Wie sinnvoll ist die jährliche Grippeimpfung?

Alle zwei Jahre findet in Basel der Schweizer Impfkongress statt. Neben der eingangs gestellten Frage zur Sinnhaftigkeit der repetitiven Influenzaimpfung gibt die Entwicklung bei den Pneumokokken-Sero-typen Anlass zur Sorge. Gute Neuigkeiten gibt es mit der Zulassung eines rekombinanten Impfstoffs in Sachen Herpes-zoster-Prävention.

Ob die jährliche Influenzaimpfung sinnvoll ist, diese Frage geht auf die Zeit der Hongkong-Grippe H3N2 zurück. Anfang der 1970-er Jahre hatte eine kontrollierte Studie bei Schülern über drei Grippesaisons gezeigt, dass die Gruppe der Studienteilnehmer, die zum ersten Mal und mit dem aktuellsten Grippestamm geimpft worden waren, den höchsten Schutz aufwiesen. Repetitive Impfungen mit dem gleichen oder einem älteren Virusstamm hatten dagegen keinen Vorteil.¹ Die 2014 veröffentlichten Ergebnisse einer Studie aus den USA kommt zu ähnlichen Ergebnissen. In der Untersuchung betrug der Impfschutz 56%, wenn die eingeschlossenen Personen nur in der aktuellen Saison (2011–2012) gegen Grippe geimpft wurden. Hatten sich die Personen nur in der vorhergehenden Saison (2010–2011) impfen lassen, lag der Impfschutz bei 18%. Waren die Personen über beiden Saisons geimpft worden, betrug der Impfschutz 45%, wobei sich die Konfidenzintervalle bei allen drei Gruppen überlappten.² Die Ergebnisse konnten in weiteren Studien, unter anderen im Tiermodell, reproduziert werden.

Vor circa drei Jahren folgte ein systematischer Review inkl. Metaanalyse basierend auf Beobachtungsstudien, jedoch ohne Einschluss von randomisierten kontrollierten Studien. Diese zeigte, dass Personen, die in den beiden letzten Saisons geimpft wurden, besser vor Influenza H1N1 und Influenza B, aber nicht vor H3N2 geschützt waren, im Vergleich zu Personen, die nur in der länger, nicht aber in der kürzer zurückliegenden Saison geimpft worden waren. Impfen über beide Saisons führt verglichen mit der Grippeimpfung alleine in der aktuellen Saison zu einem vergleichbaren Schutz vor H1N1-Infektionen, aber zu einem niedrigeren Schutz vor H3N2- und Influenza-B-Viren.³ Eine aktuelle Studie, die die Schutzwirkung der repetitiven Grippeimpfung über 10 Jahre auf die aktuelle Grippesaison untersuchte, zeigt, dass die Impfantwort mit jedem Jahr etwas niedriger ausfällt.⁴

Eine der möglichen Erklärungen für die abnehmende Impfantwort von repetitiven Influenzaimpfungen ist die «antigenic distance hypothesis». Die Empfehlung betreffend die jährliche Impfstoffzusammensetzung wird jährlich und basierend auf den zuletzt zirkulierenden Influenzaviren aktualisiert. Der Impfstoff wird also regelmässig adaptiert. Ist das nicht der Fall undkommt es in der Zwischenzeit zu einem Antigendrift, dann fällt die Abwehrreaktion gegen das zirkulierende Virus schwächer aus, weil die Impfantwort auf ein anderes Antigen ausgerichtet war. Verantwortlich könnte aber auch ein immunologisches Phänomen sein, das als «original antigenic sin» bezeichnet wird. Dabei wird bei unterschiedlichen Impfstämmen vor allem die Immunantwort getriggert, die gegen konservierte Antigene gerichtet ist, welche bei den Impfstämmen gemeinsam vorkommen. Damit stehen weniger effektive Antikörper gegen die aktuell zirkulierenden Viren zur Verfügung. Schliesslich wird auch ein sogenannter «infection block» diskutiert. Gemäss dieser Hypothese könnte die Chance, das kindliche Immunsystem durch den Kontakt mit dem natürlich zirkulierenden Grippevirus zu trainieren, durch eine zu frühe Influenzaimpfung verhindert worden sein.

Die verfügbaren Studien weisen darauf hin, dass repetitive Grippeimpfungen bei gewissen Konstellationen in der Abfolge der Grippesaisons nicht mit einem Vorteil verbunden sind. «Trotzdem ist Impfen im Moment die beste Option, da man nie voraussagen kann, welcher Influenzastamm in der bevorstehenden Saison zirkulieren wird», sagte Prof. Dr. med. Stefan Kuster, Chefarzt der Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene am Kantonsspital St. Gallen. «Dadurch ist man in jedem Fall besser vor H1N1- und Influenza-B-Viren geschützt und hat einen – wenn vielleicht auch nicht ganz optimalen – Schutz vor dem Influenza-A-Virus H3N2.»

«Latest trends» bei den Pneumokokken

Pneumokokken-Infektionen sind ein Paradebeispiel für Erkrankungen, die durch Impfungen verhindert werden können. Pneumokokken sind bei Kindern die wichtigste Ursache einer Bakteriämie und Sepsis und bei Kindern und Erwachsenen die häufigste bakterielle Ursache für eine Pneumonie, eine akute Otitis media mit Komplikationen und für eine Meningitis.

Wie die kurz nach der Einführung des13-valenten Pneumokokken-Vakzins (PCV13) durchgeführte «Swiss Pediatric Sepsis Study», zeigt, wurden 10% aller bakteriellen Septitiden im Kindesalter und 25% aller ambulanten Sepsisfälle in den Jahren 2011 bis 2015 durch Pneumokokken verursacht.⁵ Von den betroffenen Kindern mussten 36% intensivmedizinisch behandelt werden, 8% verstarben.

Die Sepsisfälle waren zu 57% auf Serotypen zurückzuführen, die in PCV13-Impfstoffen enthalten sind. Am häufigsten handelte es sich dabei um den Serotyp 3. Für das Auftreten von Meningitiden waren häufiger Nicht-Impfstoff-Serotypen, insbesondere der Serotyp 15, verantwortlich. Kinder mit einem aktualisierten Impfstatus hatten ein niedrigeres Risiko für einen «Vakzinfailure». Bei ungeimpften Kindern fand sich ein höheres Vorkommen von Serotypen, die in der PCV13-, aber nicht in der PCV7-Vakzine enthalten sind, als von Nicht-Vakzin-Serotypen. «Diese Kinder hätten vermutlich von einer Pneumokokkenimpfung profitiert», sagte Prof. Dr. med. Werner Albrich, Leitender Arzt am Kantonsspital St. Gallen.

Mehr Pneumokokken-Pneumonien bei den Erwachsenen

Interessanterweise haben die Hospitalisationen aufgrund von Pneumonien inkl. Pneumokokken-Pneumonien bei den Erwachsenen in den Altersgruppen ≥50 und ≥65 Jahre seit der Einführung der Pneumokokken-Impfung signifikant zugenommen.⁶ «Diese Ergebnisse sind insofern überraschend, als man in Ländern wie Grossbritannien oder den USA mit dem Beginn der Pneumokokken-Impfungen einen Abfall der Zahl der Pneumokokken-Pneumonien bei den Erwachsenen beobachtet hat», sagte der Infektiologe. Die auf den Daten des Bundesamts für Statistik basierende Analyse zeigt, das in den genannten Altersgruppen das Risiko für einen schweren oder fatalen Krankheitsverlauf und die Hospitalisationsdauer infolge einer Pneumonie, inkl. Pneumokokken-Pneumonie, ebenfalls erhöht waren. «Die Höhe des altersbedingten Risikos ist vergleichbar mit den anderen Risikofaktoren, bei denen eine Impfung empfohlen wird», sagte Albrich und empfahl, eine Wiederaufnahme des Alter als Impfindikation zu diskutieren.

Durchimpfungsrate und Krankheitshäufigkeit korrelieren

Vergleicht man die Inzidenz invasiver Pneumokokken-Infektionen im Zeitraum von 2017 bis 2019 mit dem Beginn der Pneumokokken-Impfungen (2005–2007), so hat die Inzidenz lediglich um 17% abgenommen.⁷ Verantwortlich dafür ist ein «Serotyp-Replacement». Mit anderen Worten: Mit der Einführung der Pneumokokken-Impfung haben die in den PCV7- und PCV13-Impfstoffen enthaltenen Serotypen abgenommen. Im Verlauf haben die Nicht-Impfstoff-Serotypen jedoch zugenommen. Von der Zunahme invasiver Pneumokokken-Erkrankungen infolge von Nicht-Impf-Serotypen waren insbesondere die ≥65-Jährigen betroffen.

Die grösste Abnahme an invasiven Pneumokokken-Erkrankungen wurde bei Kindern <5 Jahren und damit in der primären Impfzielgruppe verzeichnet. Verglichen mit den deutschsprachigen Kantonen wurde in den französisch- und italienischsprachigen Kantonen eine höhere Durchimpfungsrate erreicht. Das spiegelte sich auch in der Zahl der invasiven Pneumokokken-Erkrankungen wider, die in den deutschsprachigen Kantonen häufiger auftraten.

Interessant wird sein, wie sich die Inzidenz der invasiven Pneumokokken-Erkrankungen und die Verteilung der Serotypen nach Beendigung der SARS-CoV-2-bedingten Einschränkungen entwickelt. Unter dem Einfluss der Pandemie hat die Inzidenz invasiver Erkrankungen durch Strept. pneumoniae, H. influenzae und N. meningitidis stark abgenommen, wie eine Untersuchung in 26 Ländern auf 6 Kontinenten zeigt.⁸ Besonders eindrücklich zeigte sich der Abfall zu Beginn der Pandemie. So nahm beispielsweise in der Schweiz die Zahl der invasiven Pneumokokken-Erkrankungen 8 Wochen nach Beginn der Bewegungseinschränkungen um 77% ab. Im vergangenen Jahr ist die Inzidenz respiratorisch übertragener Erkrankungen jedoch wieder leicht angestiegen. «Auch das Serotypen-Replacement geht weiter», so Albrich. Dabei spielten vor allem die Nicht-Vakzin-Serotypen 8, 9N, 12F und 22F eine wichtige Rolle. Diese liessen sich mit den neuen, aber noch nicht in der Schweiz verfügbaren PCV15- und PCV20-Impfstoffen abdecken.

