Excimer-Laser und Lichtbehandlung von Vitiligo und Hypopigmentierungen

Die UV-Phototherapie mit 308nm Excimer-Laser und -Lampen sind in der Behandlung der Psoriasis, aber auch bei Vitiligo und Hypopigmentierungen ein etabliertes Therapieverfahren. Sie ermöglichen eine effektive, rasche und sichere Verbesserung der Hautveränderungen und des oft damit einhergehenden Juckreizes.

Als erste und bestuntersuchte Lichttherapie galt zunächst die Photochemotherapie (PUVA). Die UVB-Wellenlänge von 290–320nm wurde in weiterer Folge von dem Schmalband-UVB von 311nm abgelöst, mit höherer Effizienz und geringerer Nebenwirkungsrate. Als es gelang, diese Wellenlänge, in der Regel 308nm, auch mit Lasern und gezielten Lampen herzustellen, war zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ausschließlich die befallenen Herde und diese in einer höheren Dosis zu bestrahlen.

Im Vergleich zu Breitbandlichtquellen führen fokale Bestrahlungen ausschließlich betroffener Hautveränderungen sogar bei höheren Dosierungen mit Wellenlängen von 308–311nm zu geringerem Erythem, weniger Hyperpigmentierung nach der Bestrahlung und rascher Verbesserung der erkrankten Haut bei insgesamt geringerer kumulativer Strahlendosis.

Von Studien bei Psoriasis wissen wir, dass diese Wellenlängen in Form von Hochdosis-Lichtquellen und Lasern fast so tief penetrieren wie die PUVA-Therapie und dort eine entzündungshemmende Wirkung entwickeln, indem sie T-Zellen-Infiltrate in Epidermis und Dermis behandeln^1,2 und die Expression von Ki-67 vermindern.³

Die UV-Behandlung der Vitiligo führt in vielen Fällen zu einer Repigmentierung. Diese basiert auf einer Aktivierung, Proliferation und Migration von Melanozyten, einer Steigerung des Fibroblasten-Wachstumsfaktors und von Endothelin-1 der Keratinozyten. Die Migration wiederum wird durch gesteigerte Expression von Matrix mit Metalloproteinasenaktivität der Melanozyten stimuliert. Zusätzlich entsteht eine immunsuppressive Wirkung durch UV-Bestrahlung.

Praktisches Vorgehen

Die betroffenen Herde werden mit dem Licht von hochenergetischen Lampen oder Lasern unter Schutz der umliegenden Haut durch Filter oder Abdeckungen direkt bestrahlt. Man beginnt mit einer gegebenenfalls vorher ermittelten oder sonst geschätzten minimalen Erythemdosis, die im Verlauf der Behandlung gesteigert wird. Besteht das Erythem nach der Behandlung weniger als 24 Stunden, so kann die Dosierung in der Folge um eine Stufe, in der Regel 50mJ, gesteigert werden. Hält das Erythem 48 Stunden an, sollte beim nächsten Mal die gleiche Dosis ohne Steigerung verwendet werden. Dauert es sogar 3–4 Tage an, muss bei der darauffolgenden Bestrahlung um eine Stufe reduziert werden (50mJ). Noch länger anhaltende Erytheme erfordern, dass die Behandlung für ein bis zwei Sitzungen ausgesetzt wird.

In der Regel werden 2–3 Sitzungen pro Woche geplant, wobei eine dreimalige Bestrahlung pro Woche erfolgreicher ist. Je nach Hauttyp, Dauer der Erkrankung und Alter des Patienten sollte die Bestrahlung nicht abgebrochen werden, bevor ca. 20 Sitzungen appliziert wurden, in hartnäckigen Fällen und bei sehr heller Haut auch deutlich mehr (Abb. 1a+b).

Zahlreiche Studien belegen, dass eine erhebliche Repigmentierung erreicht werden kann. Eine asiatische Studie zeigte bei 61,4% der Patienten eine Repigmentierung über 75%. Von zentraler Bedeutung war, wie lange die Vitiligoherde bereits bestanden. Lag diese Zeitspanne unter zwei Jahren, so konnte in den meisten Fällen eine 100-%-Repigmentierung erreicht werden, bei einem Verlauf über zwei Jahre reduzierte sich dies auf 46,2%.⁴

Auch die Lokalisation der Vitiligo hat einen maßgeblichen Einfluss: 80% Verbesserung lassen sich im Bereich des Gesichtes oft schon nach drei Monaten erreichen, an Kopf und Nacken in sechs Monaten und an den Extremitäten nach acht Monaten.⁵ Darüber hinaus gilt die Grundregel für die UV-Ganzkörperbestrahlung auch bei der fokalen Behandlung: Dunkle Haut reagiert besser als helle, das Gesicht besser als Hände und Füße, kleine Stellen reagieren besser als große, neue Herde besser als alte und Kinder besser als Erwachsene.

Von praktischer Bedeutung ist darüber hinaus die Unterscheidung zwischen UV-sensitiven und UV-resistenten Regionen.

Als UV-sensitiv gelten Gesicht, Hals, Rücken, Brust und Arm, als UV-resistent die Knie, Ellbogen Handgelenke, Handrücken, Knöchel und Füße. Von diesen resistenten Regionen reagieren Knie, Ellbogen und Handgelenke besser als Handrücken, Knöchel und Füße.^6,7

Wird die Bestrahlung nur alle 14 Tage einmalig durchgeführt, so ist kaum eine Repigmentierung mittelfristig zu erreichen. Bei einer Therapie zweimal pro Woche konnte eine Repigmentierung von 75% bei 26% der Patienten, bei einer Therapie dreimal pro Woche bei 32% der Patienten erreicht werden.⁸

Wie bei der allgemeinen UV-Therapie erfolgt die Repigmentierung in folgender Struktur: am häufigsten perifollikulär, gefolgt von randständig, diffus und kombiniert in dieser Reihenfolge.⁹

Auch bei Kindern kann eine deutliche Besserung erreicht werden, in der Regel sogar schneller als bei Erwachsenen. Studien haben außerdem belegt, dass die fokale Lichttherapie eine geringere Nebenwirkungsrate hat als die Gesamtkörperbestrahlung und diese bei Vitiligo sogar zu deutlich weniger Nebenwirkungen insbesondere in Form von malignen Entwicklungen der Haut führt.¹⁰

Die Lasertherapie ist dabei der reinen UVB-Phototherapie überlegen. Die 308nm Excimer-Lampe induziert dabei etwas mehr Erythem als der Laser, zeigt aber ansonsten gleichwertige Resultate.¹¹

Beliebt und praxisrelevant sind auch die Kombinationsbehandlungen

Pimecrolimus 1% und Tacrolimus 0,1% steigern die Ansprechrate, in UV-resistenten Arealen ermöglicht teilweise sogar erst diese Kombination ein Ansprechen.

Hydrocortison-17-butyrat-Creme wirkt vor allem in höheren Konzentrationen unterstützend, ein wenig auch Khellin. Weniger erfolgverbessernd sind Tacalcitol, Calcipotriol, Calcipotriene 0,005%.

Zu den neuesten Therapieansätzen gehört die Kombination von Ruxolitinib mit fokaler UV-Bestrahlung. Eine Reihe von Falldarstellungen oder Studien mit kleinen Fallzahlen legen nahe, dass durch die Kombination eine raschere und umfangreichere Besserung erzielt werden kann. Die JAK-Inhibition reduziert die Entzündung zusätzlich zur Wirkung durch UV-Licht. Klinisch ist also eine intensivere Wirkung durch die Kombination anzunehmen.

308nm Excimer-Laser und -Lampen kommen neben der Vitiligo auch in der Behandlung von Hypopigmentierungen zum Einsatz. Berichtet wurde über Einzelfälle mit folgenden Diagnosen:

• Striae distensae

• Hypopigmentierte Narben

• Naevus depigmentosus

• Naevus anaemicus

• Hypomelanosis Ito

• Piebaldismus

• Klein-Waardenburg-Syndrom

• Symptome bei Albinismus

• Griscelli-Syndrom

• Tietz-Syndrom

Fazit

Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die 308nm Excimer-Laser und Lampen eine feste Indikation bei Psoriasis, Vitiligo und auch bei Hypopigmentierungen haben und neue Indikationen ebenfalls einen Versuch wert sind. In klassischen Indikationen ermöglichen sie eine effektive, rasche und sichere Verbesserung der Hautveränderungen und des oft damit einhergehenden Juckreizes. Die Wirkung lässt sich in den meisten Fällen durch eine Kombinationsbehandlung mit systemischer Medikation und/oder Lokaltherapien verbessern. Bei hartnäckigen Herden, wie Vitiligo an den Handrücken, ist sogar ausschließlich eine Kombinationsbehandlung erfolgreich.

Gerade bei Hypopigmentierungen sind die Nebenwirkungen dieser Lichttherapie deutlich geringer als bei anderen Hauterkrankungen – und sie werden nochmals dadurch reduziert, dass sie nur gezielt unter Schutz der übrigen Haut direkt auf die Herde appliziert werden. Vor diesem Hintergrund ist diese Behandlung auch für Kinder geeignet.

Literatur: