Serie: Gastroenterologische Leitsymptome

Schluckstörungen

Leading Opinions

Autor:

Prof. Dr. med. Mark Fox

Bauchzentrum, Claraspital Basel

Autor:

PD Dr. med. Benjamin Misselwitz

Universitätsspital Zürich, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie und Unversität Zürich

Autor:

Dr. med. Henriette Heinrich

Universitätsspital Zürich, Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie und Unversität Zürich Bauchzentrum, Claraspital Basel E-Mail: henriette.heinrich@usz.ch

21.12.2017

Dysphagie signalisiert ein Problem beim Bolustransport flüssiger oder fester Nahrung im Oropharynx oder Ösophagus. Patienten beschreiben ein Steckenbleiben der Nahrung, ein Blockadegefühl oder einen passiven Speiserückfluss (Regurgitation). <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Anamnese ist der wichtigste Aspekt der Dysphagiediagnostik.</li> <li>Funktionelle und strukturelle Störungen können alle Aspekte des Schluckaktes betreffen.</li> <li>Eine eosinophile Ösopahgitis sollte bei Dysphagiesymptomatik ausgeschlossen werden.</li> <li>Die hochauflösende Ösophagusmanometrie gibt nach Ausschluss struktureller Läsionen wichtige diagnostische Hinweise.</li> <li>Die wichtigste funktionelle Ursache einer ösophagealen Dysphagie ist die Achalasie.</li> </ul> </div> Der Schluckakt umfasst ein komplexes Zusammenspiel aus oropharyngealen und ösophagealen neuromuskulären Steuerungs- und Transportmechanismen, die die Passage von Flüssigkeit und Nahrung verschiedener Konsistenz von der Mundhöhle bis in den Magen regulieren. Schluckstörungen können strukturelle oder funktionelle Ursachen haben und alle Phasen des Schluckaktes betreffen. In dieser Arbeit sollen die häufigsten Differenzialdiagnosen der oropharyngealen und ösophagealen Dysphagie erläutert und neue Methoden der Diagnostik und Klassifikation ösophagealer Motilitätsstörungen (hochauflösende Ösophagusmanometrie) vorgestellt werden. <h2>Oropharyngeale Dysphagie – Klinik und Differenzialdiagnose</h2> In der Diagnostik der Dysphagie unterscheidet man oropharyngeale und ösophageale Schluckstörungen. Hier kommt der genauen Anamnese eine grosse Bedeutung zu. Ein Teil der Patienten kann die Schluckproblematik grob dem oberen oder unteren Teil der Speiseröhre zuordnen. Die Zuordnung der Obstruktionslokalisation durch den Patienten ist dabei bei einer oropharyngeale Dysphagie wesentlich exakter als bei einer ösophagealen Dysphagie.1, 2 Bei einer oropharyngealen Schluckstörung bestehen Probleme unmittelbar beim Schluckakt. Bei ösophagealer Dysphagie treten die Symptome mit wenigen Sekunden Verzögerung auf. Zusätzlich sollte erfragt werden, ob Probleme bei flüssiger und/oder fester Kost bestehen und ob es zu Bolusepisoden mit Blockade oder Regurgitation kommt. Bei orpharyngealen Schluckstörungen fällt es dem Patienten schwer, den Schluckakt zu initiieren. Häufig werden Verschlucken, Husten sowie Bolusobstruktionen beschrieben. Wird über eine Xerostomie oder Xerophthalmie berichtet, kommen medikamentöse Ursachen (Anticholinergika, Antihistaminika) oder Systemerkrankungen wie ein Sjögren-Syndrom oder Kollagenosen infrage. Eine oropharyngeale Dysphagie in Zusammenhang mit Alkohol- und Nikotinabusus lässt an ein malignes Geschehen denken. Neuromuskuläre Störungen sind oft mit rezidivierenden Aspirationspneumonien und nasalen Regurgitationen assoziiert. Halitosis, Regurgitation unverdauter Nahrung und Zunahme von Dysphagie bei der Mahlzeit lassen an ein Zenker-Divertikel denken. Die Dysphagie wird dann von den Patienten meist direkt im Halsbereich lokalisiert. Die vielfältigen Differenzialdiagnosen einer oropharyngealen Dysphagie sind in Tabelle 1 dargestellt.3 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1706_Weblinks_s24_tab1.jpg" alt="" width="1431" height="1231" /> <h2>Abklärung und Therapie der oropharyngealen Dysphagie</h2> In der Abklärung und Therapie ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen ORL-Spezialisten, Neurologen, Gastroenterologen und Logopäden notwendig.4, 5 Die ersten diagnostischen Schritte sind eine sorgfältige Anamnese sowie ein Bariumbreischluck mit Fokus auf den Oropharynx und den Ösophagus. Hierbei kann auch das Risiko einer Aspiration eingeschätzt werden. Idealerweise wird der Breischluck in Anwesenheit eines Schlucktherapeuten und mit Speisen unterschiedlicher Konsistenz durchgeführt.5 Neben der Therapie des Grundleidens fokussiert sich das initiale therapeutisch- symptomatische Management einer oropharyngealen Dysphagie auf die Verbesserung der Schluckmechanik, die Anpassung der Nahrungskonsistenz und -menge sowie die Kräftigung der Schluckmuskulatur. Zusätzlich können Schluckmanöver wie das Wenden des Kopfes bei Hemiparese durch zerebrovaskuläre Insuffizienz CVI sowie das Anziehen des Kinns (Veränderung der Position der Zungenbasis und Epiglottis) angewendet werden.3 <h2>Ösophageale Dysphagie – Klinik und Differenzialdiagnose</h2> In der Abklärung einer ösophagealen Dysphagie ist die Anamnese ebenfalls von grösster Bedeutung. Die betroffenen Patienten geben die Schmerzen meist im Bereich der Fossa supraclavicularis, im Sternum oder Epigastrium an. Oft ist bei einer gestörten Speiseröhrenmotilität das Schlucken von flüssigen und festen Speisen erschwert. Bei mechanisch obstruktiven Ursachen wie z.B. Tumoren ist häufig eine initial nur in Zusammenhang mit Flüssigkeiten bestehende Dysphagie zu erheben, die sich dann auf feste Speisen ausweitet. Bei intermittierenden Symptomen und Bolusobstruktionen muss entweder an eine eosinophile Ösophagitis oder an Ösophagusspasmen gedacht werden. Patienten mit einer fortgeschrittenen Dilatation der Speiseröhre, z.B. bei einer Achalasie, empfinden keine Probleme beim Schlucken mehr, sondern berichten über Erbrechen, Regurgitationen und Schmerzen. Tabelle 2 listet die Differenzialdiagnosen einer ösophagealen Dysphagie auf. Abbildung 1 stellt zusammenfassend dar, wie oropharyngeale und ösophageale Dysphagieformen durch anamnestische Hinweise voneinander abgegrenzt und weiter eingeordnet werden können. In der Diagnostik einer ösophagealen Dysphagie kommt der Endoskopie nach sorgfältiger Anamnese eine zentrale Rolle zu. Eine Dysphagie ist ein Alarmsymptom und die Endoskopie ist obligat. Hier können strukturelle Ursachen wie ein Ösophaguskarzinom, eine peptische Striktur oder eine erosive Ösophagitis auf Grundlage einer gastroösophagealen Refluxerkrankung (GERD) festgestellt werden. Auch ohne morphologisch fassbare Läsionen kann eine GERD eine Dysphagie bedingen. Daher ist besonders bei begleitenden Refluxbeschwerden ein Therapieversuch mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI) sinnvoll. Besonders bei jungen Patienten mit Allergieanamnese, Dysphagie und rezidivierenden Bolusobstruktionen sollten Biopsien aus dem proximalen und distalen Ösophagus entnommen werden, um eine eosinophile Ösophagitis (EoE) auszuschliessen. Eine EoE ist eine durch Gabe von PPI, lokalen Steroiden oder Meiden von Allergenen gut behandelbare Krankheit. Die endoskopischen Befunde bei Vorliegen einer Achalasie variieren je nach Schweregrad der Erkrankung zwischen massiver Ösophagusdilatation mit Retention von Speiseresten und schwer passierbarem unterem Ösophagussphinkter bis zu unauffälligen endoskopischen Befunden. Ein diagnostischer Algorithmus sowohl für die oropharyngeale als auch für die ösophageale Dysphagie ist in Abbildung 2 dargestellt. Bei fehlendem Nachweis makroskopischer Läsionen in der Endoskopie oder bei Verdacht auf das Vorliegen einer Achalasie sollte als nächster diagnostischer Schritt eine Ösophagusmanometrie erfolgen. Auch Patienten mit nachgewiesener Refluxerkrankung und Dysphagie vor Evaluation eines chirurgischen Vorgehens (Fundoplicatio) sollten zur manometrischen Evaluation einer Motilitätsstörung zugewiesen werden. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1706_Weblinks_s24_tab2.jpg" alt="" width="1441" height="1060" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1706_Weblinks_s24_abb1.jpg" alt="" width="2221" height="1666" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1706_Weblinks_s24_abb2.jpg" alt="" width="1418" height="1629" /> <h2>Diagnostik ösophagealer Motilitätsstörungen</h2> Ösophageale Motilitätsstörungen sind eine häufige Ursache für eine Dysphagie. Durch eine hochauflösende Ösophagusmanometrie kann eine genaue Beurteilung der ösophagealen Peristaltik, der Funktion des unteren Ösophagussphinkters und des Bolustransportes erfolgen. Hier wird durch eine kontinuierliche, farbkodierte Darstellung von Drücken in den verschiedenen Ösophagussegmenten (&bdquo;spatio temporal plot“) der Bolustransport vom Pharynx in den Magen dargestellt. Dies ermöglicht die Abklärung von obstruktiven und nicht obstruktiven (funktionellen) Ursachen einer Dysphagie.6 Abbildung 3 zeigt einen normalen Schluckakt in der hochauflösenden Ösophagusmanometrie. Der Katheter misst die Drücke vom Pharynx bis in den Magen. Jedem Druckwert wird ein Farbwert zugeordnet. Hier können die gleichzeitige Relaxation des oberen und unteren Ösophagussphinkters beim Schlucken sowie die peristaltische Welle dargestellt werden. Die hochauflösende Manometrie (36 Druckabnehmer) ist der konventionellen Manometrie (5 Kanäle) überlegen, da sie durch die höhere Dichte an Sensoren eine höhere diagnostische Sicherheit in Bezug auf eine Achalasie oder hypotensive Motilitätsstörungen bietet. Zudem ist die farbkodierte Darstellung ösophagealer Druckphänomene verständlicher und einfacher in der Interpretation.7–9 Die Chicago-Klassifikation ösophagealer Motilitätsstörungen ermöglicht die diagnostische Einteilung ösophagealer Motilitätsstörungen und leitet Therapie und weitere Abklärungen an.10 Die Klassifikation unterscheidet zwischen einer Obstruktion im Bereich des gastroösophagealen Überganges (Achalasie, Pseudoachalasie, mechanisch), einer überschiessenden Peristaltik (hyperkontraktile Motilitätsstörungen wie distaler Ösophagusspasmus, Jackhammer-Ösophagus) sowie schwacher oder fehlender Peristaltik (Aperistaltik). Die Chicago-Klassifikation ist hierarchisch, das bedeutet, dass eine oben in der Hierarchie stehende Erkrankung (z.B. Achalasie) eine andere Motilitätsstörung (z.B. fehlende Peristaltik, Aperistaltik) ausschliesst. Motilitätsstörungen, die auch bei Gesunden beobachtet werden, sind z.B. eine fragmentierte peristaltische Welle oder eine verminderte Peristaltik. Die diagnostische Treffsicherheit der Ösophagusmanometrie kann gesteigert werden, wenn normales Essverhalten während der Untersuchung z.B. durch freies Trinken oder den Einsatz von Testmahlzeiten nachgeahmt und die Speiseröhre einem &bdquo;Stresstest“ unterzogen wird.11, 12 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Innere_1706_Weblinks_s24_abb3.jpg" alt="" width="1418" height="770" /> Achalasie Die Achalasie steht hierarchisch an oberster Stelle der Chicago-Klassifikation. Hier ist die diagnostische und prognostische Aussagekraft der hochauflösenden Manometrie besonders hoch. Die Inzidenz dieser Erkrankung beträgt 1:100'000, die