Seltener Tumor, hohe Mortalität

Eine 88-jährige Frau präsentiert sich mit einer Hautveränderung im Gesicht: einer erbsengroßen, glasigen Papel. Diagnostiziert wird ein Hauttumor, der vor allem ab dem 60. Lebensjahr auftritt und 50-mal seltener ist als das Melanom, allerdings eine hohe Mortalität sowie eine hohe Rezidivrate mit sich bringt. Der leitliniengerechten Behandlung einer Exzision mit Sicherheitsabstand kann man aufgrund der Lokalisation in einem kosmetisch störenden Bereich allerdings nicht immer gerecht werden.

© Abendvisite

Abb. 1: Die Patientin hat eine 5–6mm große, glasige Papel am rechten Nasenflügel

Die Patientin sucht die Ambulanz aufgrund einer Hautveränderung im Gesicht auf; erkennbar ist eine glasige Papel mit einem Durchmesser von rund 5–6mm (siehe Abb. 1).

Zu den möglichen Diagnosen zählen Basalzellkarzinom, auch ein noduläres Melanom oder ein Merkelzellkarzinom kämen klinisch infrage. Für ein kutanes B-Zell-Lymphom (Keimzentrumslymphom) ist die Papel wiederum zu klein und auch untypisch im Aussehen; eine Metastase wäre möglich (zum Beispiel eines neuroendokrinen Tumors).

In diesem Fall handelte es sichum ein Merkelzellkarzinom (MCC), einen aggressiven neuroendokrinen Hauttumor, der bereits früh dazu neigt, in Lymphknoten und andere Organe zu metastasieren. Zudem kann das MCC (trotz intensiver Chemo- und Strahlentherapie) rasch rezidivieren: Die 5-Jahres-Rezidivrate beträgt 40% und ist damit mehr als doppelt so hoch wie beim Melanom; die überwiegende Zahl (95%) der Rezidive tritt innerhalb von drei Jahren nach der Erstbehandlung auf.¹ Dementsprechend ist die Mortalität des MCC hoch, sie liegt in den ersten zwei Jahren bei bis zu 30%; liegen bei Diagnosestellung bereits Metastasen vor, beträgt die Überlebensrate nach fünf Jahren rund 18%.²

Erhöhte Inzidenz mitbedingt durch Polyoma-Infektion

In letzter Zeit war ein Anstieg der MCC-Fälle in Europa und den USA zu beobachten, was auch auf die zunehmende Alterung der Bevölkerung zurückgeführt wird.³ Die Inzidenz beträgt derzeit etwa 0,3/100000/Jahr, das MCC ist damit rund 50-mal seltener als das maligne Melanom.^1,2

Interessant ist die Beobachtung, dass viele dieser Tumoren mit dem sogenannten Merkelzell-Polyomavirus assoziiert sind, das innerhalb des Tumorgewebes nachgewiesen werden kann (80%), wobei die Zusammenhänge noch nicht vollständig geklärt sind.⁴ Da allerdings viele Menschen dieses Virus in sich tragen, ohne am MCC zu erkranken, ist zu vermuten, dass weitere Risikofaktoren eine Rolle spielen (etwa starke Exposition gegenüber UV-Strahlung oder Immunsuppression).⁵

Rasche Wachstumstendenz und Ulzerationen

© Abendvisite

Abb. 2: Eindeutig positiver Nachweis in der CK-20-Färbung

Zurück in die Klinik: Die Betroffenen sind meist – wie die vorgestellte Patientin – im höheren Alter (über 60–70 Jahre) oder immunkompromittiert, der Tumor entsteht vor allem an lichtgeschädigten Stellen, meist im Gesicht. Der bläulich-livide, teils fleischige Knoten zeigt eine rasche Wachstumstendenz und nicht selten Ulzerationen. Die immunhistochemische Färbung sichert die Diagnose, routinemäßig kommt dafür der Marker Zytokeratin 20 (CK 20) zum Einsatz (siehe Abb. 2). Mnemonisch kann „AEIOU“ bei der klinischen Diagnostik hilfreich sein: asymptomatisch – rasche Expansion – Immunsuppression – älter (older) als 50 Jahre und UV-exponierte Stelle: 89% der an MCC erkrankten Personen erfüllen drei dieser Kriterien.⁶

Therapeutisch wäre die Totalexzision unter regelmäßiger, relativ engmaschiger klinischer Observanz möglich, etwa initial alle sechs Wochen – allerdings nur dann, wenn die Patientin wirklich keine weitere Therapie wünscht. Ist dies nicht der Fall, empfehlen die Leitlinien als ersten Schritt die Total- und Nachexzision, möglichst mit einem Sicherheitsabstand von 2cm, gefolgt von der Sentinellymphknoten-Biopsie (bei bis zu einem Drittel der Betroffenen liegt bei Primärdiagnose eine lymphogene Metastasierung vor) sowie gegebenenfalls die regionale Lymphadenektomie beziehungsweise die postoperative adjuvante Strahlentherapie des Tumorbettes und der Lymphabflussregion. Bezüglich der Totalexzision ist noch zu erwähnen, dass dieses Vorgehen im Gesicht nicht immer zu gewährleisten ist und in der Praxis daher von dieser Regel auch abgewichen wird.

Hinsichtlich des Stagings ist laut Leitlinien die PET-CT vs. die CT vorteilhaft. Es gibt allerdings länderspezifische Unterschiede: In der Schweiz wird tatsächlich bei jedem Fall ein Staging mittels PET-CT vorgenommen (die Krankenkassen übernehmen die Kosten). In Österreich hingegen sind die Möglichkeiten für dieses Vorgehen eingeschränkt, nicht jede/r bekommt von vornherein ein PET-CT, obwohl es aus medizinischer Sicht sicher wünschenswert wäre.

Bei fortgeschrittener Erkrankung oder Fernmetastasierung können Checkpoint-Inhibitoren zum Einsatz kommen, der PD-L1-Blocker Avelumab ist in dieser Indikation in der EU und in der Schweiz zugelassen; weitere Checkpoint-Inhibitoren haben zumindest vielversprechende Studienergebnisse gezeigt.² Die Chemotherapie ist ebenfalls eine Möglichkeit und zeigt in vielen Fällen ein gutes Ansprechen, allerdings hält das Ansprechen meist nicht lange an.

Abschließend noch ein Hinweis zur Nachsorge: Da Rezidive besonders in den ersten drei Jahren auftreten, ist gerade in dieser Zeit eine engmaschige Kontrolle wichtig (alle drei Monate), danach kann die Untersuchungshäufigkeit wahrscheinlich reduziert werden (alle sechs Monate).²