Antikoagulation bei älteren Patienten mit nvVHF

Bei der Antikoagulation gilt es immer den Nutzen – die Reduktion des Thromboembolierisikos – gegen das Blutungsrisiko abzuwägen, was v.a. bei älteren Patienten eine Herausforderung darstellt. Prof. Urs Eriksson, MD, MSc ETH, GZO Spital Wetzikon und Universität Zürich, erklärte an einem Symposium im Rahmen des Update Refreshers Innere Medizin, weshalb gerade auch ältere Hochrisikopatienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) von einer Antikoagulation mit DOAK profitieren.

Die Gebrechlichkeit («frailty»), die unter anderem mit Multimorbidität, Polymedikation, funktionellen, sozioökonomischen und kognitiven Einschränkungen, aber auch einem deutlich erhöhten Sturzrisiko einhergehen kann, stellt in der Betreuung von älteren Patienten oft eine besondere Herausforderung dar.¹ «Im klinischen Alltag sehen wir uns häufig mit der Frage konfrontiert, welche Interventionen bei älteren Patienten sinnvoll sind und welche nicht. Hier kann es helfen, nicht nur die relative Risikoreduktion durch eine Behandlung zu betrachten, sondern auch die absolute Risikoreduktion», betonte Prof. Eriksson. Ein hypothetisches Beispiel: Angenommen, ein 40-jähriger Patient hat ohne Behandlung ein Risiko von 10%, an einer bestimmten Krankheit zu sterben, ein 80-Jähriger hingegen eines von 30%. Wird nun eine Behandlung durchgeführt, die mit einer relativen Risikoreduktion der Mortalität um 50% einhergeht, beträgt die absolute Risikoreduktion beim 40-Jährigen 5% (NNT=20), beim 80-Jährigen hingegen 15% (NNT=6–7). «Die Therapie ist beim älteren Patienten also sogar effektiver als beim jüngeren», so der Referent.

Vorhofflimmern im Alter

Die Prävalenz des nvVHF nimmt mit dem Alter zu und beträgt bei den über 80-Jährigen mehr als 10%.² nvVHF geht mit einem erhöhten Risiko für Thromboembolien einher – so haben Patienten mit nvVHF ein 5-mal höheres Schlaganfallrisiko als solche ohne.³ Das individuelle Thromboembolierisiko eines Patienten mit nvVHF hängt von verschiedenen Faktoren wie u.a. dem Alter ab und kann mit dem CHA₂DS₂-VASc-Score geschätzt werden. «Durch die Antikoagulation kann das Thromboembolierisiko signifikant gesenkt werden. Es gibt zwar keine Garantie, dass unter Antikoagulation keine thromboembolischen Ereignisse mehr auftreten, die absolute Risikoreduktion ist bei Patienten mit hohem CHA₂DS₂-VASc-Score aber grösser als bei solchen mit einem niedrigeren Score», so Prof. Eriksson.⁴

Die Antikoagulation geht immer mit einem Blutungsrisiko einher, das seinerseits u.a. auch vom Alter abhängig ist.⁵ «Trotzdem macht eine Antikoagulation gerade auch bei älteren Patienten in den meisten Fällen Sinn», sagte Prof. Eriksson.

Schlaganfallprävention mit DOAK

Die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) sind den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) in Bezug auf die Reduktion des Thromboembolierisikos (ischämischer Schlaganfall, Myokardinfarkt) bei nvVHF nicht unterlegen und sind gleichzeitig mit einem hochsignifikant niedrigeren Risiko für Hirnblutungen (RR: 0,49; 95% CI: 0,38–0,64; p<0,0001) und einer signifikant niedrigeren Gesamtmortalität (RR: 0,90; 95% CI: 0,85–0,95; p=0,0003) assoziiert.⁶ Seit 2016 geben die ESC-Leitlinien den DOAK in der Schlaganfallprävention bei nvVHF deshalb den Vorzug gegenüber den VKA.⁷

Eine Registerstudie, die die Ereignisrate unter Edoxaban bei nvVHF-Patienten mit und ohne Anamnese einer intrakraniellen Blutung untersucht hat, zeigte in beiden Gruppen eine sehr niedrige Blutungsrate.⁸ «Interessant ist, zu sehen, dass auch Patienten mit einer intrakraniellen Blutung in der Vorgeschichte im weiteren Verlauf einen ischämischen Schlaganfall erleiden können und dass ihr Risiko sogar deutlich höher ist als dasjenige der Patienten ohne Hirnblutung in der Anamnese», so der Referent.⁸ Die absolute Risikoreduktion hinsichtlich eines ischämischen Schlaganfalls durch Edoxaban ist bei diesen Patienten also sogar noch grösser.

Zu Edoxaban gibt es aus einer Subanalyse der ENGAGE-AF-TIMI-48-Studie auch Daten zu älteren Patienten mit einem deutlich erhöhten Sturzrisiko. Sie bestätigen die Wirksamkeit von Edoxaban im Vergleich zu VKA und zeigen, dass die absolute Reduktion des Blutungsrisikos vs. VKA in dieser Hochrisikopopulation noch grösser und die NNT somit kleiner ist.¹⁰ «Patienten mit einem erhöhten Sturzrisiko profitieren also besonders von einer Antikoagulation mit DOAK, und die Daten zeigen, dass Edoxaban gerade auch bei diesen Patienten eine gute Option ist», folgerte Prof. Eriksson.

Bericht:
Dr. med. Sabina Ludin,
Chefredaktorin

Quelle:
Symposium von Daiichi Sankyo, FomF Update Refresher Innere Medizin (virtuell), 25. Juni 2020

Kurzfachinformation

LIXIANA®, Filmtabletten. Direkter Faktor Xa-Inhibitor. Z: Edoxaban (als Tosilat) 60 mg, 30 mg und 15 mg. I: Prophylaxe von Schlaganfällen und system. Embolien bei erwachsenen Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (NVAF). Behandlung von erwachsenen Patienten mit venösen Thromboembolien (VTE) einschliesslich tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) nach vorhergehender Behandlung mit fraktioniertem oder unfraktioniertem Heparin für 5 Tage sowie Prophylaxe von rezidivierenden VTE. D: 60 mg 1×/Tag, mit oder ohne Nahrung. 30 mg 1×/Tag: bei CrCl 15–50 ml/min, Körpergewicht ≤60 kg oder gleichzeitiger Einnahme von P-gp-Inhibitoren. Die Behandlung mit Lixiana kann bei bereits antikoagulierten Patienten, bei welchen eine Kardioversion erwogen wird, begonnen oder fortgesetzt werden. KI: Überempfindlichkeit gegen Wirk-/Hilfsstoffe, akute, klin. relevante Blutungen, Patienten mit Lebererkrankungen, die mit einer Koagulopathie und einem klin. Relevanten Blutungsrisiko einhergehen, Läsionen oder Zustände, die das Risiko einer schweren Blutung sign. Erhöhen, gleichz. Anwendung anderer Antikoagulanzien, Schwangerschaft, Stillzeit. VM: Blutungsrisiko, Nierenfunktionsstörung, Leberfunktionsstörung, Absetzen des Antikoagulans bei chirurg. od. invasiven Eingriffen, Spinal-/Epiduralanästhesie, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Thrombolytika, Patienten mit künstl. Herzklappen, Patienten mit einem Antiphospholipid-Syndrom. IA: P-gp-Inhib.; Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und NSAR. UAW: Blutungen, am häufigsten Vaginalblutungen, kutane Weichteilblutungen, Blutungen des unteren Gastrointestinaltrakts und Nasenbluten; Anämie, Ausschlag und auffällige Leberfunktionstests. P: Filmtabletten zu 60 mg und 30 mg: 28*, 98*, Klinikpackungen 100×1 Filmtablette und 10×10×1 Filmtablette (Bündelpackung), Filmtabletten zu 15 mg: 10*, Klinikpackung zu 10×1 Filmtablette; Liste: B. *kassenzulässig. Zul-Inh.: Daiichi Sankyo (Schweiz) AG, 8800 Thalwil. Für ausführliche Angaben, siehe www.swissmedicinfo.ch.

Entgeltliche Einschaltung
Mit freundlicher Unterstützung durch Daiichi Sankyo (Schweiz) AG