Epidemiologie, Diagnostik und Therapie

Obwohl der Ansteckungsweg bei sexuell übertragbaren Krankheiten wohlbekannt und die Prävention grundsätzlich relativ einfach ist, sind „sexually transmitted dieseases“ weltweit bis heute ein hochrelevantes Thema in der Patientenversorgung. Der Wissensstand in der Bevölkerung ist erschreckend gering, was sich auch in steigenden Inzidenzen niederschlägt. Dieser Artikel gibt einen Überblick über drei weitverbreitete Erreger von sexuell übertragbaren Krankheiten.

Infektionen durch sexuell übertragbare Erreger („sexually transmitted diseases“; STDs) sind beim Menschen seit Jahrhunderten bekannt, unter den Betroffenen auch viele prominente Persönlichkeiten aus Kunst, Kultur und Politik, wie Heinrich VIII., Mozart, Beethoven, Manet und Nietzsche.^1–5 Angesichts der Kenntnis des Übertragungsweges und der recht einfachen Möglichkeit der Prävention könnte man nun vermuten, STDs würden in der Gegenwart keine nennenswerte Rolle mehr spielen. Diese Annahme ist jedoch falsch. Auch wenn regionale Besonderheiten zu beobachten sind, so bleiben STDs weltweit auch heute noch hochrelevant. Dabei ist zu beachten: Bei vielen Patientinnen und Patienten mit STDs bestehen STD-Koinfektionen durch verschiedene Erregerspezies (Tab. 1).^6–8

Der Kenntnisstand über STDs in der Bevölkerung ist im Gegenzug oftmals erschreckend niedrig. In einer deutschen Studie wurden zwischen 2016 und 2020 insgesamt 5000 Erwachsene diesbezüglich interviewt: Ein Viertel der Personen war nicht informiert über HIV/Aids, zwei Drittel kannten Gonokokken und Syphilis nicht, 90% hatten zuvor noch nie etwas von Chlamydien oder Herpes genitalis gehört, Trichomonaden waren nahezu allen Befragten unbekannt. Bei Jugendlichen sind diese Wissenslücken – trotz aller Bemühungen im schulischen Aufklärungsunterricht – leider häufig nochmals deutlich größer.^9–13

Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die aktuelle Epidemiologie und die diagnostischen Optionen für drei ausgewählte Erreger von STDs (Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis). Die in Leitlinien von den Fachgesellschaften empfohlenen Therapieregime der entsprechenden Infektionen sind zudem auszugsweise in der Tabelle 2 zusammengefasst.

Syphilis

Epidemiologie

In Europa steigt die durchschnittliche Syphilisinzidenz seit mehreren Jahren wieder kontinuierlich an. Im Jahr 2015 betrug sie noch 5,9 pro 100000 Einwohner, 2016 waren es dann 6,0, 2017 bereits 7,0, im Jahr 2018 lag sie bei 7,1 und 2019 stieg sie weiter auf 7,4. In Deutschland änderte sich diese Rate im gleichen Zeitraum von 8,4 auf 9,5 (für Österreich liegen in der europäischen Datenbank keine Vergleichsdaten vor). In Ballungsräumen und Großstädten ist die Syphilisinzidenz dann sogar häufig nochmals um ein Vielfaches höher. Dieser Anstieg der Inzidenz ist jedoch nahezu ausschließlich auf eine Zunahme der Infektionen von Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), zurückzuführen; nur etwa 10% der Infektionsfälle betreffen gegenwärtig Frauen.^14–16

Auch wenn das Risiko für eine diaplazentare Übertragung von Treponema pallidum auf das Kind sehr hoch ist und dann zu erheblichen Organschäden bis hin zum Tod der Frucht führen kann, insbesondere bei unbehandelter Primärinfektion während der Schwangerschaft, ist die Anzahl der Fälle von kongenitaler Syphilis in Europa seit Jahren glücklicherweise stark rückläufig. Wurden 2007 aus 25 europäischen Ländern noch 122 solcher Fälle gemeldet, waren es 2017 nur noch 36 (70% Reduktion binnen 10 Jahren). Die meisten dieser Meldungen stammten dabei aus Bulgarien, Portugal, Rumänien und Polen.^17,18

