Schmerzen bei Osteoporose

Rund 370000 Frauen und 90000 Männer in Österreich leidenan krankhaftem Knochenschwund. Osteoporose an sich schmerzt in der Regel nicht, führt aber häufig zu sehr schmerzhaften Knochenbrüchen. "Die Schmerztherapie bei Osteoporosepatienten ist eine große Herausforderung. Manche Medikamente können sich negativ auf die Knochenstärke auswirken, andere sind wegen starker Nebenwirkungen für die Langzeittherapie der meist älteren Patienten ungeeignet", erklärt Univ.-Prof. DDr. Hans-Georg Kress, Vorstandsmitglied der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG). Gemeinsam mit Experten aus ganz Europa hat er daher in einer aktuellen Publikation den Stand des Wissens zu osteoporosebedingten Schmerzen und ihrer pharmakologischen Behandlung zusammengefasst.¹

Auf die Schmerzart kommt es an

"Wie bei jeder analgetischen Therapie müssen wir immer zuvor die Art des Schmerzes eruieren. Bei Osteoporose wirken viele Schmerzmechanismen zusammen", so Kress. Fragilitätsfrakturen bedingen akute Schmerzen, die mechanische, entzündliche und – an der Wirbelsäule – auch neuropathische Komponenten haben können. Häufig gehen die akuten Beschwerden in ein komplexes chronisches Schmerzsyndrom über, etwa nach Wirbelbrüchen. Denn nach dem Bruch setzt sich eine Kaskade negativer Veränderungen in Gang: weitere Wirbelkompression, spätere Rundrückenbildung bis zur mechanischen Kompression von Nervenwurzeln oder des Rückenmarks.

Die Autoren des Papers empfehlen daher einen multimodalen Behandlungsansatz, einschließlich einer medikamentösen Osteoporosetherapie. Generell gilt auch hier: Vorbeugen einer Fraktur ist besser als den durch sie verursachten Akutschmerz bekämpfen.

Für die Behandlung von leichten bis mäßigen Muskel-Skelett-Schmerzen ist Paracetamol geeignet. Es hat zwar nur eine geringe schmerzstillende und entzündungshemmende Wirkung, dafür aber wenige Nebenwirkungen und kann auch von älteren Menschen über einen längeren Zeitraum genommen werden. Der Wirkstoff hilft allerdings nur gegen milde bis mäßig starke nozizeptive Knochenschmerzen nach einer Fraktur, sofern keine akute Entzündung vorliegt. Insbesondere die Kombination von Paracetamol mit Codein oder Tramadol habe sich als gut und langfristig wirksam und verträglich erwiesen. "Paracetamol und Tramadol wirken in Kombination besser als einzeln", sagt Kress. "Tramadol hat, wie Paracetamol, ein gutes Sicherheitsprofil und ist besonders geeignet für ältere Patienten, die auch unter neuropathischen Schmerzen leiden." NSAR einschließlich selektiver COX-2-Inhibitoren wirken zwar gegen Knochenschmerzen, sollten aber so kurz wie möglich und nur so hoch wie nötig dosiert werden, gerade bei älteren, multimorbiden Patienten. Abgesehen von ihrem Nebenwirkungsprofil wirken sie oft nicht ausreichend gegen die neuropathische Schmerzkomponente, die bei chronischem Knochenschmerz eine Rolle spielt. Versuche in Tiermodellen legen zudem nahe, dass Ibuprofen und selektive COX-2-Inhibitoren möglicherweise den Knochenheilungsprozess verlangsamen können.

Opioide können dem Knochen schaden

Opioide sind der wichtigste Therapiepfeiler, wenn Osteoporosepatienten an mittelschweren bis starken Schmerzen (WHO-Stufe III) leiden. Doch nicht alle Opioide sind bei Osteoporose geeignet: "Manche wirken stark hormonverändernd und reduzieren dann erst recht die Knochendichte", warnt Kress. Empfehlenswert für die Langzeitbehandlung von Schmerzen nach Fragilitätsbrüchen seien beispielsweise Tapentadol-Tabletten, die nur eine geringe Wirkung auf das endokrine System haben. Eine gute Option für Patienten, die nicht schlucken können, orale Opioide nicht vertragen oder eine schlechte Nierenfunktion haben, ist laut Kress transdermales Buprenorphin, das als Pflaster auf die Haut geklebt wird. Es wirkt 96 Stunden lang und birgt ein geringeres Risiko für Atemdepression als andere Opioide. Auch transdermales Fentanyl wirke gut: 100-mal so stark wie Morphin, 72 Stunden lang und ohne pharmakologisch wirksame Abbauprodukte, die schaden könnten. "Leider gibt es nicht das eine ideale Medikament, um jeden osteoporosebedingten Schmerz zu lindern. Wir müssen daher immer versuchen, eine therapeutische Strategie zu entwickeln, um den Betroffenen bestmöglich zu helfen", betont Prof. Kress und wünscht sich mehr Forschung und Entwicklung von Schmerzmedikamenten, die Osteoporose nicht verstärken und auch im Langzeitgebrauch für ältere Menschen mit hohem Arzneimittelkonsum verträglich sind. (red.)

Quelle:

Presseaussendung der Österreichischen Schmerzgesellschaft

Literatur:

1. Vellucci R et al.: Understanding osteoporotic pain and its pharmacological treatment. Osteoporos Int 2018; 29(7): 1477-91