer Beckenbodenfunktionsstörung verantwortlich sein können.6 Phase 1: die prädisponierenden Faktoren wie Geschlecht, Ethnizität. Kollagenerkrankungen, Diabetes, familiäre Belastung und die anatomischen Gegebenheiten. Phase 2: die beeinflussenden Faktoren wie Schwangerschaft, Geburt und Beckenbodenverletzungen. Phase 3: die fördernden Faktoren wie Alter, Gewicht, Rauchen, Obstipation und Bewegung. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_lo_gyn_1902_s35_tab1.jpg" alt="" width="550" height="202" /> <h2>Urininkontinenz</h2> Die drei wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Urininkontinenz sind Adipositas, Alter und Geburtsmodus. Die einzige randomisierte Studie, die Probleme des Beckenbodens je nach Geburtsmodus analysierte, war der «Term Breech Trial» von Hannah et al.7 Weder für die Urin- noch für die Stuhlinkontinenz zeigte sich nach 2 Jahren ein signifikanter Unterschied beim Geburtsmodus, wenn die Daten nach «intention-to-treat» analysiert wurden. Wenn man sie nach dem effektiven Geburtsmodus analysierte, zeigte sich doch ein Unterschied mit 26 % Urininkontinenz nach vaginaler Geburt und 17 % nach Sectio.7 Rorveit befragte in einer bevölkerungsbasierten Studie 15 000 Frauen zwischen 20 und 65 Jahren in Norwegen im Rahmen der EPINCONT-Studie.8 Eine Sectio schützte im Vergleich zur Vaginalgeburt vor einer Urininkontinenz, aber dieser protektive Effekt nahm ab, sobald die Frauen über 50 Jahre alt waren. In einer schwedischen Kohortenstudie wurden über 5000 Frauen 10 Jahre nach der ersten Geburt mittels Fragebogen nach Symptomen der Urininkontinenz befragt. Das Risiko, eine Urininkontinenz zu entwickeln, lag nach einer vaginalen Geburt nach 10 Jahren bei 10 % , nach einer Sectio (elektiv oder Notfallsectio) bei 4,6 % . Mit jeder BMI-Einheit stieg das Risiko um 8 % , mit jeder Altersstufe um 3 % .9 Neben dem Alter spielen die Anzahl der Geburten sowie eine in der Schwangerschaft bereits bestehende Inkontinenz eine Rolle.10 Primiparae haben ein dreifach höheres Risiko für Urininkontinenz im Vergleich zu Nulliparae und mit jeder Schwangerschaft steigt das Risiko an.11 Eine schwedische Studie fand ein erhöhtes Risiko spezifisch für die Stressinkontinenz, dies wurde aber in anderen Studien nicht bestätigt.12, 13 <h2>Stuhlinkontinenz</h2> Metaanalysen zeigen, dass eine Sectio keine Protektion vor einer Stuhlinkontinenz bietet.14 Frauen mit einer Sphincterverletzung nach vaginaler Geburt haben ein erhöhtes Risiko für eine Stuhlinkontinenz.8 Drei Monate postpartal hatten 2,9 % nach einer vaginalen Geburt und 7,8 % nach einer vaginalen Geburt mit Sphincterverletzung eine Stuhlinkontinenz.15 12 Jahre nach Geburt waren die prädisponierenden Faktoren für eine Luftinkontinenz Forcepsentbindung und Übergewicht.16 Ein systematisches Review bestätigte ebenfalls, dass höhergradige Dammrisse der einzige ätiologische Faktor für die Entstehung einer Stuhlinkontinenz sind.17 Dammrisse III. und IV. Grades treten in einer Häufigkeit von 2–16 % aller vaginalen Geburten auf. <h2>Sphincterverletzung</h2> Eine Sphincterverletzung tritt unter den in Tabelle 2 beschriebenen Bedingungen häufiger auf.15 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Gyn_1902_Weblinks_lo_gyn_1902_s36_tab2.jpg" alt="" width="250" height="223" /> <h2>Beckenbodenprolaps</h2> Der Beckenbodenprolaps ist definiert als Descensus uteri und Descensus der Vaginalwände. Grad 1 reicht bis 1cm oberhalb des Hymenalsaumes, Grad 2 ist 1cm oder weniger proximal oder distal des Hymenalsaumes, was auch meistens mit klinischen Beschwerden einhergeht.18 In den USA werden jährlich ca. 200 000 Prolaps-Operationen durchgeführt, die Kosten belaufen sich auf eine Milliarde US-Dollar. Welche Risikofaktoren im Zusammenhang mit einer Geburt bestehen für den Beckenbodenprolaps? Das Risiko ist nach vaginaler Geburt um ein 2,5-faches Risiko höher (Prävalenz 14,6 % vs. 6,3 % ). Das Risiko ist besonders für Frauen unter 160cm Körpergrösse und einem Kindsgewicht über 4000g 2-fach höher (24,2 % vs. 13,4 % ).9 Den grössten Einfluss hat die Parität. Das Risiko für Beckenbodenprolaps steigt von 1- auf das 9-Fache bei einer Drittgebärenden, das Risiko für eine Urininkontinenz dagegen steigt von 1- auf das 2,8-Fache an.19 Im Vergleich Forceps- zu Vakuumgeburt hat die Forcepsentbindung ein signifikant höheres Risiko für Beckenbodenprolaps, Levatorabriss oder Prolaps-Operationen als eine Geburt mit Vakuum oder eine spontane Geburt.9 600 Frauen aus Norwegen wurden klinisch und sonografisch 16–24 Jahre nach ihrer ersten Geburt untersucht. Zwischen Vakuum- und Spontangeburt bestand kein Unterschied. Die Sectio hatte ein signifikant geringeres Risiko als Spontangeburten oder vaginal operative Geburten.20 Eine grosse Multicenterstudie zeigte eine 90 % ige Risikoreduktion für einen anatomisch diagnostizierten Prolaps nach einer Sectio im Vergleich zu einer vaginalen Geburt (OR: 0,11; 95 % CI: 0,03– 0,38).21 Die Risikoreduktion war nicht mehr signifikant beim Vergleich der klinischen Symptome. Ob eine Episiotomie das Risiko für einen Prolaps verringert, wird kontrovers diskutiert.22 <h2>Risikostratifizierung</h2> Die eingangs erwähnte Risikostratifizierung haben Jelovsek et al. in einem Online- Kalkulator publiziert.18 Ziel war es, die Frauen mit einem später deutlich erhöhten Risiko für eine Beckenbodenstörung zu identifizieren. Dabei wurden das Alter, die Parität, das geschätzte Kindsgewicht, der Kopfumfang und die Anamnese einer Urininkontinenz vor und während der Schwangerschaft miteinbezogen und ein Risiko jeweils für eine vaginale Geburt bzw. die Sectio berechnet. Der Geburtsmodus, die familiäre Belastung sowie Urininkontinenz während der Schwangerschaft waren starke Prädiktoren für die Entwicklung einer Beckenbodenerkrankung nach 12 bzw. 20 Jahren. Der Konkordanz-Index lag allerdings nur zwischen 0,5 und 0,6. <h2>Vor- und Nachteile der Sectio</h2> Keag et al. stellten anhand von Beobachtungsstudien in einem systematischen Review die positiven und negativen Langzeitfolgen der Sectio auf.23 Dabei wurde nicht zwischen elektiven und Notfallsectiones unterschieden. Die Sectio reduzierte das Risiko für Urininkontinenz um ca. 46 % (OR: 0,56; 95 % CI: 0,47–0,66) und für Beckenbodenprolaps um ca. 70 % (OR: 0,29; 95 % CI: 0,17–0,51), jedoch nicht für Stuhlinkontinenz. Um einen Fall einer Urininkontinenz zu verhindern, bedarf es 17 Sectiones («number needed to treat», NNT=17). Generell ist die Sectio keine gute Präventionsstrategie, da sie auch ihre negativen Folgen hat. Die positiven Folgen müssen jedoch gegenüber erhöhten Risiken abgewogen werden. Bei 1500 Sectiones käme es in der Folgeschwangerschaft zu 166 zusätzlichen Fällen einer Subfertilität, zu einer Placenta praevia bei drei Schwangeren, zu 21 Aborten und einem intrauterinen Fruchttod. <h2>Geburtsplanung</h2> Bei der Geburtsplanung müssen nicht veränderbare und veränderbare Faktoren mitberücksichtigt werden. Nicht veränderbar sind die Ethnizität, Grösse, Anzahl der Kinder oder Status nach DR IV. Die Besprechung der Geburt ist anspruchsvoll und zeitintensiv und muss die Autonomie der Schwangeren miteinbeziehen und alle evidenzbasierten Informationen enthalten. Veränderbare Faktoren wie Rauchen und Gewicht sind präkonzeptionell zu besprechen. Alle Anstrengungen sollten darauf abzielen, Schädigungen durch die Geburt so weit wie möglich zu minimieren. Zur primären Prävention von Beckenbodenschäden können verschiedene ante- und intrapartale Massnahmen eingesetzt werden. Die entsprechenden Studien ergeben divergierende Ergebnisse und sind auch nur zum Teil randomisiert. Unter den perinealen Techniken haben sowohl die Dammmassage als auch das Auflegen warmer Kompressen während der Pressphase in RCT zu einer signifikanten Reduktion an höhergradigen Dammrissen geführt. Das Auflegen von warmen Kompressen an den Damm reduzierte die Rate an Dammrissen III. und IV. Grades um 50 % (RR: 0,46; 95 % CI: 0,27–0,79), die Durchführung der Dammmassage zeigte auch eine 50 % ige Reduktion an höhergradigen Dammrissen (RR: 0,49; 95 % CI: 0,25–0,94).24 Die maternale Position während der Pressphase scheint in Steinschnittlage das Risiko für einen höhergradigen Dammriss zu erhöhen, eine knieende Position verringert sie. Bei einer occipitoposterioren Einstellung können durch eine manuelle Kopfrotation das Risiko für eine vaginal operative Geburt und das Risiko für eine höhergradige Dammverletzung reduziert werden.25 Eine Vakuumentbindung sollte bei Indikation für eine vaginal operative Geburtsbeendigung der Forcepsextraktion vorgezogen werden, eine routinemässige Episiotomie sollte vermieden werden. Die wesentlichen Elemente, die zur Halbierung höhergradiger Dammrisse in einer Interventionsstudie geführt haben, waren: Hand auf den fetalen Kopf bei der Geburt, Sichtkontrolle des Dammes, Dammschutz, gute Kommunikation mit der Gebärenden und Vermeiden von Mitpressen beim Durchtreten des fetalen Kopfes.26 <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 The L: Stemming the global caesarean section epidemic. Lancet 2018; 392(10155): 1279 2 Bihler J et al.: The preferred mode of delivery of medical professionals and nonmedical professional mothers-to-be and the impact of additional information on their decision: an online questionnaire cohort study. Arch Gynecol Obstet 2019; 299(2): 371-384 3 Nygaard I et al.: Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300(11): 1311-6 4 Simons JS and Carey MP: Prevalence of sexual dysfunctions: results from a decade of research. Arch Sex Behav 2001; 30(2): 177-219 5 Rortveit G, Hannestad YS: Association between mode of delivery and pelvic floor dysfunction. Tidsskr Nor Laegeforen 2014; 134(19): 1848- 52 6 Delancey JO et al.: Graphic integration of causal factors of pelvic floor disorders: an integrated life span model. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6): 610 e1-5 7 Hannah ME et al.: Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(3): 917-27 8 Rortveit G et al.: Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 2003; 348(10): 900-7 9 Gyhagen M et al.: Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG 2013; 120(2): 152-160 10 Wesnes SL et al.: The effect of urinary incontinence status during pregnancy and delivery mode on incontinence postpartum. A cohort study. BJOG 2009; 116(5): 700-7 11 Groutz A et al.: First vaginal delivery at an older age: Does it carry an extra risk for the development of stress urinary incontinence? Neurourol Urodyn 2007; 26(6): 779-82 12 Leijonhufvud A et al.: Risks of stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse surgery in relation to mode of childbirth. Am J Obstet Gynecol 2011; 204(1): 70 e1-7 13 Viktrup L et al.: Risk of stress urinary incontinence twelve years after the first pregnancy and delivery. Obstet Gynecol 2006; 108(2): 248-54 14 Nelson RL et al.: Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2010; (2): CD006756 15 Eason E et al.: Anal incontinence after childbirth. CMAJ 2002; 166(3): 326-30 16 MacArthur C et al.: Faecal incontinence persisting after childbirth: a 12 year longitudinal study. BJOG 2013; 120(2): 169-179 17 Bols EM et al.: A systematic review of etiological factors for postpartum fecal incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89(3): 302-14 18 Jelovsek JE et al.: Predicting risk of pelvic floor disorders 12 and 20 years after delivery. Am J Obstet Gynecol 2018; 218(2): 222 e1-222 e19 19 Lavy Y et al.: Can pelvic floor injury secondary to delivery be prevented? Int Urogynecol J 2012; 23(2): 165-73 20 Volloyhaug I et al.: Forceps delivery is associated with increased risk of pelvic organ prolapse and muscle trauma: a cross-sectional study 16-24 years after first delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46(4): 487-95 21 Glazener C et al.: Childbirth and prolapse: long-term associations with the symptoms and objective measurement of pelvic organ prolapse. BJOG 2013; 120(2): 161-168 22 Memon H and Handa VL: Pelvic floor disorders following vaginal or cesarean delivery. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24(5): 349-54 23 Keag OE et al.: Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies: Systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2018; 15(1): e1002494 24 Aasheim V et al.: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6: CD006672 25 Ducarme G et al.: Perineal prevention and protection in obstetrics: CNGOF clinical practice guidelines. J Gynecol Obstet Hum Reprod 2018; pii: S2468-7847(18)30519-1 26 Rasmussen OB et al.: Importance of individual elements for perineal protection in childbirth: an interventional, prospective trial. AJP Rep 2018; 8(4): e289-e294 </div>

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