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Radu Bighian
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Verkleinerung und Straffung der Brust
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<p class="article-intro">Eine üppige Oberweite ist für viele ein wichtiges Merkmal der weiblichen Attraktivität. Zu grosse und hängende Brüste können jedoch zur körperlichen und seelischen Belastung werden. Oftmals bietet einzig ein plastisch-chirurgischer Eingriff auf längere Sicht eine Lösung.</p>
<hr />
<p class="article-content"><h2>Leidensdruck und körperliche Beschwerden</h2> <p>Für schmerzhafte Verspannungen im Nacken- und Schulterbereich kann eine grosse und zu schwere Brust ursächlich sein.<sup>1</sup> Im Schulterbereich einschneidende BH-Träger, Schmerzen der Brust selbst und behandlungsbedürftige Entzündungen in der Unterbrustfalte sind weitere Folgen davon. Psychosoziale Probleme gehen damit einher. Manche Frauen wagen sich nicht in öffentliche Badeanstalten, weil ihnen die Blicke unangenehm sind. Andere verstecken die Brust hinter verschränkten Armen. Die Kleidersuche gestaltet sich oft schwierig und Oberteile müssen wegen der Brust in einer zu grossen Grösse – im Vergleich zur Schulterpartie – gekauft werden. Büstenhalter in der benötigten Grösse sind nur in Spezialgeschäften (mit finanziellem Mehraufwand) erhältlich.<br /> Heranwachsende Jugendliche in der Phase der Identitätsfindung leiden insbesondere. Das Selbstbewusstsein ist eingeschränkt und auch intime Beziehungen leiden darunter.<sup>2</sup></p> <h2>Konservative Massnahmen</h2> <p>Der Aufbau der Rückenmuskulatur ist in jedem Falle sinnvoll. Er leistet eine Hilfe zur teilweisen muskulären Kompensation des Zuges der Brust auf die Hals- und Brustwirbelsäule. Orale Analgetika wirken lindernd, sind aber klarerweise keine Dauerlösung. Die Gewichtsreduktion führt nicht immer zur gewünschten Verkleinerung der Brust; insbesondere wenn diese in jungen Jahren noch sehr drüsenreich ist und nicht hauptsächlich aus Fett besteht.</p> <h2>Kosten und deren Übernahme</h2> <p>Eine aus medizinischer Sicht notwendige Brustverkleinerung wird im Allgemeinen von den Krankenkassen übernommen. Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein:</p> <ul> <li>Die Patientin hat durch die grosse Brust körperliche oder psychische Beschwerden, welche einen Krankheitswert aufweisen.</li> <li>Es besteht ein Kausalzusammenhang zwischen der grossen Brust und den Beschwerden.</li> <li>Die Brustverkleinerung zielt auf die Beseitigung der genannten Beschwerden ab.</li> <li>Pro Brustseite müssen mindestens 500 Gramm Gewebe entfernt werden.</li> <li>Der Body-Mass-Index (BMI) darf nicht (wesentlich) über 25 kg/m<sup>2</sup> liegen.</li> <li>Die konservativen Massnahmen (z. B. Medikamente, Physiotherapie oder Rückentraining) wurden ausgeschöpft und sind wirkungslos geblieben.</li> </ul> <p>Unter diesen Bedingungen kann bei der Krankenkasse präoperativ ein Gesuch (inkl. Fotodokumentation) zur Kostenübernahme eingereicht werden.<sup>3</sup></p> <h2>Präoperative Überlegungen</h2> <p><strong>Gewichtseinfluss</strong><br /> Die Grösse der Brust wird passend zum aktuellen Gewicht und zur Körperform gewählt. Wird bei Übergewicht eine Gewichtsreduktion geplant, so ist es ratsam, diese vor der Brustreduktion durchzuführen. Die Operation wird hierdurch erleichtert, überdies steigt die Zufriedenheit mit dem Endresultat.</p> <p><strong>Wann im Verlaufe des Lebens ist die Brustverkleinerung indiziert?</strong><br /> Grundsätzlich sollte eine Mammahypertrophie dann operiert werden, wenn Beschwerden bestehen. So besteht weder ein minimales noch ein maximales Alter. Eine Mammareduktion kann in seltenen Fällen noch vor Erreichen des 18. Lebensjahres notwendig werden.