Physiotherapie bei osteoporotischer Wirbelkörperfraktur

Im Rahmen einer multiprofessionellen Versorgung von Menschen mit osteoporotischen Frakturen stellt sich die Frage nach den wirksamsten physiotherapeutischen Maßnahmen. Der Schwerpunkt sollte auf die Sekundärprävention von Folgefrakturen gelegt werden.

Osteoporotische Wirbelfrakturen zählen zu den häufigsten Komplikationen, die als Folge einer Osteoporose auftreten können. Angesichts der weiterhin steigenden Lebenserwartung wird die Inzidenz dieses Frakturtyps in Europa laut Prognosen in den nächsten Jahrzehnten ebenfalls weiterhin steigen.¹ Osteoporotische Frakturen beeinträchtigen die Unabhängigkeit und Lebensqualität der Betroffenen und oft auch der Angehörigen. Im Rahmen einer multiprofessionellen Versorgung von Menschen mit osteoporotischen Frakturen stellt sich die Frage, was die wirksamsten physiotherapeutischen Maßnahmen in der Therapie akuter und chronischer osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen in Bezug auf die Endpunkte Schmerz und Behinderung sind. Diese Frage ist u.a. auch deshalb von großer Relevanz, weil operative Verfahren wie die Vertebroplastie in der Therapie subakuter und chronischer osteoporotischer Wirbelfrakturen keinen klinischen Nutzen zu haben scheinen.^2–4 Folglich sind wir in der Therapie dieser Frakturen auf pharmakologische und physiotherapeutische Maßnahmen angewiesen.

Überblick über aktuelle Literatur und daraus abgeleitete Empfehlungen

Cunningham et al. publizierten 2023 einen Scoping-Review, in dem sie einen Überblick über die vorhandene Forschungsliteratur geben und Wissenslücken in Bezug auf die o.g. Frage identifizieren.⁵ Insgesamt schlossen die Autoren 13 Studien (5 RCTs, 3 Pilot-RCTs, 5 deskriptive Studien) ein, in denen Männer und Frauen im Alter zwischen 53 und 90 Jahren (Durchschnitt 71,9 Jahre) untersucht wurden. Das Alter der Fraktur wurde in den meisten Primärstudien nicht genannt. Physiotherapie wurde im Rahmen der Studien in Krankenhäusern, Reha-Kliniken, Physiotherapiepraxen, in Fitnesscentern und im Rahmen von Hausbesuchen angeboten. Folgende Therapiemaßnahmen wurden untersucht:

• medizinische Trainingstherapie

• Orthesen/Mieder

• Edukation zum Thema Osteoporose sowie zu deren Therapie

• manuelle Therapie (Weichteiltechniken und milde Mobilisationen)

Von diesen vier Maßnahmen wurde medizinische Trainingstherapie am häufigsten untersucht. Unter medizinischer Trainingstherapie verstanden die Autoren allgemeines Krafttraining und Rumpfkrafttraining im Speziellen, Gleichgewichts- und Haltungstraining inklusive Yoga, „mind-body techniques“ (z.B. achtsames Atmen) und Tapes, die an der Wirbelsäule angebracht wurden, um eine aufrechte Haltung zu erleichtern. Die Trainingsprogramme wurden in den meisten Primärstudien hinsichtlich Volumen, Intensität, Frequenz, Pausenzeiten und anderer Parameter nicht ausreichend beschrieben, sodass eine direkte Anwendung der untersuchten Programme in der Praxis nicht möglich ist. Die Übungsprogramme wurden zwischen 10 Wochen und 12 Monaten lang durchgeführt.⁵

In Bezug auf rigide, dynamische oder weiche Orthesen/Mieder (Bracing) beobachten wir in der Praxis, dass diese bei akuten und teils auch bei chronischen osteoporotischen Frakturen nach wie vor häufig verordnet werden. Alle bisher publizierten Studien zeigen allerdings keinen Nutzen dieser Maßnahme.⁶ Dasselbe gilt auch für sogenannte Haltungstapes. All diese Maßnahmen sollten nur dann eingesetzt werden, wenn sich der Patient dadurch in der Ausführung von täglichen Aktivitäten sicherer fühlt, wie z.B. beim Gehen. In allen anderen Fällen ist die Maßnahme nicht indiziert.

Im Rahmen der manuellen Therapie wurden Weichteiltechniken und milde Mobilisationen der Wirbelsäule untersucht. Diese Maßnahmen können adjuvant zur Anwendung kommen, sollten aber aufgrund der in der Regel nur kurzfristigen Wirkung nie die primäre Therapiesäule darstellen.

Schlussfolgernd halten Cunningham et al. fest, dass die Wirksamkeit physiotherapeutischer Maßnahmen in der Therapie akuter und chronischer osteoporotischer Wirbelfrakturen bisher nur unzureichend untersucht wurde.⁵ Welche physiotherapeutischen Maßnahmen also optimalerweise bei osteoporotischen Wirbelfrakturen zur Anwendung kommen sollten, ist folglich nicht bekannt.

