Osteoporose – ein Update 2020

Die Osteoporose ist weiterhin eine unterschätzte Erkrankung, sie ist deutlich unterdiagnostiziert und untertherapiert. Die systematische Identifizierung der Risikopopulation ist in der allgemeinmedizinischen sowie der spezialisierten Praxis notwendig. Es gibt gute medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten sowie unterstützende trainingstherapeutische Möglichkeiten, um die Frakturgefährdung zu reduzieren.

Definition und Epidemiologie

Osteoporose ist definiert als Skeletterkrankung mit erhöhter Knochenbrüchigkeit aufgrund einer zunehmenden Veränderung der Knochenarchitektur mit Verlust der Knochendichte und Knochenqualität und konsekutiv erhöhter Frakturgefahr. Gemäss WHO spricht man von einer Osteoporose bei einer Abnahme der Knochenmineralisation um 2,5 Standardabweichungen im Vergleich zu einer jungen Population.

Grosse Zunahme der Osteoporosefrakturen erwartet

Heute erleiden jede zweite Frau und jeder fünfte Mann nach dem 50. Altersjahr eine osteoporotische Fraktur.¹ Global entsprach dies im Jahr 2010 2,7 Mio. Hüftfrakturen, wovon 51% vermeidbar gewesen wären. Bis ins Jahr 2050 wird mit einer Zunahme der Frakturen auf 240% gerechnet.^{2, 3}

Dennoch zeigt sich, dass Osteoporosetherapien immer weniger rezeptiert werden,⁴ was den epidemiologischen und demografischen Entwicklungen entgegenläuft und keiner evidenzbasierten Vorgehensweise entspricht.

In einer europäischen Cross-sectional-Studie mit 3798 Frauen im Alter von ≥70 Jahren konnte gezeigt werden, dass in der EU 75% und in der Schweiz 64% der Frauen mit einem erhöhten Frakturrisiko nicht adäquat behandelt werden (Abb. 1).⁵ Der Anteil der Frauen, die trotz Diagnose einer Osteoporose keine Behandlung erhielten, betrug in der Schweiz 41%.

Besonders stark unterschätzt, unterdiagnostiziert und untertherapiert wird die Osteoporose beim Mann. In einer retrospektiven Studie konnte 2008 gezeigt werden, dass lediglich gegen 30% der Männer und 47% der Frauen eine adäquate Therapie erhielten.⁶

Knochendichte im Verlauf des Lebens und deren Beeinflussung

Bis zu einem Alter von 25 bis 30 Jahren wird Knochenmasse aufgebaut. Diese ist abhängig von genetischen Faktoren sowie dem Lebensstil, der Ernährung und der körperlichen Aktivität. Nach Erreichen des Peaks nimmt die Knochenmasse im Verlauf des Lebens kontinuierlich ab und wird zusätzlich beeinflusst durch Risikofaktoren, wie Hormonmangelzustände, Mangelernährung, Rauchen, Alkoholüberkonsum, Medikamente und verschiedene Grunderkrankungen (Abb. 2, Tab. 1).

Messung der Knochendichte und deren Interpretation

Eine Knochendichtemessung wird empfohlen bei Wirbelkörperfrakturen, die spontan oder nach inadäquatem Trauma auftreten, sowie nach peripheren Frakturen nach inadäquatem Trauma und bei Vorliegen von sekundären Ursachen und Risikofaktoren gemäss Tabelle 1. Bei einem relativen Risiko (RR) >2 ist eine Knochendichtemessung indiziert.

Die etablierte Methode zum Screening und zur Verlaufskontrolle bei Osteoporose ist die Densitometrie in einer DEXA-Messung mit der Masseinheit g/cm², die somit das Flächenprodukt angibt. Eine volumetrische Messung wird hauptsächlich für Studienzwecke mittels einer quantitativen Computertomografie (QCT oder pQCT) durchgeführt. Die sonografische Messung des Kalkaneus kann lediglich als Verlaufs-, nicht jedoch als Diagnoseuntersuchung repräsentativ eingesetzt werden.

Empfohlen werden mindestens zwei Messorte, wobei der Schenkelhals, die Lendenwirbelsäule L1–4 und der distale Radius die Hauptmessorte darstellen.

Der T-Score (T-Wert) ist ein statistisches Mass, das die Differenz der Messergebnisse zum Mittelwert der Knochendichte junger Erwachsener (25–40 Jahre) gleichen Geschlechts angibt. Die Abweichung der gemessenen Knochendichte von diesem Mittelwert wird in Standardabweichungen (SD) angegeben. Der T-Wert liefert damit eine Information über das echte Ausmass des Knochenverlustes bei einer Person.

Der Z-Score (Z-Wert) vergleicht die Knochendichte der gemessenen Person mit Normalpersonen im gleichen Alter und mit gleichem Geschlecht. Ein normaler Z-Wert (>–1) zeigt an, dass die Knochendichte alterstypisch ist.

Seit einigen Jahren kann die Messung der Lendenwirbelsäule qualitativ ergänzt werden. Bei dieser Software-basierten Berechnung werden mit dem sog. «Trabecular Bone Score» (TBS) die trabekulären Verbindungsstellen im Wirbelkörper gemessen, welche als Anhaltspunkt für die Knochen-Mikroarchitektur dienen und direkt einen Hinweis auf die Frakturgefährdung geben. Es konnte gezeigt werden, dass die Mikroarchitektur des Knochens Einfluss auf dessen Stabilität hat.^{9, 10}

Durch diese zusätzliche Messung lässt sich die Frakturgefährdung weiter differenzieren. Der TBS wird von seitlich an den Wirbelkörpern vorhandenen Osteophyten nicht beeinflusst. Dies im Unterschied zur herkömmlichen Knochendichtemessung, bei der es, dadurch dass mehr Knochen pro Fläche vorhanden ist, zu einem falsch positiven Wert kommt.

Alleinige Knochendichtemessung unzureichend für Beurteilung von Frakturrisiko und Therapieindikation

Das Dilemma bezüglich Therapieindikation ergibt sich daraus, dass 60% der Frauen mit Spontanfrakturen keine osteoporotischen Knochendichtewerte aufweisen (Abb. 3).¹¹ Dies konnte auch in einer grösseren Studie belegt werden.¹²

Abklärungen und Screening zur Evaluation einer Osteoporose

Die Abklärungsschritte in der Diagnose einer Osteoporose und die Tests, die zur Einschätzung des Sturzrisikos eingesetzt werden, sind in den Tabellen 2 und 3 zusammengefasst.

Bei Therapiebeginn, zur Therapiekontrolle sowie nach Therapiewechsel besteht die Indikation zur Kontrolle des Knochen-Turnovers, was eine Beurteilung der Aktivität des Knochenumbaus ermöglicht. Als Abbauparameter empfiehlt sich die Messung der C-terminalen Telo-Peptide (CTX), als Aufbauparameter die alkalische Phosphatase (AP), das Osteocalcin (OC) sowie Prokollagen-1N-terminales Telopeptid (PINP 1). Das Verhältnis der Marker bestimmt die Aktivität des Knochenumbaus.

Therapie der Osteoporose

Die Basis-Therapiemassnahmen beinhalten die Behandlung der Grunderkrankungen sowie die Verhinderung von Stürzen.

Wertigkeit des Vitamin D3

Vitamin D3 ist mitverantwortlich für die Resorption von Kalzium aus dem Darm, den Einbau von Kalzium in den Knochen und hat zudem Einfluss auf die Muskelfunktion. Der Vitamin-D-Mangel ist bei älteren Erwachsenen weit verbreitet (>50%; >80% bei Patienten mit Hüftfrakturen). Eine Vitamin-D-Supplementation mit 800IE/d reduziert evidenzbasiert Stürze und Hüftfrakturen um 30%. Nimmt ein Patient prophylaktisch bereits 800IE Vitamin D täglich ein, ist kein Screening mehr notwendig.¹³ Hohe Vitamin-D3-Dosen können längerfristig die Osteoklastenaktivität und somit den Knochenumbau erhöhen, weshalb nicht unbedacht höhere Dosen zu empfehlen sind.¹⁴ Hohe Dosen an Vitamin D3 haben jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Gefässverkalkung,¹⁵ was diese Diskussionen wiederum entschärft.

Behandlungsmöglichkeiten in der Schweiz

Die wichtigsten pharmakologischen Therapiemöglichkeiten sind Bisphosphonate, Denosumab, Parathormonpeptide und Raloxifen. Anders als früher wird eine Hormonersatzbehandlung (HRT) in der späteren Postmenopause zur Osteoporosetherapie heutzutage kaum mehr eingesetzt, da diese aufgrund der erhöhten kardiovaskulären Risiken ab dem 60. Altersjahr relativ kontraindiziert ist. Für alle genannten Therapeutika gibt es Evidenz, dass das Risiko vertebraler Frakturen gesenkt wird, wenn sie parallel zu Kalzium- und Vitamin-D-Supplementen verabreicht werden. Für einige ist auch eine Reduktion der Inzidenz von nicht vertebralen Frakturen belegt, darunter auch in einigen Fällen speziell der Hüftfrakturen (Tab. 4). In der Regel wird primär ein antiresorptives Therapieprinzip eingesetzt, bei einer schweren Osteoporose kann aber primär auch ein anaboles Therapieprinzip eingesetzt werden.⁸

Es empfiehlt sich, vor und nach Therapie sowie bei Therapiewechsel (3,6 Monate) die Knochen-Turnover-Marker zu bestimmen. Die Empfehlungen der SVGO zur Therapiedauer können aus Abbildung 4 abgeleitet werden. Dabei kann aktuell ein gutes Nutzen-Risiko-Profil der gängigen Therapien bestätigt werden.

Therapiestopp, Therapiewechsel und Rebound-Phänomen

Wird eine anabole oder antiresorptive Osteoporosetherapie gestoppt, ändert sich der Knochenumbau signifikant. Dies kann bei Bisphosphonaten beobachtet werden, wobei in Abhängigkeit der vorgängigen Therapiedauer mit einer langsamen Änderung zu rechnen ist, da die Bisphosphonate im Knochen rezykliert werden. Bei den Medikamenten mit reversibler Wirkung, wie Parathormon, selektiven Östrogenrezeptormodulatoren und Denosumab, ist dieser Mechanismus beschleunigt und kann sogar das primäre Therapieergebnis zunichtemachen und das Frakturrisiko wiederum deutlich erhöhen (Tab. 5). Basierend auf diesen pathophysiologischen Erkenntnissen ist eine Osteoporosetherapie in Abhängigkeit der Behandlungsnotwendigkeit, der individuellen Frakturgefährdung und den vorangegangenen sowie zukünftig geplanten Therapien abzustützen. Wird eine reversible Osteoporosetherapie abgesetzt, muss in Erwägung gezogen werden, eine nachfolgende Therapie mit einem antiresorptiven Medikament mit nicht reversibler Wirkung durchzuführen.¹⁶

Gefahr der Kiefernekrosen (ONJ)

Bei Osteoporosepatienten treten Kieferosteonekrosen bei 0,001–0,01% auf (Allgemeinbevölkerung <0,001%) und bei onkologischen Patienten mit Langzeitbehandlungen mit Bisphosphonaten oder Denosumab in 1–15%.²⁴ Deutlich geringer, bei <0,1%, liegt die Inzidenz bei einer gängigen antiresorptiven Therapie.

Die Osteonekrose ist assoziiert mit Zahnproblemen sowie zusätzlichen Risikofaktoren (Tab. 6). Die Empfehlungen zur Vorbeugung einer Kieferosteonekrose während einer Osteoporosebehandlung umfassen die Zahnsanierung vor Therapiebeginn, die Mundhygiene, das Vermeiden von Mehrfachextraktionen, die Bevorzugung der primären Wundheilung, Wundspülungen mit Chlorhexidin in der Heilungsphase und eine Antibiotikagabe bei schlechter Wundheilung.^{24, 27}

Literatur: