Quelle est la pertinence de la vaccination annuelle contre la grippe?

Le Congrès suisse de vaccination se tient à Bâle tous les deux ans. Outre la question posée en introduction sur le bien-fondé de la vaccination répétée contre la grippe, l’évolution des sérotypes de pneumocoques suscite l’inquiétude. De bonnes nouvelles ont été annoncées en matière de prévention du zona avec l’autorisation d’un vaccin recombinant.

La vaccination annuelle contre la grippe est-elle judicieuse? Voilà une question qui remonte à l’époque de la grippe de Hong Kong (virus grippal H3N2). Au début des années 1970, une étude contrôlée menée chez des écoliers durant trois saisons grippales avait montré que le groupe de participants à l’étude qui avaient été vaccinés pour la première fois et avaient reçu la souche grippale la plus récente présentait la protection maximale. En revanche, les vaccinations répétées avec la même souche virale ou une souche plus ancienne n’avaient présenté aucun avantage.¹ Les résultats d’une étude publiée en 2014, réalisée aux États-Unis, aboutissent à des conclusions similaires. Dans le cadre de cette analyse, la protection vaccinale était de 56% chez les personnes incluses qui avaient été vaccinées contre la grippe uniquement pendant la saison actuelle (2011–2012). Chez les personnes qui avaient été vaccinées uniquement pendant la saison précédente (2010–2011), la protection vaccinale était de 18%. Chez les personnes qui avaient été vaccinées lors des deux saisons, la protection vaccinale était de 45%, les intervalles de confiance se chevauchant pour les trois groupes.² Les résultats ont pu être reproduits dans d’autres études, notamment dans des modèles animaux.

Une revue systématique incluant une méta-analyse a été réalisée, il y a environ trois ans, sur la base d’études observationnelles, mais sans inclure d’études contrôlées randomisées. Elle a montré que les personnes vaccinées lors des deux dernières saisons étaient mieux protégées contre les virus grippaux H1N1 et B, mais pas contre le virus grippal H3N2, par rapport aux personnes vaccinées uniquement au cours de la saison écoulée la plus longue, mais pas lors de la saison la plus courte. La vaccination lors des deux saisons induit une protection comparable contre les infections au virus grippal H1N1, mais une protection plus faible contre les virus grippaux H3N2 et B, par rapport à la vaccination contre la grippe seulement pour la saison en cours.³ Une étude récente portant sur l’effet protecteur de la vaccination répétée contre la grippe sur 10 ans au cours de la saison grippale en cours montre que la réponse vaccinale s’affaiblit légèrement année après année.⁴

L’une des explications possibles de la diminution de la réponse vaccinale des vaccinations antigrippales répétées est l’«hypothèse de la distance antigénique». La recommandation concernant la composition annuelle du vaccin est actualisée chaque année sur la base des derniers virus grippaux en circulation. Le vaccin est donc régulièrement adapté. Si ce n’est pas le cas et qu’il se produit, dans l’intervalle, une dérive antigénique, la réaction immunitaire contre le virus en circulation est plus faible, parce que la réponse vaccinale était axée sur un autre antigène. Mais un phénomène immunologique appelé «péché originel antigénique» pourrait également en être responsable. Dans le cas de différentes souches vaccinales, c’est avant tout la réponse immunitaire dirigée contre des antigènes conservés, présents en commun dans les souches vaccinales, qui est déclenchée. On dispose ainsi d’anticorps moins efficaces contre les virus actuellement en circulation. Enfin, l’hypothèse d’un «blocage de l’infection» fait également l’objet de discussions. Selon cette hypothèse, l’opportunité d’entraîner le système immunitaire de l’enfant par le contact avec le virus de la grippe circulant naturellement pourrait avoir été entravée par une vaccination grippale trop précoce.

Les études disponibles suggèrent que les vaccinations répétées contre la grippe ne sont pas associées à un avantage dans certaines configurations de succession des saisons grippales. «Malgré tout, la vaccination est la meilleure option pour le moment, étant donné qu’on ne peut jamais prédire quelle souche grippale circulera au cours de la saison à venir», a déclaré le Prof. Dr méd. Stefan Kuster, médecin-chef de la clinique d’infectiologie et d’hygiène hospitalière à l’Hôpital cantonal de Saint-Gall. «La vaccination permet en tout cas d’être mieux protégé contre les virus grippaux H1N1 et B et d’avoir une protection – même si elle n’est peut-être pas optimale – contre le virus grippal A H3N2.»

Dernières tendances concernant les pneumocoques

Les infections à pneumocoques sont un exemple parfait montrant que les maladies peuvent être évitées grâce aux vaccinations. Les pneumocoques sont la principale cause de bactériémie et de septicémie chez l’enfant, et la cause bactérienne la plus fréquente de pneumonie, d’otite moyenne aiguë associée à des complications et de méningite chez l’enfant et l’adulte.

Comme le montre la «Swiss Pediatric Sepsis Study», réalisée peu après l’introduction du vaccin antipneumococcique 13-valent (PCV13), 10% de l’ensemble des septicémies bactériennes contractées dans l’enfance et 25% de l’ensemble des cas de septicémie ambulatoire entre 2011 et 2015 ont été causés par des pneumocoques.⁵ Parmi les enfants atteints, 36% ont dû être traités en unité de soins intensifs et 8% sont décédés.

57% des cas de septicémie étaient dus à des sérotypes contenus dans les vaccins PCV13. Il s’agissait le plus fréquemment du sérotype 3. Les sérotypes non vaccinaux, en particulier le sérotype 15, étaient plus souvent responsables de la survenue de méningites. Les enfants dont le statut vaccinal avait été mis à jour présentaient un risque plus faible d’échec vaccinal. Chez les enfants non vaccinés, on a constaté une plus grande présence de sérotypes contenus dans le vaccin PCV13, mais pas dans le vaccin PCV7, que de sérotypes non vaccinaux. «Ces enfants auraient probablement tiré profit d’une vaccination antipneumococcique», a déclaré le Prof. Werner Albrich, médecin-chef à l’Hôpital cantonal de Saint-Gall.

Davantage de pneumonies à pneumocoques chez les adultes

Fait intéressant: les hospitalisations pour pneumonie, y compris les pneumonies à pneumocoques, ont augmenté de manière significative chez les adultes des groupes d’âge ≥50 et ≥65 ans depuis l’introduction de la vaccination antipneumococcique.⁶ «Ces résultats sont surprenants dans la mesure où l’on a observé une baisse du nombre de pneumonies à pneumocoques chez les adultes dans des pays comme la Grande-Bretagne ou les États-Unis avec le début de la vaccination antipneumococcique», a déclaré l’infectiologue. L’analyse basée sur les données de l’Office fédéral de la statistique montre que le risque d’évolution sévère ou fatale de la maladie et la durée d’hospitalisation suite à une pneumonie, y compris la pneumonie à pneumocoques, étaient également plus élevés dans les groupes d’âge mentionnés. «Le niveau de risque lié à l’âge est comparable à celui des autres facteurs de risque pour lesquels la vaccination est recommandée», a déclaré Albrich, recommandant de discuter d’une réintroduction de l’âge comme indication de la vaccination.

Couverture vaccinale et incidence de la maladie sont en corrélation

Si l’on compare l’incidence des infections invasives à pneumocoques entre 2017 et 2019 et le début de la vaccination antipneumococcique (2005 à 2007), l’incidence n’a diminué que de 17%.⁷ La responsabilité en incombe à un remplacement de sérotype. En d’autres termes, avec l’introduction de la vaccination antipneumococcique, les sérotypes contenus dans les vaccins PCV7 et PCV13 ont diminué. Au fil du temps, les sérotypes non vaccinaux ont toutefois augmenté. Les personnes âgées de ≥65 ans ont été particulièrement touchées par l’augmentation des maladies invasives à pneumocoques dues aux sérotypes non vaccinaux.

La plus importante diminution des maladies invasives à pneumocoques a été enregistrée chez les enfants de <5 ans et donc dans le groupe cible primaire de la vaccination. Un taux de vaccination plus élevé a été atteint dans les cantons francophones et italophones que dans les cantons germanophones. Cette tendance s’est également reflétée dans le nombre de cas de maladies invasives à pneumocoques, qui étaient plus fréquentes dans les cantons germanophones.

Il sera intéressant d’observer comment l’incidence des maladies invasives à pneumocoques et la répartition des sérotypes évolueront après la fin des restrictions liées au SARS-CoV-2. Sous l’effet de la pandémie, l’incidence des maladies invasives dues à Strept. pneumoniae, H. influenzae et N. meningitidis a fortement diminué, comme le montre une étude menée dans 26 pays sur six continents.⁸ La baisse de ces incidences a été particulièrement impressionnante au début de la pandémie de Covid-19. Ainsi à titre d’exemple, en Suisse, le nombre de maladies invasives à pneumocoques a diminué de 77% 8 semaines après le début des limitations des déplacements. L’année dernière, l’incidence des maladies transmises par voie respiratoire a toutefois légèrement augmenté. «Le remplacement des sérotypes se poursuit également», selon W. Albrich. Ce sont surtout les sérotypes non vaccinaux 8, 9N, 12F et 22F qui jouent un rôle important. Ils pourraient être couverts par les nouveaux vaccins PCV15 et PCV20, qui ne sont toutefois pas encore disponibles en Suisse.

Un nouveau vaccin contre le zona

Une étude menée en Allemagne montre que le risque de zona augmente à partir de l’âge de 50 ans.⁹ En Suisse, entre 2014 et 2019, 41/100000 personnes dans le groupe d’âge des 60 à 69 ans et 157/100000 personnes chez les >70 ans ont été hospitalisées en raison d’un zona sévère. Le zona survient lorsque le virus qui persiste de manière latente dans les ganglions sensoriels de la moelle épinière après une infection par la varicelle est réactivé. Ce risque existe surtout dans le cadre de l’immunosénescence chez les personnes âgées, mais aussi chez les personnes souffrant d’une immunodépression congénitale ou acquise, par exemple à la suite d’un traitement par les inhibiteurs de JAK, par des médicaments biologiques tels que les inhibiteurs du TNF-α ou par des immunodépresseurs tels que les corticostéroïdes, l’azathioprine ou le méthotrexate. Une complication fréquente du zona est la névralgie post-herpétique qui se caractérise par des douleurs sévères persistantes et une altération de la qualité de vie. Des complications sévères telles que le zona ophtalmique, la pneumonie varicelleuse ou la méningite virale sont surtout observées chez les personnes sévèrement immunodéprimées. Dans de rares cas, la maladie peut également entraîner le décès. Comme l’a expliqué le PD Dr méd. Christoph Berger, médecin adjoint au Centre universitaire d’immunologie de Bâle, «les JAKi utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de l’intestin augmentent également le risque de zona et de ses complications chez les individus jeunes.» Pour prévenir les évolutions sévères et les complications, les personnes qui n’ont pas eu la varicelle dans l’enfance et qui ne sont pas immunisées devraient se faire vacciner contre la varicelle jusqu’à l’âge de 40 ans.

Outre le vaccin vivant Zostavax® disponible jusqu’à présent, un vaccin adjuvant recombinant contre le zona, Shingrix®, est disponible depuis le début de l’année. Il est administré en deux doses à un intervalle de 2 à 6 mois. Comme l’ont montré les deux études d’homologation menées chez des adultes âgés de respectivement 50 et 70 ans et plus, la vaccination a réduit la fréquence du zona de respectivement 97% et 90%.^{10, 11} Le risque de névralgie post-herpétique a pu être réduit de 89 à 91% en fonction du groupe d’âge. Par rapport au vaccin vivant, dont l’efficacité est plus faible (51% contre le zona) et qui présente une perte d’efficacité rapide, l’effet protecteur du nouveau vaccin chez les >70ans est encore d’environ 88% après 4 ans.

Un avantage important est la sécurité du vaccin recombinant chez les personnes sévèrement immunodéprimées. Dans cette population, l’effet protecteur est un peu plus faible (68%), comme le montrent des études menées chez des patients oncologiques ou des personnes ayant subi une greffe autologue de cellules souches hématologiques.¹¹ «Étant donné que les infections à herpès zoster sont beaucoup plus fréquentes dans ces groupes de personnes, on peut toutefois obtenir bien davantage avec une vaccination», a déclaré C. Berger. La vaccination avec Shingrix® déclenche souvent des réactions locales telles que des douleurs (70%), des rougeurs (39%) et des gonflements (23%). Des études évaluant la sécurité chez des patients immunodéprimés atteints de polyarthrite rhumatoïde ont mis en évidence une légère augmentation des poussées après la première dose.¹³ Celles-ci ont pu être contrôlées après une courte période par des corticostéroïdes à faible dose. Aucun autre problème de sécurité n’a été observé.

L’immunisation contre le zona avec le vaccin recombinant adjuvant est recommandée pour les personnes en bonne santé à partir de 65ans et pour les patients présentant une immunodéficience à partir de 50ans ou présentant une immunodéficience sévère à partir de 18ans.¹⁴ En cas d’indication correspondante, les coûts sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire.

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