Auf der Grundlage dieses nicht zufriedenstellenden Befundes formulierten Ponzano et al. 2023 einen experten- und evidenzbasierten Konsens zur nichtpharmakologischen und nichtoperativen Therapie osteoporotischer Wirbelfrakturen.⁷ Im Rahmen des fünfstufigen modifizierten Delphi-Prozesses nahmen rund 30 Experten, u.a. aus den Fachbereichen Diätologie, Medizin und Physiotherapie, teil. Die Empfehlungen der Experten gliederten sich in:

• allgemeine Empfehlungen

• Empfehlungen zur Befundung

• Empfehlungen zur nichtpharmakologischen und nichtoperativen Schmerztherapie

• Empfehlungen zur medizinischen Trainingstherapie

• Ernährungsempfehlungen

Nachfolgend werden die wichtigsten Empfehlungen wiedergegeben. Zunächst ist es wichtig, dass Menschen mit osteoporotischen Wirbelfrakturen eine mehrtägige Bettruhe nach der Fraktur vermeiden. Sie sollten möglichst frühzeitig nach der Fraktur stehen und mit oder ohne Hilfsmittel (z.B. Rollmobil) gehen. Eine entsprechende pharmakologische Schmerztherapie sollte die Umsetzung dieser Maßnahme erleichtern. In den ersten 12 Wochen nach der Fraktur sollten schwere körperliche Anstrengung, schweres Heben oder Aktivitäten, die den Schmerz verschlechtern, vermieden werden. Eine Wiederaufnahme dieser Aktivitäten hängt von der Schwere der Fraktur, der Schmerzintensität sowie von funktionellen Kriterien (Belastbarkeitstests) ab.⁷

Im Rahmen der Befundung und der anschließenden Therapie sollte insbesondere auf plötzlichen Rückenschmerz oder eine akute Verschlechterung von bereits bestehendem Rückenschmerz, eine Zunahme der thorakalen Kyphose und Kurzatmigkeit geachtet werden. Diese könnten ein Indiz für neue Wirbelfrakturen sein oder sie könnten auf eine Progression einer bestehenden Wirbelfraktur hinweisen.

Die Experten empfehlen, dass Gespräche mit den Patienten so geführt werden und Empfehlungen so formuliert werden, dass die Zuversicht und der Optimismus des Patienten gefördert werden. Nocebos sollten in der Kommunikation vermieden werden.⁷

Da die meisten osteoporotischen Frakturen als Folge eines Sturzes auftreten, sollte das Sturzrisiko umfassend beurteilt werden.^8,9 Dies kann beispielsweise mithilfe des Algorithmus der „world guidelines for falls prevention and management for older adults“ von Montero-Odasso et al. (2022) erfolgen.⁹ Alle Maßnahmen, die der Sturzprophylaxe dienen, sind wesentlich in der Prophylaxe von osteoporotischen Frakturen. Aus trainingstherapeutischer Sicht gehören zu diesen Maßnahmen:

• Gleichgewichtsübungen mit Schwerpunkt auf dynamischen statt statischer Aktivitäten (wie z.B. Einbeinstand)

• funktionelles Training: Beim funktionellen Training werden Alltagsaktivitäten als Trainingsreiz genutzt. Es gibt hier häufig Überschneidungen mit dem Krafttraining. Typische funktionelle Übungen sind der Transfer vom Stand zum Boden,¹⁰ Aufstehen von einem Sessel/Niedersetzen auf einen Sessel, Stiegensteigen mit/ohne Zusatzlasten oder zügiges Gehen auf Zeit.

• Krafttraining auf Maschinen oder mit freien Gewichten^11,12

• Stoßbelastungen^12,13

Patienten mit osteoporotischen Wirbelfrakturen sollten fundamentale menschliche Bewegungsmuster erlernen, wie z.B. die Kniebeuge und die Hüftbeuge sowie Drück- und Zugübungen für den Oberkörper, und diese unter Last kontrolliert ausführen können. Die Progression sollte gegen Ende der Wundheilungsphase des Knochens kriteriumsbasiert vonstatten gehen. Trainingsvolumen sollte vor Trainingsintensität priorisiert werden.

Kognitiv-emotionale Risikofaktoren für die Entwicklung oder Aufrechterhaltung persistierender Schmerzen sollten, wenn vorhanden, im Rahmen einer psychologisch informierten Physiotherapie oder psychologischer Sitzungen adressiert werden. Langes Sitzen (>30 Minuten) sollte vermieden werden. Die Haltung während des Sitzens sollte beachtet werden. Endgradige, schnelle, wiederholte und/oder belastete Wirbelsäulenflexion oder -rotationen sollten während der initialen Wundheilungsphasen (in den ersten 3 Monaten) modifiziert oder vermieden werden, um einen weiteren Kollaps des Wirbelkörpers oder Folgefrakturen in den Anschlusssegmenten zu vermeiden. Essenzielle Bewegungsmuster, wie z.B. die Hüftbeuge („hip hinge“) oder das En-bloc-Umdrehen am Stand sollten erlernt werden.

In Bezug auf Ernährung sollten ältere Erwachsene, die keine eiweißbezogenen Kontraindikationen aufweisen, 0,4g Protein pro Kilogramm Körpergewicht pro Mahlzeit zu sich nehmen. Bei 3 bis 4 Mahlzeiten entspricht dies 1,2–1,6g Protein pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag.^14–16

Conclusio

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass physiotherapeutische Maßnahmen in der Versorgung von akuten und chronischen osteoporotischen Wirbelfrakturen in Hinblick auf ihre Wirksamkeit bezüglich patientenrelevanter Endpunkte bisher kaum untersucht wurden.

Der Schwerpunkt sollte in der Physiotherapie auf die Sekundärprävention von Folgefrakturen gelegt werden. Der physiotherapeutische Beitrag zur Erreichung dieses Ziels umfasst Edukation, Sturzprophylaxetraining (mit Fokus auf ein Training der Gleichgewichtsfähigkeit) und Krafttraining (mit Fokus auf die Kraft der Rückenstreckermuskulatur). Ein entsprechendes Training sollte zwischen der 4. und 12.Woche nach der Fraktur begonnen werden. Maßnahmen aus dem Bereich der manuellen Therapie können im Rahmen der Schmerztherapie adjuvant zum Einsatz kommen.