Neuer Impfstoff gegen Herpes zoster

Eine Untersuchung aus Deutschland zeigt, dass das Risiko für einen Herpes zoster ab dem Alter von 50 Jahren zunimmt.⁹ In der Schweiz wurden im Zeitraum von 2014 bis 2019 in der Altersgruppe der 60- bis 69-Jährigen 41/100000 und bei den >70-Jährigen 157/100000 Personen aufgrund einer schweren Herpes-zoster-Erkrankung hospitalisiert. Herpes zoster tritt auf, wenn das nach einer Varizelleninfektion in den sensorischen Ganglien des Rückenmarks latent persistierende Virus reaktiviert wird. Dieses Risiko besteht v.a. im Rahmen der Immunseneszenz im Alter sowie bei Personen mit einer angeborenen oder erworbenen Immunsuppression, beispielsweise infolge einer Therapie mit JAK-Inhibitoren, Biologika wie z.B. TNF-α-Inhibitoren oder Immunsuppressiva wie Kortikosteroiden, Azathioprin oder Methotrexat. Eine häufige Komplikation des Herpes zoster ist die postherpetische Neuralgie mit anhaltenden schweren Schmerzen und Einschränkungen der Lebensqualität. Schwere Komplikationen wie der Zoster ophthalmicus, die Varizellen-Pneumonie oder eine virale Meningitis werden vor allem bei schwer immunsupprimierten Personen beobachtet. In seltenen Fällen kann die Erkrankung auch zum Tode führen. Wie PD Dr. med. Christoph Berger, Leitender Arzt am universitären Zentrum für Immunologie in Basel, erklärte, «erhöhen die zur Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen eingesetzten JAK-I auch bei jüngeren Menschen das Risiko für einen Herpes zoster und die damit verbundenen Komplikationen». Um schweren Verläufen und Komplikationen vorzubeugen, sollten sich Personen, die in der Kindheit nicht an Windpocken erkrankt sind und keine Immunität haben, bis zum Alter von 40 Jahren gegen Varizellen impfen.

Neben dem bisher verfügbaren Lebendvakzin Zostavax® steht mit Shingrix® seit Anfang dieses Jahres ein rekombinanter adjuvanter Impfstoff gegen Herpes zoster zur Verfügung. Dieser wird in zwei Dosen mit einem Abstand von 2 bis 6 Monaten verabreicht. Wie die beiden Zulassungsstudien bei Erwachsenen im Alter von 50 resp. 70 Jahren und älter zeigten, reduzierte die Impfung die Häufigkeit eines Herpes zoster um 97% resp. 90%.^10,11 Das Risiko einer postherpetischen Neuralgie konnte abhängig von der Altersgruppe um 89–91% reduziert werden. Im Vergleich zu dem Lebendvakzin, das eine niedrigere Wirksamkeit (51% gegen Herpes zoster) hat und einen schnellen Wirkungsverlust zeigt, beträgt die Schutzwirkung des neuen Impfstoffs bei den >70-Jährigen nach 4 Jahren noch rund 88%.

Ein wichtiger Vorteil ist die Sicherheit des rekombinanten Vakzins bei schwer immunsupprimierten Menschen. In dieser Population liegt die Schutzwirkung mit 68% etwas niedriger, wie Studien bei onkologischen Patienten oder Personen nach autologer hämatologischer Stammzelltransplantation zeigen.¹¹ «Weil Herpes-zoster-Infektionen in diesen Personengruppen viel häufiger auftreten, kann man mit einer Impfung jedoch sehr viel mehr erreichen», sagte Berger. Die Impfung mit Shingrix® löst häufig Lokalreaktionen aus, wie Schmerzen (70%), Rötung (39%) und Schwellung (23%). Studien zur Sicherheit bei immunsupprimierten Patienten mit rheumatoider Arthritis zeigten eine leichte Zunahme von «Flares» nach der ersten Dosis.¹³ Diese konnten mit niedrig dosierten Kortikosteroiden nach kurzer Zeit kontrolliert werden. Weitere Sicherheitssignale wurden nicht beobachtet.

Die Impfung gegen Herpes zoster mit dem rekombinanten adjuvanten Impfstoff wird für gesunde Personen ab 65 Jahren und für Patienten mit Immundefizienz ab 50 Jahren bzw. mit schwerer Immundefizienz ab 18 Jahren empfohlen.¹⁴ Bei entsprechender Indikation werden die Kosten von der obligatorischen Krankenversicherung übernommen.

Quelle:

Literatur: