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Viele Wege führen zu einer schönen Narbe
<p class="article-intro">Der Weg zu einer schönen, reizarmen Narbe beginnt im OP. Heute stehen zahlreiche Methoden sowohl im konservativen wie im apparativen Bereich zur Verfügung, um Narben unauffällig und reizarm zu halten.</p>
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<p class="article-content"><p>Narben sind der Endzustand einer Erkrankung, einer Verletzung, einer Manipulation oder einer Therapie. Narbenspezifische Eigenschaften, wie z.B. eine verdünnte Epidermis, das Fehlen von Haut­anhangsgebilden und elastischen Fasern und ein hoher Anteil kollagener Fasern, führen zu einer verminderten funktionellen Belastbarkeit des Gewebes, der Patient „spürt die Narbe“. Zudem gibt es auf Patientenseite Risikofaktoren für eine Narbenbildung, wie z.B. hypertrophe Narben in der Anamnese oder dunkler Hauttyp.<br /> Im Idealfall ist die Narbe klein, liegt im Hautniveau und führt zu keiner funktionellen und zu einer nur geringen kosmetischen Beeinträchtigung. „Irritationen, z.B. auch durch fehlende Ruhigstellung, haben eine unschöne Narbe zur Folge“, erklärte Dr. Michael Mühlstedt, Abteilung für Dermatochirurgie an der Universitätsklinik in Genf, Schweiz.<br /> Narbenprävention beginnt bereits im OP, z.B. indem Schnitte in den Spannungslinien der Haut geführt werden. „Wesentlich ist auch, einen glatten Schnitt durchzuführen und nicht zu säbeln“, erklärte Mühlstedt. Bei Lappenplastiken muss darauf geachtet werden, dass die Lappenbasis breit genug ist, um eine ausreichende Blutversorgung zu gewährleisten, da sonst eine Lappenspitzennekrose droht. Anstelle des in Lehrbüchern empfohlenen Verhältnisses von 1:3 sollte seiner Meinung nach besser 1:2 gewählt werden.<br /> Ein weiterer Fehler im OP, der zu unschönen Narben führen kann, ist, wenn mit der Pinzette das Gewebe zu stark gequetscht wird. Dies führt zu Wundheilungsstörungen und Narben, die auf der Haut sichtbar bleiben.</p> <h2>Spannungsfrei adaptieren</h2> <p>Bei der Naht ist es wesentlich, darauf zu achten, die Spannung gleichmäßig zu verteilen. Gerade für Anfänger ist das System der Halbierung beim Knotensetzen empfehlenswert, um nicht zu viel Spannung zu erzeugen. Die Hautnaht sollte immer leicht adaptiert werden. Die Naht hält durch die Subkutannaht, bei der die Knoten immer unten zu liegen kommen sollten, da sie sonst die Heilung stören. Bei schräg zur Hautoberfläche verlaufenden Wunden kann durch die richtige Nahttechnik eine gute Voraussetzung für die ungestörte Wundheilung geschaffen werden (Abb. 1).<br /> Eine leicht evertierte Naht ist gut und kann spannungsfrei abheilen. Eine invertierte Naht hat dagegen fast immer eine unschöne Narbe zur Folge. Statt einer Hautnaht sind alternativ Wundverschlussstreifen möglich, die jedoch schräg aufgeklebt werden sollten, da so geringere Scherkräfte wirken, als wenn man senkrecht klebt. Eine frische Narbe soll möglichst nicht bewegt werden, um eine physiologische Narbenbildung zu unterstützen. Eine topische Antibiotikabehandlung ist im Normalfall nicht erforderlich.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite32.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <h2>Problemfall atrophische Narben</h2> <p>Mit der neuen Generation von nicht ablativen Faserlasern können alle Hautveränderungen behandelt werden, die von einer Koagulation profitieren, z.B. Dyschromien, Lentigines seniles und solares, aber auch periorbitale Fältchen, Akne- und Operationsnarben. Nach Erfahrung von Dr. Alina Fratila, der ärztlichen Direktorin der Jungbrunnen-Klinik in Bonn, Deutschland, bietet der nicht invasive fraktionierte 1565-nm-Faserlaser eine sehr effiziente und sichere Möglichkeit zur Therapie von Aknenarben, die für die Patienten mit keiner Downzeit verbunden ist. Allerdings ist der Zeitaufwand mit fünf erforderlichen Behandlungen im Abstand von einem Monat relativ hoch. Noch bessere kosmetische Ergebnisse werden mit dem ablativen CO<sub>2</sub>-Laser erreicht, allerdings ist für zahlreiche Patienten die damit verbundene Downtime nicht ak­zeptabel.<br /> Die derzeit gültige Narbenleitlinie stammt nach den Ausführungen von PD Dr. Alexander Nast, Narbensprechstunde Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutschland, und Hauptautor der Leitlinie der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft „Therapie pathologischer Narben“ aus dem Jahr 2012.<br /> Triamcinolon (TAC) in einer Dosis von 10–40mg (max. 5mg/cm<sup>2</sup>) kann durchaus mit Lidocain vermischt werden, auch wenn sich hinterher eine Kryotherapie anschließen soll. Das Steroid sollte streng intraläsional injiziert werden, bis es zu einem Blanching-Effekt kommt. Zwischen den Behandlungen sollten drei bis vier Wochen liegen. Dieses Verfahren erhielt eine starke Empfehlung zur Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden und bietet sich zudem postoperativ zur Narbenprophylaxe bei Risikopatienten an.<br /> Auch die Kryotherapie erhielt eine starke Empfehlung zur Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden: Sie kann entweder als kurze Kryotherapie vor allem in Kombination mit TAC oder als intensive Kryotherapie mit vollständiger Durchfrierung vorgenommen werden. Die intraläsionale Kryotherapie kann bei starken Keloiden auch mit Fluorouracil kombiniert werden. „Ich behandle fast alle Patienten mit hypertrophen Narben mit einer Kombination aus TAC und Kryotherapie“, so die Empfehlung von Nast.<br /> Die Druckbehandlung wird in der Leitlinie nach Abschluss der Reepithelialisierung empfohlen, wobei sie zur postoperativen Prophylaxe mindestens 6 bis 24 Monate durchgeführt werden sollte.<br /> Bei schmalbasigen größeren Keloiden kann eine primäre operative Therapie empfohlen werden. Um eine erneute überschießende Vernarbung zu vermeiden, sollte adjuvant eine konservative Therapie durchgeführt werden. „Mit welcher Anschlussbehandlung die besten Ergebnisse erzielt werden können, ist derzeit noch nicht geklärt“, so Nast.</p> <h2>Neu Behandlungsmöglichkeit durch fraktionierten ablativen Laser</h2> <p>Der Laser wird in der deutschen Leitlinie nur zur Linderung des Juckreizes und Erythemreduktion bei frischen Narben empfohlen. Dagegen hat in den internationalen Leitlinien schon der fraktionierte ablative Laser Einzug gehalten, der nach Ansicht von Nast sicher auch in der nächsten deutschen Leitlinie berücksichtigt werden wird. Auf die Laserbehandlung erfolgt die intraläsionale Steroidtherapie, die damit gezielt in das Narbengewebe penetrieren kann. Diese Kombination hat sich gemäß Nast gerade für flache, breite Narben bewährt.<br /> Fraktionierte Laser haben den Vorteil, dass dazwischen gesunde Haut stehen bleibt, von der der Heilungsprozess ausgeht. Besonders gut sind diese Laser für Narben mit entzündlichem Aspekt wie hypertrophe Narben oder Keloide geeignet.<br /> Bei den besonders stigmatisierenden Ritznarben kann durch den Laser ein homogeneres Gesamterscheinungsbild erreicht werden, womit eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität bei den Patienten einhergeht. In der Regel übernehmen private Krankenkassen in diesen Fällen die Behandlungskosten. Nicht ablative Laser haben auch einen deutlichen positiven Effekt auf Striae distensae.<br /> Nach einer erfolgreichen Narbenbehandlung ähnelt die Narbenarchitektur immer mehr der normalen Hautstruktur. Dies gilt gerade für die Therapie mit fraktionierten CO<sub>2</sub>-Lasern. Heute gibt es moderne, objektivierbare Methoden wie das Streifenprojektionsverfahren (PRIMOS®), mit dem die Hauttopografie vermessen werden kann. Hier zeigte sich, dass der CO<sub>2</sub>-Laser tatsächlich zu einer hochsignifikanten Verbesserung des Oberflächenreliefs der Narbe führt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite33.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <h2>„Medical needling“: empfehlenswert bei pathologischen Narben</h2> <p>Nach Ausführung von PD Dr. Matthias Aust, plastischer Chirurg aus Bad Wörishofen, Deutschland, ist das „medical needling“ ein Verfahren, das sich für die Behandlung von Narben anbietet. Hingegen sei das Risiko für Komplikationen nach Dermabrasio höher. „Wenn Sie die Dermabrasio oder den Laser zu tief einstellen, besteht immer die Gefahr von Pigmentstörungen oder einer weiteren Narbe“, warnte Dr. Aust. <br /> Dagegen bleibt die Epidermis beim Needling intakt: Die Nadel durchdringt die Epidermis und es wird eine Blutung in der Lederhaut erzeugt (Abb. 2).<br /> Eine Behandlung mit 3mm langen Nadeln kann nur unter Vollnarkose durchgeführt werden. Direkt nach der Operation ist das eingeblutete Gewebe sichtbar. Zwischen den Stichkanälen bleibt intakte Haut stehen, von der der Heilungsprozess ausgeht. Nach nur 10 Tagen ist keine Verkrustung mehr erkennbar. Das Needling-Verfahren ist außerdem ein gutes Verfahren zur Verbesserung der Hautstruktur und Qualität: Vermutlich tragen auch im Fettgewebe befindliche körpereigene Wachstumsfaktoren zur Regeneration bei.<br /> Das „medical needling“ ist sowohl für die Behandlung von Verbrennungsnarben – in diesem Fall zahlen die Krankenkassen die Behandlung – als auch für hypertrophe Narben oder Aknenarben geeignet. Experimentell zeigt sich, dass sich das ganze Bindegewebe neu strukturiert. Messbar ist auch eine Zunahme der Hautdicke und der Hautelastizität, auch der transepidermale Wasserverlust sinkt.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle:
25. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie (FOBI); Kurs „Probleme mit Narben“, 26. Juli 2016, München
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