Achalasie tritt gehäuft im dritten bis sechsten Lebensjahrzehnt auf und ist bei Männern und Frauen gleich häufig. Genetische, inflammatorische und immunologische Trigger werden als Hauptfaktoren für die Degeneration inhibitorischer ösophagealer Neurone gesehen, die zu einer manometrisch nachweisbar gestörten oder fehlenden ösophagealen Motilität und einer fehlenden Relaxation des unteren Ösophagussphinkters führen.13 Manometrisch kann die Achalasie in drei Formen eingeteilt werden, allen Formen ist die fehlende Relaxation des unteren Ösophagussphinkters gemeinsam: Typ I mit fehlender Peristaltik, Typ II mit erhaltener Peristaltik und Typ III mit spastischer Aktivität der Speiseröhre. Die derzeitig verfügbaren Therapien umfassen die pneumatische Dilatation des unteren Ösophagussphinkters, Botoxinjektionen, die chirurgische Myotomie nach Heller oder die neue Methode der endoskopischen peroralen Myotomie (POEMS). Hierbei zeigen die chirurgische Myotomie sowie die pneumatische Ballondilatation die besten Langzeitergebnisse mit einer Erfolgsrate zwischen 70 und 90 % . Die POEMS weist ähnliche Erfolgsraten auf, allerdings liegen hierzu noch keine ausreichenden Langzeitstudien vor.13 Bei Vorliegen einer Achalasie bzw. dem manometrischen Bild einer Abflussstörung im Bereich des gastroösophagealen Überganges sollte bei älteren Patienten stets auch an das Vorliegen einer Pseudoachalasie, also einer strukturellen Ursache, gedacht werden und ggf. eine CT-Bildgebung bzw. eine ösophageale Endosonografie zum Ausschluss eines malignen intramuralen oder mediastinalen Prozesses erfolgen. Distale Ösophagusspasmen In bis zu 5 % aller Fälle können Ösophagusspasmen als Ursache einer Dysphagie ausgemacht werden. Hierbei kommt es zu einem simultanen Druckanstieg und zu einer hohen Druckamplitude in der Manometrie, also einem krampfhaften Zusammenziehen der Speiseröhre ohne effektive Peristaltik, jedoch bei normaler Relaxation des unteren Ösophagussphinkters. Patienten berichten in bis zu 60 % der Fälle über eine Dysphagie in Zusammenhang mit flüssiger und fester Kost. Zudem ist die Dysphagie oft intermittierend und es kommt nicht zu einem Gewichtsverlust. Die Therapie ist hauptsächlich pharmakologisch und stützt sich auf die Gabe von PPI bei oft assoziierter Refluxerkrankung und Medikamenten, die die glatte Muskulatur relaxieren (Kalziumkanalblocker bzw. Phosphodiesterasehemmer). Des Weiteren kommen auch Antidepressiva zur Modulation der viszeralen Perzeption infrage. Selten sind bei schweren, therapierefraktären Fällen Botoxinjektionen sowie eine pneumatische Dilatation des Ösophagus notwendig.14 Jackhammer-Ösophagus Diese hypermotile Kontraktionsstörung zeichnet sich durch erhaltenen Bolustransport bei stark erhöhter peristaltischer Druckamplitude und zum Teil fehlender Relaxation des unteren Ösophagussphinkters aus. Hier wird nicht nur über eine Dysphagie, sondern auch über Thoraxschmerzen berichtet. Antidepressiva mit Wirkung auf die viszerale Schmerzwahrnehmung (z.B. Amitriptylin) kommen in der pharmakologischen Therapie zum Einsatz. Auch hier kommt in therapierefraktären Fällen eine Botoxinjektion oder Dilatation infrage.14 Aperistaltik Patienten mit Aperistaltik können beschwerdefrei sein. Daher ist bei fehlender Speiseröhrenperistaltik die Korrelation mit Dysphagiebeschwerden massgeblich. Abgeschwächte oder fehlende Peristaltik ist häufig bei Patienten mit Reflux oder Kollagenosen wie z.B. Sklerodermie. Fehlende Peristaltik ist oft mit einer mangelhaften Clearance-Funktion der Speiseröhre für Refluxereignisse vergesellschaftet. Therapeutisch bestehen bis auf konservative Massnahmen wie die Verbesserung der Kaumechanik, Änderung der Nahrungskonsistenz und Geschwindigkeit aktuell keine wirksamen pharmakologischen oder interventionell-endoskopischen Therapieansätze. Die Wirksamkeit von Prokinetika wie Motilium und Paspertin ist auf den Magen beschränkt und hat keinen Effekt auf die ösophageale Motilität. Bei bis zu etwa 10 % aller Patienten kann jedoch trotz Einsatz von Endoskopie, Radiologie (Ösophagusbreischluck) und Manometrie mit der aktuellen Diagnostik keine Ursache der Dysphagie gefunden werden.3 Bei milden Beschwerden kann eine Hypersensitivität des Ösophagus vorliegen. Auch in solchen Fällen können Medikamente mit Wirkung auf die viszerale Sensitivität versucht werden. <h2>Zusammenfassung</h2> Für Patienten mit einer Dysphagie bestehen vielfältige Differenzialdiagnosen. Der Schluckanamnese zur genauen Zuordnung der Dysphagie in eine oropharyngeale oder ösophageale Erkrankungsform sowie assoziierte Erkrankungen kommt eine zentrale Bedeutung zu. Die Diagnostik und Therapie sind komplex und umfassen die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neurologen, Gastroenterologen, der ORL, Logopäden und Schlucktherapeuten sowie oftmals Onkologen und Gastroenterologen. Die hochauflösende Manometrie ist vor allem für die funktionellen ösophagealen Schluckstörungen eine sinnvolle Ergänzung der Diagnostik. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Wilcox CM et al.: Localization of an obstructing esophageal lesion. Is the patient accurate? Dig Dis Sci 1995; 40(10): 2192-6 2 Ashraf HH et al.: Can patients determine the level of their dysphagia? World J Gastroenterol 2017; 23(6): 1038-43 3 Jansson-Knodell CL et al.: Making dysphagia easier to swallow: a review for the practicing clinician. Mayo Clin Proc 2017; 92(6): 965-72 4 Cook IJ, Kahrilas PJ: AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999; 116(2): 455-78 5 Rommel N, Hamdy S: Oropharyngeal dysphagia: manifestations and diagnosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2016; 13(1): 49-59 6 Fox MR Bredenoord AJ: Oesophageal high-resolution manometry: moving from research into clinical practice. Gut 2008; 57(3): 405-23 7 Fox M et al.: High-resolution manometry predicts the success of oesophageal bolus transport and identifies clinically important abnormalities not detected by conventional manometry. Neurogastroenterol Motil 2004; 16(5): 533- 42 8 Pandolfino JE et al.: High-resolution manometry in clinical practice: utilizing pressure topography to classify oesophageal motility abnormalities. Neurogastroenterol Motil 2009; 21(8): 796-806 9 Soudagar AS et al.: Learners favour high resolution oesophageal manometry with better diagnostic accuracy over conventional line tracings. Gut 2012; 61(6): 798-803 10 Carlson DA et al.: Diagnosis of esophageal motility disorders: esophageal pressure topography vs. conventional line tracing. Am J Gastroenterol 2015; 110(7): 967-77; quiz 978 11 Sweis R et al: Assessment of esophageal dysfunction and symptoms during and after a standardized test meal: development and clinical validation of a new methodology utilizing high-resolution manometry. Neurogastroenterol Motil 2014; 26(2): 215-28 12 Ang D et al.: Diagnostic yield of high-resolution manometry with a solid test meal for clinically relevant, symptomatic oesophageal motility disorders: serial diagnostic study. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2(9): 654-61 13 B oeckxstaens G E: A chalasia: f rom b ench t o peroral endoscopic myotomy. Dig Dis 2016; 34(5): 476-82 14 Roman S, Kahrilas PJ: Management of spastic disorders of the esophagus. Gastroenterol Clin North Am 2013; 42(1): 27-43 </div>

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