<br /> Das Wachstum und die Form der Brust unterliegen dem anhaltenden Östrogeneinfluss und können sich somit während des ganzen Lebens verändern. Die bedeutendsten Veränderungen geschehen in der Schwangerschaft und nach dem Abstillen, sodass eine rein kosmetische Korrektur erst nach Abschluss der Familienplanung empfehlenswert ist.<br /> In der Menopause nimmt der drüsige Anteil der Brust zugunsten des Fettanteils ab. Meist kommt es zur Vergrösserung der Brust.</p> <h2>Reoperation</h2> <p>Eine Reoperation ist möglich, manchmal erforderlich. Infolge des Ersteingriffs mit vorbestehender Narbe der Haut und des Parenchyms muss die eingeschränkte Durchblutung des Mamillen-Areola-Komplexes beachtet werden. Bestenfalls ist ein OP-Bericht vom Voreingriff vorhanden, sodass der gleiche Pedikel gewählt werden kann. Der Zugang erfolgt an der vormaligen Stelle, sodass keine zusätzlichen Narben entstehen müssen.</p> <h2>Präoperative Abklärungen</h2> <p>In manchen Fällen sind durch den Gynäkologen gutartige Tumoren (z. B. Fibroadenome) in der Brust bereits festgestellt worden. Diese können in einer Brustreduktion mitentfernt und histologisch verifiziert werden. Bei Frauen ab dem 40. Lebensjahr wird eine präoperative Mammografie empfohlen oder soll zumindest diskutiert werden.<sup>4</sup> So könnten allfällige verdächtige Befunde im selben Eingriff abgeklärt werden.</p> <h2>Ablauf der Operation</h2> <p>Präoperativ wird auf dem Thorax die Höhe markiert, auf welche die Brustwarze angehoben wird. Der Eingriff erfolgt in Allgemeinnarkose. Sowohl ein ambulantes als auch stationäres Vorgehen (1–2 Nächte) ist möglich.<br /> Das Prinzip der Brustreduktion besteht in der Entfernung von überschüssiger Haut sowie von Drüsen-, Binde- und Fettgewebe und der Neuformung der Brust aus dem verbleibenden Gewebe. Es gibt verschiedene Techniken. Bei allen wird die Brustwarze mit dem Warzenhof nach kranial versetzt und falls notwendig verkleinert. Die Schnittführung erfolgt in vertikaler Verlängerung von periareolär nach kaudal zur Unterbrustfalte. Die Hautresektion kann in Form eines Ankers erfolgen, womit postoperativ eine invertierte T-Narbe bestehen bleibt (Abb. 1a–d, Abb. 2a). Bei wenig zu resezierender Haut oder wenn bei sehr jungen Patientinnen die Elastizität und Retraktionsfähigkeit der Haut erhalten sind, kann eine alleinige vertikale Inzision erfolgen (I- oder Lollipop-Narbe, Abb. 2b).<br /> Die Inzision erfolgt entlang des Pedikels, welcher aus Dermis, Glandula und Fett besteht. Dieser enthält die Brustwarze und den Vorhof mit dem deepitheliasierten Dermisanteil (Abb. 1b). Das verbleibende Drüsengewebe bleibt dadurch mit den Milchgängen verbunden, was die spätere Stillfähigkeit theoretisch gewährleistet (siehe «Komplikationen»). In seltenen Fällen, vor allem bei sehr grossen und stark ptotischen Brüsten, kann eine freie Brustwarzen- und Vorhoftransplantation notwendig sein, womit die Stillfähigkeit verloren geht.<br /> Das entnommene Gewebe wird seitengetrennt zur histopathologischen Aufarbeitung eingesandt. In sehr seltenen Fällen (0,06–1,8 % ) wird ein Mammakarzinom festgestellt.<sup>5</sup> Eine spätere korrekte onkologische Behandlung ist weiterhin möglich.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1903_Weblinks_lo_derma_1903_s23_abb1_thuerlimann.jpg" alt="" width="850" height="310" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1903_Weblinks_lo_derma_1903_s24_abb2_thuerlimann.jpg" alt="" width="550" height="301" /></p> <h2>Operationstechniken und Kontroversen</h2> <p>Bei der rein vertikalen, narbensparenden Technik kann nach Abschluss der Verheilung ein kleiner kaudaler Hautüberschuss («dog ear») bestehen bleiben. Dieser wird später reseziert und unter Entstehung einer kurzen horizontalen Narbe in Lokalanästhesie korrigiert. Der Vorteil hiervon ist eine kürzere Narbe, als wenn dies bereits beim primären Eingriff vorgenommen würde. Dieses Vorgehen ist sehr individuell und wird unter Chirurgen kontrovers diskutiert.<br /> Bei der sehr guten Blutversorgung aus verschiedenen Richtungen ergibt sich eine grosse Auswahl an Pedikeln (medial, superomedial, inferior etc.).<sup>6</sup> In Europa bevorzugen die meisten Chirurgen den superioren oder medialen Pedikel. In den USA hingegen wird meist ein inferiorer Pedikel gewählt. Die Präferenzen werden unterschiedlich gelegt. Die Diskussionen hierüber sind nicht abgeschlossen.</p> <h2>Nach dem Eingriff</h2> <p>Bereits beim ersten Aufstehen nach der Operation wird das verminderte Brustgewicht als erleichternd empfunden. Die präoperativen ziehenden Schmerzen im Nackenbereich sind nicht mehr vorhanden. Generell sind die postoperativen Schmerzen an Haut und Weichteilen unter Analgetikaeinnahme während der ersten zwei Wochen gut erträglich.<br /> Ästhetisch überzeugt die Brust unmittelbar postoperativ noch nicht. Sie hat anfänglich eine eigenartige, etwas eckige Form und steht vor allem sehr weit oben. Dies sind Überkorrekturen, die bewusst gemacht werden und sich in den ersten drei Monaten ausgleichen.<br /> Ein Sport-BH wird während eines Monats postoperativ empfohlen, wobei dieser anfänglich 24 h täglich getragen werden sollte. Nach dem ersten Monat werden bügellose BHs schmerzfrei toleriert.</p> <h2>Komplikationen</h2> <p>Die häufigste auftretende Komplikation ist die Nachblutung innerhalb der ersten 24 Stunden. Je nach Ausmass und Menge muss diese notfallmässig evakuiert werden. Kleinere Hämatome resorbieren sich spontan.<br /> Der intraoperative Blutverlust ist begrenzt. Bei gesunden Patientinnen wird er innerhalb des ersten Monates kompensiert.<br /> Infektionen werden lokal und falls notwendig systemisch antibiotisch behandelt. Das Spreizen der Wunde zur Entlastung eines Abszesses oder einer infizierten Fettgewebsnekrose ist ausreichend.<br /> Eine Thromboseprophylaxe wird während des stationären Aufenthalts verabreicht.<br /> Bei sehr grossen Reduktionen kann es zu Durchblutungsstörungen infolge venöser Stauung mit Absterben des Warzenhofes und der Brustwarze oder von Teilen hiervon kommen. Die Heilung per secundam wird abgewartet und im Falle einer ästhetischen Beeinträchtigung kann nach Abheilung (etwa ein Jahr postoperativ) der Korrektureingriff erfolgen.<br /> Nicht nur Hautanteile, sondern auch subkutane Fettgewebsanteile können infolge von Minderperfusion absterben. Es entstehen Fettgewebsnekrosen, die sich als unterschiedlich dolente Verhärtungen äussern, welche meist über den Zeitraum weniger Monate regredient sind. Handelt es sich jedoch um eine grössere Zone, entleert sich diese meist über eine spontane Wiedereröffnung der Narben. Die Art der Narbenbildung ist genetisch bedingt und variiert individuell. Idealerweise sind die Narben schmal und hell bis hautfarben. Leider können eine hypertrophe Narbenbildung oder allenfalls sogar die Formierung von Keloiden auftreten. Deren Behandlung ist problematisch und geht mit einer hohen Rezidivrate einher.<br /> Eine absolute Symmetrie der beiden Brüste – wie sie in der Natur auch gar nicht vorkommt – ist durch eine Operation schwierig erreichbar. Gewisse Unterschiede in der Form der Brust und des Warzenhofes sowie der Brustgrösse sind möglich.<br /> Obwohl stets versucht wird, die Milchgänge zwischen Brustdrüsenkörper und Brustwarze zu erhalten, ist eine Stillfähigkeit bei sehr grossen Reduktionsplastiken oder Korrektur von stark hängenden Brüsten nicht garantiert.<sup>7–9</sup> Dies muss präoperativ mit Patientinnen, bei denen die Familienplanung noch offen ist, eingehend diskutiert werden.<br /> Die Erholung in Bezug auf die Sensibilität der Brust ist unterschiedlich. Sie kann von Anfang an normal sein oder es kann bis zu einem Jahr dauern, bis sie einigermassen wiederhergestellt ist. In manchen Fällen bleibt sie vermindert oder kann gänzlich wegbleiben.<sup>10</sup><br /> Patientinnen werden für den Ausnahmefall der Operationserweiterung aufgeklärt, sollte intraoperativ ein Tumor festgestellt werden. Dieser wird reseziert und ebenso untersucht, sodass bei Malignitätsnachweis entsprechende Massnahmen getroffen werden können.</p> <h2>Zufriedenheit</h2> <p>Nach erfolgter Brustreduktion sind die Patientinnen über einen langen Zeitraum sehr zufrieden bezüglich des Operationsergebnisses.<sup>2, 11</sup> Selbst ein verzögerter Heilungsverlauf und kleinere Komplikationen werden gut toleriert, da der Benefit in Bezug auf die Lebensqualität deutlich überwiegt.</p> <h2>Straffung aus ästhetischen Gründen</h2> <p>In mehreren Aspekten sind sich die Verkleinerung und die Straffung der Brust ähnlich. Mit beiden Eingriffen wird ein Ptose korrigiert und hierzu in entsprechendem Masse die Grösse des Hautmantels verringert. Ist lediglich eine Straffung notwendig, muss weniger Haut reseziert werden als bei einer echten Brustreduktion, womit eine narbensparendere Schnittführung erfolgt. Die Minimalvariante der Mastopexie kann in Form einer Kreisresektion («doughnut») um die Brustwarze herum erfolgen (Abb. 2c). Die Kosten für diese Eingriffe werden von der Krankenkasse nicht übernommen.</p></p>
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Coltmann CE et al.: Effect of breast size on upper torso musculoskeletal structure and function: a cross-sectional study. Plast Reconstr Surg 2019; 143(3): 686-95 <strong>2</strong> Pérez- Panzano E et al.: Reduction mammaplasty improves levels of anxiety, depression and body image satisfaction in patients with symptomatic macromastia in the short and long term. J Psychosom Obstet Gynaecol 2017: 38(4): 268- 75 <strong>3</strong> BGE 130 V 299. 44. Urteil i.S. Helsana Versicherungen AG gegen B. und Verwaltungsgericht des Kantons Luzern; 30. April 2004 <strong>4</strong> Klement KA et al.: Discussion of preoperative mammography in women undergoing reduction mammaplasty. Breast J 2019; 25(3): 439-43 <strong>5</strong> Janis JE: Essentials of plastic surgery. s.l.: QMP/CRC press 2014 <strong>6</strong> Irigo M et al.: Anatomical basis of pedicles in breast reduction. Gland Surg 2017; 6(2): 154-62 <strong>7</strong> Aboudib JH Jr et al.: Analysis of late results in postpregnancy mammoplasty. Ann Plast Surg 1991; 26(2): 111-6 <strong>8</strong> Sandsmark M et al.: Reduction mammaplasty: a comparative study of the Orlando and Robbins methods in 292 patients. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1992; 26(2): 203-9 <strong>9</strong> Brozowski D et al.: Breast-feeding after inferior pedicle reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 2000; 105(2): 530-4 <strong>10</strong> Spear ME et al.: The impact of reduction mammaplasty on breast sensation: an analysis of multiple surgical techniques. Ann Plast Surg 2012; 68(2): 142-9 <strong>11</strong> Bai J et al.: Longevity of outcome following reduction mammaoplasty. Eplasty 2019; 19: e18</p>
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