Diagnostik

Der Verdacht auf eine Syphilis ergibt sich aufgrund des klinischen Bildes und der Anamnese. Die Bestätigung erfolgt dann im mikrobiologischen Labor in der Regel serologisch: Primär wird dafür ein Suchtest wie z.B. der Treponema-pallidum-Partikel-Agglutinationstest (TPPA) verwendet, der sowohl IgM- als auch IgG-Antikörper erfasst. Sofern dieser Test auffällig ist, wird ein spezifischer Bestätigungstest mit höherer Spezifität, wie der Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Adsorptionstest (FTA-Abs), durchgeführt, der zur besseren Abgrenzung einer frischen von einer abgelaufenen oder ausbehandelten Infektion auch Antikörperklassen-spezifisch verfügbar ist. Ist auch dieses Testergebnis positiv, gilt zumindest der grundsätzliche Erregerkontakt als gesichert. Da die dabei nachgewiesenen Antikörper persistieren, bleiben beide Tests sehr lange, meist lebenslang, positiv. Als Marker der akuten Entzündungsaktivität durch Gewebedestruktion und damit als Parameter für eine Behandlungsbedürftigkeit kommen abschließend nichttreponemenspezifische Antikörpertests wie der Veneral Research Laboratory Test (VDRL) oder der Rapid Plasma Reagin Test (RPR) zum Einsatz.¹⁹

Polymerase-Kettenreaktion-Systeme (PCRs) mit hoher Sensitivität und Spezifität aus Abstrichen, seltener auch aus Urinproben oder Ejakulat, sind eine weitere Möglichkeit der Diagnostik der Syphilis sowie verschiedener weiterer Erreger von STDs. Zudem tragen sie dabei in Form von Multiplex-PCRs auch noch der zeitgleichen Suche nach STD-Koinfektionen mit anderen häufigen Bakterien, Viren und Parasiten Rechnung.^20,21 Die Abwägung für oder gegen diese Verfahren unterliegt einerseits ökonomischen Erwägungen sowie im Einzelfall der Bedeutung einer Empfindlichkeitsprüfung des erwarteten Erregers.

Gonorrhö

Epidemiologie

Die Epidemiologie der Gonorrhö ist aufgrund des lückenhaften Meldewesens für diese Infektion ungleich schwieriger zu beziffern. In Österreich besteht beispielsweise nur eine eingeschränkte Meldepflicht, nämlich dann, wenn eine Weiterverbreitung der Krankheit zu befürchten ist bzw. eine ärztliche Behandlung verweigert wird.^22,23 In Deutschland wurde mit Einführung des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) 2001 die Meldepflicht für den Nachweis von Neisseria gonorrhoeae gänzlich ausgesetzt. Im März 2020 wurde dann wieder eine nichtnamentliche, laborbasierte Meldepflicht für den Nachweis von Stämmen mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Azithromycin, Cefixim oder Ceftriaxon eingeführt. Seit September 2022 sind in Deutschland wieder alle Nachweise von Gonokokken meldepflichtig geworden.^24,25

Im deutschen Bundesland Sachsen galt jedoch auch in der Zwischenzeit eine erweiterte Meldeverordnung für Gonokokken, die einen deutlichen Anstieg zeigt: Im Jahr 2004 gab es 359 Meldungen, 2010 waren es bereits 598 und 2015 erfolgten 824 Nachweise. Europaweit zeigt sich ein ähnliches Bild: Hier hat sich die Häufigkeit von Infektionen mit Gonokokken zwischen 2008 und 2018 fast vervierfacht.^26,27 Die Häufigkeit von Augeninfektion bei Neugeborenen durch Gonokokken (Ophthalmia neonatorum; Gonoblennorrhö) ist in den letzten Jahren und Jahrzehnten dank verbesserter Diagnostik und Behandlung im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge erfreulicherweise weltweit deutlich gesunken, sodass eine universelle Credé-Prophylaxe nach der Entbindung in vielen Ländern mit hohem medizinischem Standard schon lange nicht mehr als notwendig erachtet wird.^28,29

Diagnostik

Neben den bereits genannten molekularbiologischen Verfahren (PCR) wird für Frauen wegen der hohen Sensitivität des Verfahrens – unbedingt vor (!) Beginn einer antiinfektiven Therapie – die Erregeranzucht aus Abstrichmaterial empfohlen (z.B. Zervix, Urethra, Rektum und/oder Pharynx). Nur durch die Kultur ist anschließend eine verlässliche Resistenztestung möglich. Bei der Auswahl der Abstrichorte ist noch die Möglichkeit des multilokulären und oft asymptomatischen Befalls zu berücksichtigen. Bei Männern kann der Nachweis von Gonokokken bei der urethralen Gonorrhö nach Gramfärbung auch mikroskopisch im Direktpräparat gelingen. Der Nachweis von Gonokokken bei Kindern vor der Pubertät gilt als hochverdächtig für sexuellen Missbrauch.^30,31

Chlamydiose

Epidemiologie

Abermals liegen, wie bereits für die Gonokokken beschrieben, aufgrund der fehlenden Meldepflicht in Deutschland und Österreich nur wenige Daten zur Häufigkeit von urogenitalen Infektionen mit Chlamydia trachomatis vor und abermals muss daher dafür auf die Angaben aus Sachsen zurückgegriffen werden: Im Zeitraum 2004 bis 2009 stiegen die dortigen Meldungen jährlich von 1773 auf 4252 an und blieben in den Folgejahren auf diesem hohen Niveau. Daten aus der Schweiz und den USA zeigen ebenfalls einen kontinuierlichen Anstieg der Chlamydieninzidenz seit dem Jahr 2000. Im Gegensatz zur Syphilis, bei der die meisten Infektionen bei Männern auftreten, entfallen etwa zwei Drittel alle Chlamydiosen auf Frauen.^6,32–34

Diagnostik

Über viele Jahre galt die Anzucht in der Zellkultur aus Abstrichen (Zervix, Urethra, Anus/Rektum und/oder Konjuktiven) als Goldstandard zum Nachweis einer Chlamydiose. Der Erfolg dieses Verfahrens ist dabei naturgemäß von der Vitalität des Erregers abhängig, die jedoch nur bei der korrekten Verwendung von Spezialtupfern und -transportmedien erhalten bleibt. Eine oft inadäquate Präanalytik sowie das häufige Überwuchern durch Begleitflora limitierten die Sensitivität der Kultur meist auf 75%.

Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) wie die PCR haben die Kultur inzwischen als Methodik der ersten Wahl abgelöst. Als Probenmaterial können Erststrahlurin, Urethral- und Zervixabstriche, häufig auch Vaginalabstriche eingesendet werden. Zudem können sie für die diagnostische Abklärung einer reaktiven Arthritis auch zur Analyse von Synovialflüssigkeit verwendet werden.³⁵

Fazit

Nach wie vor sind STDs – auch im westeuropäischen Raum – ein relevantes Problem. Die Nachweishäufigkeit vieler Erreger von STDs ist in den letzten Jahren sogar noch deutlich angestiegen, wobei von Chlamydien insbesondere Frauenhäufig betroffen sind. Die Aufklärung über diese Infektionen und über die Möglichkeiten ihrer Prävention im Rahmen des Schulunterrichtes und der verschiedenen (sozialen) Medien ist gegenwärtig ganz offensichtlich unzureichend, um diesen Trend zu stoppen. Umso wichtiger erscheint vor diesem Hintergrund das persönliche und vertrauliche ärztliche Gespräch, das regelmäßig genutzt werden sollte, um für dieses Thema zu sensibilisieren und ggf. auch Fehlinformationen aus anderen Quellen zu korrigieren.³⁶

Literatur: