Nouveautés dans le diagnostic de la maladie coronarienne stable

L’approche diagnostique de la maladie coronarienne stable (MCS) comprend globalement six étapes. Les nouvelles recommandations pour la prise en charge de la MCS comportent des nouveautés concernant les étapes 4 et 5, à savoir l’évaluation de la probabilité clinique (pré-test) de MCS, ainsi que le choix des tests diagnostiques les plus appropriés.

L’approche diagnostique des patients suspects de maladie coronarienne stable (MCS) a été mise à jour dans les dernières recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) ainsi que du Collège Américain de Cardiologie (ACC).^1,2 En bref, l’approche diagnostique comprend globalement six étapes (Fig. 1):

• Étape 1: identifier rapidement les patients souffrant d’angor instable ou de syndrome coronarien aigu (SCA) car ils requièrent une prise en charge hospitalière urgente;

• Étape 2: évaluer l’état général, les comorbidités et la qualité de vie du patient;

• Étape 3: réaliser un bilan de base, comprenant des tests laboratoires, un ECG au repos et l’évaluation de la fonction ventriculaire gauche (VG) par échocardiographie;

• Étape 4: estimer la probabilité clinique de MCS obstructive et;

• Étape 5: prescrire des tests appropriés afin de confirmer le diagnostic;

• Étape 6: en cas de confirmation d’un diagnostic de MCS, calculer le risque individuel du patient afin de définir l’approche thérapeutique la plus appropriée (traitement médicamenteux +/–revascularisation coronarienne).

Par rapport aux anciennes recommandations, les nouveautés dans l’approche diagnostique de la MCS concernent principalement les étapes 4 et 5, à savoir: i) l’évaluation de la probabilité clinique (pré-test) de MCS, ainsi que ii) le choix des tests diagnostiques les plus appropriés.

Étapes 1–3: Evaluation des symptômes et investigations préliminaires

Une anamnèse minutieuse est la pierre angulaire du diagnostic d’angine de poitrine (étape 1). L’anamnèse doit inclure toute manifestation de la sphère CV et faire le point sur les facteurs de risque CV, c’est-à-dire l’anamnèse familiale, la dyslipidémie, le diabète, l’hypertension, le tabagisme et les autres facteurs liés au mode de vie comme l’obésité ou la sédentarité.

La caractérisation clinique des symptômes angineux se fait simplement sur la base des 3 critères suivants: i) douleur de type constriction/oppression thoracique ou irradiant dans le cou, la mâchoire, l’épaule ou le bras; ii) douleur aggravée par un effort physique ou une situation de stress; iii) douleur rapidement soulagée par le repos ou la prise de dérivés nitrés. Un angor typique remplit tous les 3 critères, tandis que l’angor atypique n’en remplit que 2. Si seul 1 critère est présent, la douleur est dite «non-angineuse». Cette classification – bien que subjective – est facilement applicable en pratique et d’efficacité prouvée dans la stratification de la probabilité pré-test de MCS obstructive.³

Avant de prescrire un test diagnostique, il est important d’évaluer l’état général du patient, ses comorbidités et son espérance de vie globale (étape 2). Si une procédure de revascularisation est d’entrée de jeu jugée inacceptable car trop agressive au vu de lourdes comorbidités, un traitement d’épreuve simple par un médicament anti-angineux peut parfois constituer la meilleure stratégie de contrôle des symptômes, même si un diagnostic de MCS n’a pas formellement été établi.

Finalement, pour la majorité des patients suspects de MCS, le bilan de base comprendra (étape 3): i) un bilan sanguin, ii) un ECG de repos, iii) une échocardiographie, et – chez certains patients sélectionnés – iv) une radiographie de thorax. En ce qui concerne les analyses de laboratoire, les nouvelles recommandations proposent la réalisation d’une formule sanguine complète, d’une glycémie à jeun avec dosage de l’hémoglobine glyquée (HbA_1c), d’un profil lipidique complet, et d’un contrôle de la fonction rénale et thyroïdienne. Le dosage de la troponine n’est effectué qu’en cas de suspicion clinique de SCA (cf étape 1). L’ECG de repos est un examen indispensable afin d’exclure la présence de signes d’ischémie aiguë indicateurs d’un SCA (cf étape 1). Enfin, à l’ECG s’ajoute encore l’échocardiographie qui fournira des informations importantes sur fonction et anatomie cardiaque. Bien que la fraction d’éjection du VG sera le plus souvent normale chez les patients atteints de MCS, la présence d’une fonction VG diminuée et/ou de troubles de la cinétique segmentaire indiquent une haute probabilité de MCS sévère.

Étape 4: Évaluation de la probabilité pré-test de maladie coronarienne stable

Il est important de souligner que la performance diagnostique des différents examens disponibles dépendra largement de la prévalence de la maladie dans la population étudiée, c’est-à-dire de la probabilité pré-test de MCS d’un patient donné. Ainsi pour les patients présentant des probabilités pré-test aux extrêmes (c’est-à-dire une probabilité soit très faible, soit très élevée sur la base de ses caractéristiques cliniques), il est raisonnable de s’abstenir de tests diagnostiques supplémentaires qui ne modifieront que marginalement la probabilité initiale, et d’orienter la prise en charge sur la base de l’évaluation clinique seule.

En pratique, la probabilité pré-test (PPT) de MCS obstructive s’estime très simplement sur la base de l’âge, du sexe et de la nature des symptômes (Fig. 2). Les patients avec une PPT <5% ont une probabilité de maladie si faible que les tests diagnostiques ne sont en principe pas recommandés et qu’une cause alternative, non-cardiaque, doit être recherchée. À l’inverse, chez les patients présentant une probabilité clinique élevée de MCS obstructive – notamment en cas de symptômes réfractaires au traitement médical ou d’angor typique survenant à un faible niveau d’exercice – il est raisonnable de procéder directement à une coronarographie, sans réaliser de tests diagnostiques non-invasifs supplémentaires.

Le rendement des tests diagnostiques non-invasifs est donc maximal en cas de probabilité pré-test intermédiaire de MCS. En présence d’une PPT>15%, la réalisation d’un test diagnostic est clairement indiquée afin de confirmer ou d’exclure la présence d’une MCS obstructive à l’origine des symptômes. Lorsque la PPT se situe entre 5 et 15%, la réalisation d’un test reste le plus souvent justifiée; toutefois, il est important à considérer dans cette situation d’autres paramètres, comme la présence de facteurs de risque CV, la normalité de l’ECG de repos, la fonction systolique globale et régionale du VG, les résultats d’un ECG d’effort, ainsi que le score du calcium coronaire obtenu par CT. En effet, la normalité de tous ces paramètres simples, en conjonction avec le jugement clinique, peut autoriser une modification de l’estimation de PPT vers un risque plus faible et faire renoncer dans un premier temps à la réalisation de tests diagnostiques plus coûteux. En particulier, l’absence de calcium coronaire (score d’Agatston=0) est associée à une faible prévalence de MCS obstructive (<5%) et un faible risque de décès ou infarctus du myocarde non mortel (<1% par année).

Étapes 5–6: Sélection des tests appropriés et pronostic post-test

Dans les situations où le risque de MCS est jugé «intermédiaire», un test diagnostique non invasif est recommandé. Plusieurs modalités d’imagerie ont prouvé une excellente performance dans ce contexte, et elles se divisent en deux catégories: 1) les méthodes d’imagerie fonctionnelle qui recherchent une ischémie myocardique (échocardiographie de stress, résonance magnétique cardiaque (RMC) de stress, PET de stress) et 2) les méthodes d’imagerie anatomique des artères coronaires par CT coronaire (CTC).

Il est important d’insister sur le fait que dans des essais cliniques comparant la performance diagnostique de l’ECG d’effort et des tests d’imagerie, l’ECG d’effort a montré une mauvaise performance de confirmation (rule-in) ou d’exclusion (rule-out) de la MCS obstructive. Par conséquent, les experts recommandent formellement le recours à une imagerie diagnostique en lieu et place de l’ECG d’effort en cas de suspicion de MCS, même si ce dernier représentait jusqu’à présent l’examen de premier recours dans cette indication. L’ECG d’effort conserve une certaine utilité dans les situations à faible probabilité de MCS (PPT 5–15%) afin de moduler le risque estimé, comme précédemment évoqué; il reste également utile pour documenter la reproductibilité des symptômes à l’effort, d’évaluer la capacité physique et le profil tensionnel à l’effort et de rechercher la présence d’arythmies à l’effort.

Le CTC offre une évaluation anatomique non invasive par visualisation directe des artères coronaires (lumière et paroi) après injection d’un agent de contraste iodé intraveineux. De qualité idéale s’il peut être réalisé en rythme cardiaque régulier et légèrement bradycarde, cet examen détecte avec haute sensibilité une MCS significative (obstructive), mais aussi la présence d’athérosclérose coronarienne subclinique (non-obstructive). Sa haute sensibilité se traduit par une excellente valeur prédictive négative, de sorte qu’il représente un examen de choix chez les patients avec une probabilité clinique faible de MCS et sans antécédents de coronaropathie (Fig. 1). La capacité de détection de plaques d’athérosclérose non obstructives peut également être utile pour guider la stratégie de prévention cardiovasculaire.⁶

Les tests d’imagerie fonctionnelle non invasifs (échocardiographie de stress, résonance magnétique cardiaque [RMC] de stress, PET de stress) recherchent quant à eux des signes d’ischémie myocardique en situation de stress physique ou pharmacologique. L’ischémie peut ainsi être provoquée par une augmentation de la demande en oxygène du myocarde (p.ex. effort physique, stimulation par dobutamine), ou par une vasodilatation maximale de la microcirculation coronarienne (p.ex. par perfusion d’adénosine). Par rapport au CT coronaire, ces tests fonctionnels non invasifs sont recommandés en première intention chez les patients avec une PPT plus élevée en raison de leur excellente capacité autant à confirmer qu’à exclure une MCS obstructive. Il s’agit également des tests de première intention pour les patients déjà connus pour une MCS ou une revascularisation coronarienne vu la moindre performance du CT coronaire dans ces situations. Tous ces tests fonctionnels ont prouvé leur performance diagnostique par rapport à la FFR («fractional flow reserve») invasive.⁷

Bien que l’on tende à préférer le CT coronaire pour les PPT plus faibles et les tests d’imagerie de stress pour les PPT plus élevées, la sélection du test non invasif idéal pour un patient donné dépendra des caractéristiques de chaque patient, de l’expertise et la disponibilité locale des différents tests. Par exemple, une fréquence cardiaque rapide et/ou la présence de calcifications coronaires étendues ou de stents coronaires réduisent la performance diagnostique du CT coronaire, mais n’affectent pas la performance d’un PET ou d’une IRM de stress. D’autre part, l’irradiation associée au CTA coronaire ou aux tests de médecine nucléaire devrait être évitée autant que possible chez les sujets jeunes, en faveur d’une IRM de stress. En résumé, le choix du test doit incorporer une évaluation du rapport risque/bénéfice pour chaque patient individuel et il ne faut pas hésiter à contacter le spécialiste en imagerie cardiaque pour sélectionner l’examen le plus approprié.

Finalement, l’évaluation du risque d’événement est recommandée chez chaque patient évalué par un test diagnostique (Fig.2). Un résultat de test normal est associé à un faible risque d’événement (risque de mortalité CV ou infarctus du myocarde <1% par année). En revanche, les résultats de différentes modalités de test qui correspondent à un risque d’événement élevé sont présentés dans la Figure 2. Les patients remplissant ces critères sont considérés à haut risque d’événement et une revascularisation coronarienne sera à considérer au delà d’un traitement médicamenteux optimal.

Littérature: