Gesundheitliche Risiken des Rauchens – Raucherentwöhnung

«Ein leidenschaftlicher Raucher, der immer wieder von der Bedeutung der Gefahr des Rauchens für seine Gesundheit liest, hört in den meisten Fällen auf – zu lesen», Winston Churchill. «Die Zigarette ist das einzige Konsumgut, das bei der dafür vorgesehenen Verwendung seinen Konsumenten tötet», WHO. Diese zwei Zitate zeugen von der Problematik des Rauchens, seinen gesundheitlichen Folgen und der Schwierigkeit, erfolgreich rauchfrei zu werden. Diese Aspekte sollen hier beleuchtet werden.

Epidemiologie in der Schweiz

In der Schweiz rauchen 29,3% der Männer und 23,4% der Frauen, dies ist im internationalen Vergleich überdurchschnittlich.^1,2 Die Raucherprävalenz ist bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen am höchsten. Bis dato werden vor allem Tabakzigaretten geraucht, elektronische Geräte («E-Zigaretten», erhitzbare Tabakprodukte) werden stark beworben und sind vor allem bei Jugendlichen sehr beliebt. Es ist zu erwarten, dass der Konsumanteil dieser Produkte in den nächsten Jahren stark steigen wird.^1,3

Jährlich sterben in der Schweiz circa 9500 Menschen an den Folgen des Rauchens:^1,4 zu 45% an Krebs (Lungenkrebs, andere Krebserkrankungen), 17% an COPD, 35% an kardiovaskulären Erkrankungen.⁴ Die Lebenserwartung von Rauchern ist rund 10 Jahre geringer.⁵

Bestandteile des Zigarettenrauchs und Wirkung des Nikotins

Bisher konnten mindestens 4000 Substanzen (feste Partikel, Gase) im Zigarettenrauch isoliert werden. Beim Verbrennen von Tabak entsteht Teer, welcher sich in den Atemwegen ablagert, die Bronchialschleimhaut schädigt und in welchem bis zu 70 kanzerogene Stoffe gebunden sind. Diese wirken lokal (Mundhöhlen-, Larynx-, Bronchuskarzinome), aber auch durch Aufnahme in die Zirkulation (Urothel-, Mamma-, Zervix-, Kolonkarzinome, Leukämie und weitere). Der beim Verbrennen entstehende Feinstaub begünstigt die chronische Bronchitis. Das bei der (unvollständigen) Verbrennung entstehende Kohlenmonoxid (CO) verdrängt Sauerstoff vom Hämoglobin und erniedrigt so die Sauerstoffsättigung im Blut. Des Weiteren können im Zigarettenrauch Quecksilber, Arsen, Radon, Formaldehyd, Blei, Nickel, Blausäure (um nur einige Giftstoffe zu nennen) isoliert werden.⁶

Das im Tabak enthaltene Alkaloid Nikotin ist ein sehr starker Suchtstoff, vergleichbar mit Heroin und Kokain. Durch seine Ähnlichkeit zu Acetylcholin bindet es an den α4β2-Acetylcholinrezeptor im Tegmentum und führt zu einer Dopaminfreisetzung im Nucleus acumbens (Belohnungssystem) (Abb. 1).⁷ Ein Absinken des Nikotinspiegels führt zu Rauchverlangen («Craving») und Entzugssymptomen. Durch Beifügen von Zusatzstoffen wird die Nikotinaufnahme in den Alveolen beschleunigt, sodass dieses innert Sekunden im zentralen Nervensystem anflutet.⁸

© UNIVERSIMED

Abb. 1: Die Rolle des mesolimbischen Dopaminsystems bei den Auswirkungen von Nikotin (adaptiert nach Benowitz, 2010)⁷

Gesundheitliche Folgen des Zigarettenrauchens

Der inhalierte Zigarettenrauch beschleunigt den Verlust der Lungenfunktion und führt somit zur COPD. Fletcher und Peto konnten bereits 1977 zeigen, dass ein Rauchstopp diesen beschleunigten Abfall aufhalten kann⁹ (Abb. 2). Dieser Zusammenhang kann in der Rauchstopp-Beratung als Motivation zum Rauchstopp verwendet werden: «Je früher, desto besser – lieber spät als nie!» Nikotin und weitere Bestandteile des Zigarettenrauchs führen zu einer Endotheldysfunktion, Vasokonstriktion, Gerinnungsaktivierung und begünstigen somit eine arterielle Hypertonie, Vaso-/Koronarsklerose und Ischämien. Rauchende (ab 20 Zigaretten/Tag) haben ein 4-fach erhöhtes Herzinfarktrisiko im Vergleich zu Nichtrauchenden.⁶ Das perioperative Risiko ist erhöht: Nikotin steigert die Stressantwort (Tachykardie, Hypertonie, Vasokonstriktion), CO ist proarrhythmogen und verringert das O₂-Angebot im Gewebe. Die Wundheilung ist verzögert und die Infektanfälligkeit erhöht. Zudem haben Rauchende oft Vorerkrankungen (COPD, Hypertonie, koronare Herzkrankheit), welche das Operationsrisiko weiter erhöhen.¹¹

Abb. 2: Die «Fletcher-Kurve» zeigt den natürlichen Verlauf der chronischen Atemwegsobstruktion in Abhängigkeit vom Rauchstatus (adaptiert nach Kotz et al., 2007)¹⁰

Rauchen begünstigt Impotenz bei Männern und anovulatorische Menstruationszyklen bei Frauen. Schwangerschaftkomplikationen (Spontanaborte, vorzeitige Plazentalösung, vorzeitiger Blasensprung, Totgeburten) sind gehäuft. Neugeborene von Raucherinnen sind kleiner und leichter als Kinder von Nichtraucherinnen, sie haben ein erhöhtes Risiko für Geburtsdefekte und plötzlichen Kindstod. Kinder, welche Passivrauch ausgesetzt sind, haben öfter respiratorische Infekte und entwickeln häufiger ein Asthma bronchiale. Die neuropsychologische Entwicklung kann beeinträchtigt sein und das Lymphomrisiko ist erhöht.⁶

Unterstützung beim Rauchstopp – Rauchstopp-Beratung

Gemäss der Schweizer Gesundheitsbefragung von 2017 wollen 62% der Raucher aufhören.¹ Eine akute Erkrankung oder ein bevorstehender medizinischer Eingriff sind günstige Momente für einen vorübergehenden oder definitiven Rauchstopp («teachable moment»).

In der Rauchstopp-Beratung haben sich die «5 A» bewährt:¹²

• «Ask»: Raucherstatus bei jeder Konsultation erfragen

• «Advise»: klare, dezidierte Empfehlung zum Rauchstopp

• «Assess»: Motivation evaluieren

• «Assist»: Hilfe zum Rauchstopp anbieten/Überweisung an Rauchstopp-Beratung

• «Arrange»: regelmässige Kontrollen/Rückfallprophylaxe

Der Schweregrad der Nikotinabhängigkeit kann mit dem Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit erhoben werden (Tab. 1).^13,14 Wichtigste Faktoren für eine schwere Abhängigkeit sind die Anzahl gerauchter Zigaretten (>15/Tag) und das Zeitintervall zwischen dem Aufstehen am Morgen bis zum Rauchen der ersten Zigarette (innerhalb von 30 Minuten). Bei schwerer Nikotinabhängigkeit macht eine medikamentöse Unterstützung Sinn. Hierfür eignen sich Nikotinersatzpräparate sehr gut. Empfohlen wird eine Anwendung in Anlehnung an das «Basis-Bolus-Prinzip». Ein transdermales Pflaster (in drei Konzentrationen erhältlich) gibt Nikotin über 16 bzw. 24 Stunden ab. Es gibt verschiedene kurz wirksame Präparate, welche helfen, das «Craving» zu überbrücken: Lutschtabletten, Sublingualtabletten, Mundspray. Die Anwendung eines Nikotinkaudepots erfordert die Instruktion der korrekten Technik («chew and park»). Ein Nikotininhalator (nikotingetränkte Patrone) kann die Gestik unterstützen, er soll «gepafft» werden. Das Nikotin in diesen Ersatzpräparaten, welche alle frei verkäuflich sind, wird über die Haut bzw. Schleimhaut aufgenommen, es wirkt deshalb weniger schnell als inhaliertes Nikotin und bewirkt somit keinen «Sucht-Kick». Wichtig sind eine genügend hohe Dosierung und eine genügend lange Einnahme und ein Ausschleichen über mehrere Wochen. Massgebend für die Dosierung und Einnahmedauer ist das Verlangen nach Zigaretten.³

Tab. 1: Fagerström-Test (adaptiert nach Fagerström et al., 1989)¹⁴

Vareniclin (Champix®), ein dualer Nikotinagonist/-antagonist, ist seit 2021 nicht mehr verfügbar. Ein weiteres nichtnikotinhaltiges Medikament, welches den Rauchstopp unterstützen kann, ist Bupropion (Zyban®, Wellbutrin®). Zyban®, welches für den Rauchstopp zugelassen ist, ist aktuell ebenfalls ausser Handel. Als Ersatz kann das rezeptpflichtige Antidepressivum Wellbutrin® verschrieben werden. Es wirkt an den Acetylcholinrezeptoren und hemmt selektiv die Wiederaufnahme von Dopamin und Noradrenalin. Somit ist es ein nichtkompetitiver Nikotinantagonist. Für eine Rauchstopp-Unterstützung empfiehlt sich eine Verschreibedauer von 7 bis 12 Wochen (150mg 1. Woche 1–0–0, ab 2. Woche 1–0–1 im Abstand von 8 Stunden).¹⁵

Nikotinersatzpräparate und Medikamente (Bupropion) sind keine Wundermittel. Das alleinige Verschreiben dieser Produkte ist nicht zielführend. Um einen Rauchstopp zu erreichen, muss eine Verhaltensänderung stattfinden (transtheoretisches Modell nach Prochaska und Di Climente¹⁶). In einer professionellen Beratung wird mit «motivational interviewing» nach Miller und Rollnick¹⁷ und der lösungsorientierten Kommunikation gearbeitet: Rauchende sollen gedanklich da abgeholt werden, wo sie sich befinden. Sie sollen Vorteile für einen Rauchstopp selbst formulieren und Alternativen für das Rauchen finden. Das «Craving» dauert 3 bis 5 Minuten, diese Zeit gilt es zu überbrücken, zum Beispiel mit Wasser trinken, Frucht essen, Fingerübungen, Treppe hochsteigen etc. Durch Zielvereinbarungen und eine Planerstellung kann Unterstützung geboten werden.

Es gibt verschiedene Rauchstopp-Angebote. Spitäler und andere Institutionen bieten Einzel-Rauchstopp-Beratungen an. Krebs- und Lungenligen organisieren Rauchstopp-Kurse (auch online). Unter dem Patronat des Tabakpräventionsfonds und der operativen Leitung der Krebsliga wird eine telefonische Gratis-Beratung angeboten (Rauchstopplinie: 0848000181). Nebst den vier Landessprachen wird die Beratung in fünf weiteren Sprachen angeboten.¹⁸ Das Angebot wird derzeit (Stand Juni 2023) überarbeitet und soll ausgebaut werden.¹⁹ Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit der AT Arbeitsgemeinschaft Tabakprävention Schweiz³ und mit Infodrog²⁰. Alle Informationen und Angebote sind auf der Internetseite www.stopsmoking.ch ²¹ gebündelt zu finden. Die Seite bietet viel Wissenswertes für Rauchende sowie Hintergrundinformationen, welche auch für Fachpersonen von Interesse sind. Via App können sich Rauchstoppwillige von einem virtuellen Coach begleiten lassen.

Es ist zu berücksichtigen, dass in der Regel drei bis sieben Rauchstoppversuche notwendig sind, um eine anhaltende Rauchfreiheit zu erlangen.²¹ Um Rückfälle zu erfassen und weitere Hilfeleistung anzubieten, lohnt sich ein Nachfragen nach zum Beispiel 3, 6 und 12 Monaten.

Elektronische Nikotin- und Tabakprodukte

Hier gilt es zu unterscheiden zwischen den sogenannten «electronic nicotin delivery systems» (ENDS, E-Zigaretten) und den erhitzbaren Tabakprodukten. Bei beiden wird ein Aerosol produziert, welches inhaliert wird. Tabelle 2²² gibt eine Übersicht über Inhaltsstoffe, Wirkmechanismus, Nikotingehalt, nachgewiesene Substanzen und gesundheitliche Folgen.

Tab. 2: Schematische Übersicht: E-Zigaretten und erhitzte Tabakprodukte (aus: Barben J, Künzli N: Swiss Med Forum 2019; 19: 531-6, published under the copyright license CC BY-NC-ND 4.0)

E-Zigaretten bestehen aus einer Batterie, einem Heizkörper und einem Behälter in den ein «Liquid» eingefüllt wird. Trägersubstanzen der Liquids sind Propylenglykol und Glycerin. Hinzu kommen verschiedene Aromastoffe und in den meisten Fällen Nikotin. Letzteres wird teils sehr hoch dosiert und als Salz beigefügt, sodass es besonders schnell im zentralen Nervensystem anflutet und somit die Suchtentwicklung begünstigt. Durch Erhitzen der Träger- und Zusatzstoffe entstehen neue chemische Verbindungen. Unter anderem können im Aerosol (Dampf) von E-Zigaretten Nitrosamine, Aldehyde, Toluene und Schwermetalle nachgewiesen werden. Diese Stoffe reizen das respiratorische Epithel, verändern die Lungenfunktion, sind zytotoxisch, aktivieren die Gerinnung und sind kanzerogen.^3,21

Seit der Markteinführung vor gut 10 Jahren wurden mehrere Generationen von E-Zigaretten entwickelt. Aktuell erfreuen sich die Einwegprodukte «puff bars» sehr grosser Beliebtheit. Obwohl von den Herstellern als «weniger gefährliche Alternative für Raucher» deklariert, sprechen diese Produkte sehr viele Jugendliche an und verleiten so zum Konsum von Nikotin. Das sich noch in Entwicklung befindende zentrale Nervensystem ist hierfür sehr empfänglich – so entwickelt sich schnell eine starke Sucht. Tabakpräventionsorganisationen sind sehr besorgt über diesen Trend.^3,21

In den erhitzbaren Tabakprodukten wird Tabak (oft mit Aromastoffen) durch ein elektronisches Heizelement auf circa 300°C erhitzt. Bei diesen Temperaturen kommt es zur unvollständigen Verbrennung und Bildung eines Aerosols, welches inhaliert wird. Die Bestandteile des Aerosols sind vergleichbar mit den Inhaltsstoffen des inhalierten Zigarettenrauchs, sind aber unterschiedlich, oft geringer konzentriert und dadurch wahrscheinlich weniger schädlich. Unabhängige Studien, welche das toxische Potenzial untersucht hätten, gibt es praktisch nicht.^3,21

Sowohl für E-Zigaretten als auch erhitzbare Tabakprodukte gilt, dass es noch keine Langzeitstudien gibt und auch länger noch nicht geben wird bei einer Markteinführung vor gut 10 Jahren. Aufgrund der Knappheit von unabhängigen wissenschaftlichen Studien kann laut WHO bislang keine klare Empfehlung gegeben werden, diese Produkte für die Rauchstopp-Unterstützung einzusetzen.²³