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Wie wir besser diagnostizieren und behandeln

Spezifische Symptomatik und Psychotherapie der postpartalen Depression

Psychiatrie
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Leading Opinions
31. Oktober 2019
Autor:
Dr. med. Martina Gstöhl-Mathies

Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie<br> Oberärztin Kompetenzzentrum für Gynäkopsychiatrie des Kantons St. Gallen <p><br>Die Autorin befindet sich aktuell in Mutterschutz, bitte kontaktieren Sie gerne:</p>

Autor:
Dr. phil. Kathrin Degen

Fachliche Leitung des Kompetenzzentrums für Gynäkopsychiatrie des Kantons St. Gallen<br> E-Mail: kathrin.degen@psgn.ch

<p class="article-intro">Meist nicht (rechtzeitig) erkannt, führt die postpartale Depression zu grossem Leid, nicht nur aufseiten der Mutter. Das gesamte Familiensystem, insbesondere aber das Kind, ist akut und prospektiv davon betroffen. Wie wir genauer diagnostizieren können und welche Aspekte der Mutterschaft im Rahmen einer adäquaten psychotherapeutischen Behandlung besondere Beachtung finden sollten, darüber informiert dieser Artikel. Ein ähnlicher Inhalt wurde als Vortrag im Rahmen des Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie-Symposiums am SGPP 2019 gehalten.</p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Psychotherapie ist der wichtigste Bestandteil in der Behandlung einer postpartalen Depression.</li> <li>Es ist notwendig, niederschwellige Fachpersonen, Hebammen oder M&uuml;tter-V&auml;ter- Beraterinnen hinsichtlich psychischer Erkrankungen in der Peripartalzeit zu schulen und dadurch eine spezifische psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zu erm&ouml;glichen, denn Psychotherapie hilft in der Pr&auml;vention, Akutphase und R&uuml;ckfallprophylaxe.</li> <li>Spezifische Aspekte der Mutterschaftskonstellation stellen in der Therapie zentrale Punkte dar. Diese beziehen sich auf die Versorgungsf&auml;higkeit, die Bindungskompetenz und -qualit&auml;t, das soziale Umfeld der Mutter sowie ihre Transformation in die Mutterrolle.</li> <li>Eine flexible Gestaltung des therapeutischen Settings ist daf&uuml;r oft notwendig.</li> </ul> </div> <h2>Einf&uuml;hrung</h2> <p>In diesem Artikel sollen wichtige Aspekte der psychotherapeutischen Behandlung der postpartalen Depression, aber auch Themen, welche es gilt, genauer zu explorieren, um &uuml;berhaupt eine postpartale depressive Entwicklung erkennen zu k&ouml;nnen, dargestellt werden. Dies ist insbesondere von grosser Bedeutung, da wir wissen, dass der Grossteil aller Betroffenen einerseits selbst ihre psychische Situation nicht einordnen und verstehen k&ouml;nnen, andererseits die Symptome bei den meisten Betroffenen von Dritten nicht richtig interpretiert werden und deshalb keine ad&auml;quate Behandlung zug&auml;nglich gemacht wird. Ebenso hervorzuheben ist, dass oft eine depressive Entwicklung ihren Ursprung bereits in der Schwangerschaft hat. F&uuml;r die Diagnose einer postpartalen Depression gelten die Diagnosekriterien nach ICD-10, welche auch f&uuml;r depressive Erkrankungen im Allgemeinen gelten. Einige symptomatische Spezifika sind jedoch zu beachten und richtig zu deuten, weshalb die Diagnostik und Behandlung schlussendlich fach&auml;rztlich psychiatrisch und insbesondere auch psychotherapeutisch erfolgen sollte. Exemplarisch anzuf&uuml;hren sind an dieser Stelle v. a. Angst- und Zwangssymptome, welche teilweise hauptsymptomatisch im Vordergrund stehen, aber nicht immer gesondert zu diagnostizieren sind, sondern im Rahmen einer postpartalen depressiven Entwicklung verst&auml;rkt auftreten k&ouml;nnen. Neben der, je nach Schweregrad der Erkrankung, oft notwendigen medikament&ouml;sen Behandlung der Depression (unter Ber&uuml;cksichtigung der Vereinbarkeit mit dem Stillen) ist es wesentlich, die Erkrankung auch psychotherapeutisch zu behandeln.<br /> Sehen wir uns die Pr&auml;valenzen f&uuml;r peripartale depressive Erkrankungen an (sowohl mit Beginn in Schwangerschaft als auch Stillzeit), so liegen die Zahlen jeweils knapp unter 20 %. Als Kliniker k&ouml;nnen wir davon ausgehen, dass wir regelm&auml;ssig betroffene Patientinnen sehen und vermutlich auch in unserem privaten Umfeld Betroffene zu finden sind. Um allf&auml;llige Symptome rechtzeitig erkennen zu k&ouml;nnen, ist es wichtig, dass wir als Behandler gesellschaftliche Annahmen nicht unreflektiert &uuml;bernehmen und insbesondere in der Exploration offen sind f&uuml;r davon abweichende Befindlichkeiten. Aussagen oder im Hintergrund vorherrschende Annahmen, wie, dass eine Schwangerschaft zu der sch&ouml;nsten Zeit im Leben einer Frau geh&ouml;rt, die Geburt eines Kindes eine stark positive Lebenserfahrung ist oder die Zeit kurz nach der Geburt eines Kindes magisch ist und genossen werden sollte, stehen dabei h&auml;ufig im Weg.<br /> Daniel Stern schreibt zur therapeutischen Situation mit Frauen in dem besonderen Lebenskontext Schwangerschaft und Postpartalzeit: &laquo;(&hellip;) dass diese eine andere klinische Situation mit ganz spezifischen Erfordernissen und M&ouml;glichkeiten&raquo; darstelle.</p> <h2>Mutterschaftskonstellation</h2> <p>Stern ist es auch, der in seiner Mutterschaftskonstellation vier Themenbereiche benennt, die es einerseits genauer zu explorieren und andererseits psychotherapeutisch zu bearbeiten gilt. Diese Beschreibung der Mutterschaftskonstellation ist als Synthese unterschiedlichster Aspekte verschiedener therapeutischer Ans&auml;tze der Mutter-Kind-Psychotherapie zu verstehen, welche ausf&uuml;hrlicher in seinem Werk dargestellt sind (Daniel N. Stern: Die Mutterschaftskonstellation. Eine vergleichende Darstellung verschiedener Formen der Mutter-Kind-Psychotherapie. 2. Auflage, Klett-Cotta, 2006).</p> <p><strong>Thema des Wachstums und Lebens</strong><br /> Hier geht es um die Kl&auml;rung der Frage, ob eine Mutter ihr Kind ausreichend versorgen kann, um eine gesunde Entwicklung gew&auml;hrleisten zu k&ouml;nnen. Wir sprechen gerne auch von der Versorgungskompetenz der Mutter. Dabei ist es unter anderem wichtig herauszufinden, wie die Mutter ihre diesbez&uuml;gliche Kompetenz selbst einsch&auml;tzt. Divergenzen zwischen der subjektiven Bewertung und der objektiven Einsch&auml;tzung, z. B. durch den Kindsvater, sind hier h&auml;ufig festzustellen.</p> <p><strong>Thema der prim&auml;ren Bezogenheit</strong><br /> Ist die Mutter in der Lage, eine authentische emotionale Beziehung zu ihrem Kind aufzubauen, um dadurch eine gesunde psychische Entwicklung des Kindes sicherzustellen? Bei dieser Frage handelt es sich somit um das Thema der Bindungskompetenz und -qualit&auml;t zwischen Mutter und Kind.</p> <p><strong>Thema der unterst&uuml;tzenden Matrix</strong><br /> Es wird erfragt, ob es der Mutter gelingt, ein Netz aus Bezugspersonen herzustellen und zu tolerieren, welche sie situationsad&auml;quat bei der Umsetzung beider vorhin genannter Punkte unterst&uuml;tzen k&ouml;nnen. Wir m&uuml;ssen hier den Fokus also auf das soziale Netz der Mutter und der Familie richten.</p> <p><strong>Thema der Reorganisation der Identit&auml;t</strong><br /> Die zentrale Frage ist: Gelingt es der Mutter, ihre Selbstidentit&auml;t von der Rolle als Frau (ohne Kinder) in die Mutterrolle zu transformieren? Diese Entwicklung stellt mitunter die Basis f&uuml;r oben genannte Prozesse dar.</p> <h2>Stolpersteine</h2> <p>Ereignet sich Unerwartetes in der Peripartalzeit kann dies den Boden f&uuml;r eine depressive Entwicklung darstellen. Bezogen auf oben angef&uuml;hrte Themenbereiche werden im Folgenden nun einige dieser &laquo;typischen Stolpersteine&raquo; dargestellt, um Kliniker daf&uuml;r zu sensibilisieren. Wurde bereits die Diagnose einer Depression gestellt, sind solche Stolpersteine h&auml;ufig in der Anamnese zu finden und sollten im Rahmen der Psychotherapie besondere Beachtung finden.<br /> Bezogen auf die Versorgungskompetenz der Mutter, Thema des Lebens und des Wachstums, stellen Stillschwierigkeiten einen zentralen Aspekt dar. Dadurch ist h&auml;ufig ein zus&auml;tzliches Abpumpen der Muttermilch oder ein Zuf&uuml;ttern notwendig, sodass sich rasch der haupts&auml;chliche Tagesablauf der Mutter um die Ern&auml;hrung des Kindes dreht. Neben dem dadurch erzeugten Stress f&uuml;r die Mutter werden Insuffizienzgef&uuml;hle, welche sich auf die eigene Versorgungsf&auml;higkeit beziehen, gr&ouml;sser. Eine &auml;hnliche Entwicklung kann sich bei Gedeihst&ouml;rungen des Kindes zeigen, welche ein besonderes Augenmerk des medizinischen Fachpersonals ben&ouml;tigen. Beide Faktoren und die dazugeh&ouml;rigen Entwicklungen treten bereits in den ersten Tagen nach Geburt auf und sind h&auml;ufig im Verlauf schwer korrigierbar. &Auml;hnliches passiert, wenn die Mutter aus grosser Sorge um ihr Kind (z. B. bei SID in der Familie) versucht, dieses durch st&auml;ndige &Uuml;berwachung besch&uuml;tzen zu wollen, sodass sie dadurch selbst in eine massiv ersch&ouml;pfende Situation gelangt, die ihr keine Erholungsphasen mehr bietet.<br /> Die Bindung zwischen Mutter und Kind, Thema der prim&auml;ren Bezogenheit, ist ein wichtiger pr&auml;diktiver Faktor f&uuml;r die gesunde psychische Entwicklung eines Kindes. Nicht nur vorbestehende psychische Erkrankungen und eigene biografische Erfahrungen der Eltern stehen damit in direktem Zusammenhang. Direkt mit der Geburt in Bezug stehende Ereignisse wie z. B. Trennung von Mutter und Kind (beispielsweise aufgrund einer medizinischen Notfallsituation, nach Sectiones) oder eine starke k&ouml;rperliche Ersch&ouml;pfung der Mutter sowie eine als subjektiv traumatisierend erlebte Geburt haben Auswirkung auf die prim&auml;re Bindungserfahrung. Insbesondere beide zuletzt genannten Aspekte bedingen, dass sich die Mutter sehr mit ihrem eigenen Erleben (k&ouml;rperlich und/oder psychisch) besch&auml;ftigt, den Fokus nach innen richtet, was es ihr erschwert, emotional auf das Neugeborene eingehen zu k&ouml;nnen.<br /> Hinsichtlich der unterst&uuml;tzenden Matrix (soziales Netz) stellt vor allem die Entwicklung von der Diade (Frau &ndash; Mann) zur Triade (Mutter &ndash; Vater &ndash; Kind) einen tiefgreifenden Prozess dar, der st&ouml;rende Auswirkungen auf die beiden oben genannten Aspekte haben kann. Auch die Beziehungsver&auml;nderung der &laquo;neuen&raquo; Mutter zu ihrer eigenen Mutter, die sich wiederum von der Mutter zur Grossmutter entwickeln sollte, bietet Konfliktpotenzial. H&auml;ufig sehen wir in der Praxis bez&uuml;glich dieses Aspekts der Mutterschaftskonstellation jedoch die Situation, dass Frauen ohne soziales Netz versuchen, mehr oder weniger v&ouml;llig auf sich allein gestellt das Kind zu versorgen. Urs&auml;chlich daf&uuml;r k&ouml;nnen Konflikte in der Ursprungsfamilie, ein anderes Heimatland, die eigenen hohen Erwartungen an sich selbst, die das Annehmen von Unterst&uuml;tzung als Schw&auml;che interpretieren, sein. Teilweise stellt jedoch auch die Abgrenzung bez&uuml;glich eines &Uuml;berengagements von aussen eine grosse Herausforderung f&uuml;r die Mutter dar. Nicht nur dadurch kann die eigene Entwicklung in die Mutterrolle blockiert werden.<br /> Ebenso ist eine starke Identifizierung der Frau mit ihrem Beruf und ihren Hobbys beziehungsweise ihrem &laquo;Lifestyle&raquo; im Allgemeinen eine grosse H&uuml;rde bezogen auf die Reorganisation der eigenen Identit&auml;t nach einer Geburt. H&auml;ufig bestehen dann die meisten Sozialkontakte mit Menschen aus dem beruflichen Umfeld oder mit einem gemeinsamen Hobby. Auf diese Faktoren kann durch die ver&auml;nderte Lebenssituation mit Baby nur mehr unregelm&auml;ssig bzw. nicht mehr automatisch zur&uuml;ckgegriffen werden.</p> <h2>Die ideale Psychotherapie</h2> <p>Gibt es die passendste Psychotherapiemethode zur Behandlung von postpartalen Depressionen? Insgesamt besteht hierzu eine sehr geringe Studienlage. Vorwiegend erforscht wurde die kognitive Verhaltenstherapie und es wurde der Versuch unternommen, Vergleiche zu spezialisierten Verfahren herzustellen. Es konnte jedoch bisher kein eindeutiger Vorteil einer speziellen Psychotherapierichtung dargestellt werden. Was aber gezeigt werden konnte, ist, dass Psychotherapie hilft. Dabei wird der Psychotherapie bereits eine wichtige Rolle in der Pr&auml;vention der postpartalen Depression zuteil, ebenso in der R&uuml;ckfallprophylaxe. Besonders hervorzuheben ist die grosse Wirkkraft von Fachpersonen ausserhalb des psychiatrischen Kontexts hinsichtlich Pr&auml;vention und R&uuml;ckfallprophylaxe. Durch umfassende Psychoedukation (welche ebenso die Basis f&uuml;r die psychotherapeutische Behandlung bietet) sollten schwangere Frauen &uuml;ber die H&auml;ufigkeit peripartaler psychischer Erkrankungen und insbesondere auch deren Symptomatik informiert werden. Sehen Psychiaterinnen keine Patientin zur Prophylaxe, sollten wir es dennoch als Teil unserer Aufgabe sehen, hier niederschwelligere Fachpersonen (Hebammen, M&uuml;tter-V&auml;ter- Beratung etc.) in peripartalen psychischen Krankheitsbildern zu schulen und bez&uuml;glich Fr&uuml;herkennung zu sensibilisieren. Ebenso m&uuml;ssen Frauen mit psychischen Vorerkrankungen oder bereits erlebter postpartaler Depression bzw. mit beobachtbarer Hormonsensitivit&auml;t (PMDD) &uuml;ber das erh&ouml;hte Risiko f&uuml;r eine postpartale Exazerbation oder ein Wiederauftreten der Symptomatik aufgekl&auml;rt werden.</p> <h2>Interdisziplinarit&auml;t und Setting</h2> <p>Sprechen wir nun v. a. &uuml;ber die Psychotherapie der erkrankten Mutter, d&uuml;rfen wir nicht das Kind vergessen. Wie bereits oben erw&auml;hnt, wissen wir, dass die psychische Gesundheit der Mutter direkt auf die gesunde psychische Entwicklung des Kindes wirkt. Neben der Einbeziehung spezialisierter bindungspsychotherapeutischer Methoden ist hier v. a. auch die Einbeziehung von Therapeuten aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Betracht zu ziehen. Gemeinsame therapeutische Behandlungen der Familie und die Erweiterung des Unterst&uuml;tzungsnetzes, interdisziplin&auml;r, stellen eine bew&auml;hrte Option in der psychiatrisch- psychotherapeutischen Praxis dar. Eine diesbez&uuml;gliche Zusammenarbeit erf&auml;hrt einen deutlichen Qualit&auml;tszuwachs durch regelm&auml;ssigen fachlichen Austausch (z. B. Projekt Muttergl&uuml;ck?! im Kanton St. Gallen, <a href="https://ofpg.ch/projekte/mutterglueck" target="_blank">https://ofpg.ch/projekte/mutterglueck</a>).<br /> Wir sind gefordert, das Therapiesetting flexibel zu gestalten (Telefon- und Mailkonsultationen, aufsuchende Therapien, tagesklinische Mutter-Kind-Angebote), um den Anspr&uuml;chen einer Behandlung von Mutter mit Kind in der Postpartalzeit gerecht zu werden. Dadurch scheint das Ziel einer h&ouml;heren Diagnosesicherheit und besserer Behandlungsm&ouml;glichkeiten bei periund postpartalen psychischen Erkrankungen realisierbar zu werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>bei der Verfasserin</p> </div> </p>
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