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Die Patientin mit gynäkologischen Problemen
<p class="article-intro">Supportivmaßnahmen bei onkologischen Patientinnen mit gynäkologischen Problemen sind essenziell. Wie diese durchgeführt werden können, wird im Folgenden genau beschrieben.</p>
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<p class="article-content"><h2>Maligner Aszites</h2> <p>In vielen Fällen ist nach bzw. unter Ultraschalldarstellung durch die Punktion von ausgeprägtem Aszites am Übergang des mittleren in das laterale Drittel der Verbindungslinie zwischen dem Nabel und der linken Spina iliaca anterior superior eine effektive Palliation möglich, insbesondere auch von Subileusbeschwerden.</p> <h2>Thromboembolien</h2> <p>Postoperativ sollten Patientinnen mit Genitalkarzinom prophylaktisch eine Antikoagulation für 4 Wochen erhalten. Dadurch reduziert sich die Thromboembolierate signifikant.<br /> Zeichen einer Pulmonalarterienembolie (PAE) sind v.a. plötzliche Atemnot, Tachykardie und evtl. Hämoptoe. Ergänzend sollten eine sorgfältige Inspektion und Palpation der unteren Extremitäten zum Ausschluss bzw. zur Bestätigung einer Bein- bzw. Beckenvenenthrombose erfolgen. Als Akutdiagnostik sollte D-Dimer bestimmt werden (falls negativ, ist eine PAE auszuschließen; falls positiv, ist eine Pulmonalembolie möglich) sowie eine arterielle Blutgasanalyse (Abfall von O<sub>2</sub> und CO<sub>2</sub>) durchgeführt werden. Im EKG zeigen sich typischerweise eine tachykarde Flimmerarrhythmie, ein P-pulmonale, ein Rechtsschenkelblock sowie SI/QIII. In der Echokardiografie zeigt sich evtl. eine Rechtsherzdilatation.<br /> Bei Verdacht auf eine Pulmonalarterienembolie sollten ein Spiral-CT oder eine Perfusionsszintigrafie der Lungen erfolgen. Bei Verdacht auf tiefe Bein- bzw. Beckenvenenthrombose sollte eine Dopplersonografie (evtl. Phlebografie) der unteren Extremität durchgeführt werden.<br /> Nach Diagnosestellung werden als Therapie ein Kompressionsverband der unteren Extremitäten und initial die Gabe von therapeutisch dosiertem niedermolekularem Heparin angeschlossen. Meist wird die Thrombosetherapie nach 5–10 Tagen – nach klinischer Kontrolle bzw. Kontrolle der Dopplersonografie – mit reduzierter Dosis eines niedermolekularen Heparins über weitere 6 Monate fortgesetzt. Die über insgesamt 6 Monate verabreichte Gabe von Dalteparin hat gegenüber der Vergleichstherapie mit Warfarin (Marcoumar mit einer Ziel-INR [„international normalized ratio“] von 2,5) in einer Studie von Lee et al. 2004 zu einer klinisch relevanten Reduktion der Zahl von Rethrombosen bzw. Reembolien ohne vermehrte Blutungskomplikationen geführt.<br /> Seit Kurzem ist alternativ zur Langzeitapplikation von niedermolekularen Heparinen nach nur 5 Tagen einer initialen s.c. Gabe von niedermolekularem Heparin auch Edoxaban (Lixiana), ein Faktor Xa- Inhibitor, als perorale Therapie für 6 Monate bei tumorassoziierter Thromboembolie zugelassen. Die Dosis beträgt 60mg/ Tag bzw. 30mg/Tag, Letzteres bei einem Körpergewicht <60kg und/oder einer Creatinin-Clearance <50ml/min.</p> <h2>Lebensbedrohliche Blutung durch einen malignen Vaginaltumor</h2> <p>Die Blutung wird zunächst notfallmäßig durch vaginale Applikation von Streifentamponaden, die mit einem Hämostyptikum angereichert sind, versorgt. Je nach prognostischer Gesamtsituation ist auch eine Gabe von Erythrozytenkonzentraten indiziert.<br /> Weiters ist eine Beckenarterienembolisation möglich. Nach vorhergehender Punktion der A. femoralis einer Seite und Arteriografie der Beckenarterien wird die (Haupt-)Blutungsquelle identifiziert und die ventralen Äste der A. iliaca interna werden selektiv mithilfe von Embolisaten wie Polyvinylalkohol, Silikonpartikeln oder Gelatine verschlossen.<br /> Evtl. kommt auch eine Laparotomie mit Ligatur der Aa. iliacae internae beidseits infrage.<br /> Bei leichteren vaginalen Dauerblutungen ist die hämostyptische Bestrahlung (Brachytherapie oder auch wenige Fraktionen einer Teletherapie) während mehrerer Tage (nur wenige Minuten täglich) von großer palliativer Bedeutung.<br /> Die palliative perorale Gabe von Vitamin- K-Mischmizellenlösung (Konakion) in der Dosierung 1x 2mg bis maximal 4-mal 10mg/Tag hat sich bewährt. Alternativ ist auch eine Vitamin-K-Infusion (10mg Konakion ad 200ml NaCl 0,9 % ) möglich.</p> <h2>Chronische Diarrhö</h2> <p>Als Folge ausgedehnter Darmresektionen, einer Radiotherapie des Beckens bzw. Abdomens oder als Folge der Anlage eines Ileostomas bei Ausschaltung der Resorption des Dickdarms tritt oft eine chronische Diarrhö mit flüssigen Stühlen und großem Flüssigkeitsverlust auf. Klinisch handelt es sich um ein Kurzdarmsyndrom. Hier ist Loperamid das Mittel der ersten Wahl. Die Initialdosierung beträgt 2 Kapseln zu 2mg, gefolgt von jeweils 1 Kapsel zu 2mg typischerweise alle 4–8 Stunden per os. Tinctura opii (z.B. 3x tgl. 10–15 Tropfen) ist bei therapieresistenten Diarrhöen zu empfehlen. Auch die retardierte Form von Octreotid kann in diesem Fall eingesetzt werden.</p> <h2>Fisteln im Genitalbereich</h2> <p>Bei gynäkologischen Patientinnen sind insbesondere folgende Fisteln möglich:</p> <ul> <li>Vesikovaginalfistel</li> <li>Ureterovaginalfistel</li> <li>Rektovaginalfistel</li> <li>Bauchdecken-Darm-Fistel</li> </ul> <p>Sie können als postoperative Komplikation auftreten. Bei diesen Formen ist eine operative Therapie meist möglich. Bei Darmfisteln ist meist ein vorübergehendes Stoma (Kolostoma oder Ileostoma) notwendig.<br /> Handelt es sich um tumorbedingte (Rezidiv, Tumorpersistenz) oder radiogene Fistelbildungen, die am Darm typischerweise nach 5–10 Jahren und bei der Harnblase nach 10–15 Jahren auftreten, ist eine kausale operative Therapie in den allermeisten Fällen nicht möglich, da die strahlentherapiegeschädigte Haut einen effektiven Fistelverschluss nicht zulässt. Es erfolgen eine beidseitige Nephrostomie zur Harnableitung, die Anlage eines Darmstomas und in hochselektierten Fällen eine palliative Exenteration. Die letzteren Maßnahmen sind definitive Therapien.</p> <h2>Gewichtszunahme während und nach Antihormontherapie</h2> <p>Brustkrebspatientinnen nehmen häufig während einer Chemo- bzw. Antihormontherapie an Körpergewicht zu. Eine Studie hat bei 1436 Patientinnen mit Brustkrebs den Gewichtsverlauf untersucht. Im Durchschnitt betrug die Gewichtszunahme im ersten Jahr 0,74kg und im gesamten Beobachtungszeitraum 2,39kg. Frauen mit einem BMI 25,0–29,9 wiesen im Durchschnitt gegenüber der Gruppe mit einem BMI <25,0 eine gesteigerte Gewichtszunahme von 1,93kg/Jahr auf. Der größte Effekt auf das Gewicht war im 1. Jahr nach Diagnosestellung zu beobachten (p<0,001). Jüngere Patientinnen hatten ein höheres Risiko für eine stärkere Gewichtszunahme als ältere.<br /> In der Nurses’ Health Study wurde bei Frauen, die nach mehr als einem Jahr post diagnosem eine Gewichtszunahme zwischen 0,5 und 2,0kg/m<sup>2</sup> aufwiesen, eine signifikante Verkürzung des brustkrebsspezifischen Überlebens beobachtet (relatives Risiko: 1,35). Diese inverse Relation verstärkte sich bei einer Gewichtszunahme von >2kg/m<sup>2</sup>.<br /> Die Aufklärung darüber, dass Patientinnen selbst vom Halten ihres Körpergewichts oder auch von der bewussten Gewichtsabnahme hinsichtlich ihrer Prognose profitieren, ist für die Beratung durch Gynäkologen von Bedeutung.</p> <h2>Übergewicht und Lymphödem</h2> <p>Risikofaktoren für die Entstehung eines Lymphödems 20 Jahre nach Mastektomie und axillärer Dissektion sind eine Infektion/ Verletzung der betroffenen oberen Extremität sowie die Gewichtszunahme seit der Operation. Auch hier können Gynäkologen sinnvoll unterstützen.</p></p>
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