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Spezifische Symptomatik und Psychotherapie der postpartalen Depression
<p class="article-intro">Meist nicht (rechtzeitig) erkannt, führt die postpartale Depression zu grossem Leid, nicht nur aufseiten der Mutter. Das gesamte Familiensystem, insbesondere aber das Kind, ist akut und prospektiv davon betroffen. Wie wir genauer diagnostizieren können und welche Aspekte der Mutterschaft im Rahmen einer adäquaten psychotherapeutischen Behandlung besondere Beachtung finden sollten, darüber informiert dieser Artikel. Ein ähnlicher Inhalt wurde als Vortrag im Rahmen des Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie-Symposiums am SGPP 2019 gehalten.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Psychotherapie ist der wichtigste Bestandteil in der Behandlung einer postpartalen Depression.</li> <li>Es ist notwendig, niederschwellige Fachpersonen, Hebammen oder Mütter-Väter- Beraterinnen hinsichtlich psychischer Erkrankungen in der Peripartalzeit zu schulen und dadurch eine spezifische psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung zu ermöglichen, denn Psychotherapie hilft in der Prävention, Akutphase und Rückfallprophylaxe.</li> <li>Spezifische Aspekte der Mutterschaftskonstellation stellen in der Therapie zentrale Punkte dar. Diese beziehen sich auf die Versorgungsfähigkeit, die Bindungskompetenz und -qualität, das soziale Umfeld der Mutter sowie ihre Transformation in die Mutterrolle.</li> <li>Eine flexible Gestaltung des therapeutischen Settings ist dafür oft notwendig.</li> </ul> </div> <h2>Einführung</h2> <p>In diesem Artikel sollen wichtige Aspekte der psychotherapeutischen Behandlung der postpartalen Depression, aber auch Themen, welche es gilt, genauer zu explorieren, um überhaupt eine postpartale depressive Entwicklung erkennen zu können, dargestellt werden. Dies ist insbesondere von grosser Bedeutung, da wir wissen, dass der Grossteil aller Betroffenen einerseits selbst ihre psychische Situation nicht einordnen und verstehen können, andererseits die Symptome bei den meisten Betroffenen von Dritten nicht richtig interpretiert werden und deshalb keine adäquate Behandlung zugänglich gemacht wird. Ebenso hervorzuheben ist, dass oft eine depressive Entwicklung ihren Ursprung bereits in der Schwangerschaft hat. Für die Diagnose einer postpartalen Depression gelten die Diagnosekriterien nach ICD-10, welche auch für depressive Erkrankungen im Allgemeinen gelten. Einige symptomatische Spezifika sind jedoch zu beachten und richtig zu deuten, weshalb die Diagnostik und Behandlung schlussendlich fachärztlich psychiatrisch und insbesondere auch psychotherapeutisch erfolgen sollte. Exemplarisch anzuführen sind an dieser Stelle v. a. Angst- und Zwangssymptome, welche teilweise hauptsymptomatisch im Vordergrund stehen, aber nicht immer gesondert zu diagnostizieren sind, sondern im Rahmen einer postpartalen depressiven Entwicklung verstärkt auftreten können. Neben der, je nach Schweregrad der Erkrankung, oft notwendigen medikamentösen Behandlung der Depression (unter Berücksichtigung der Vereinbarkeit mit dem Stillen) ist es wesentlich, die Erkrankung auch psychotherapeutisch zu behandeln.<br /> Sehen wir uns die Prävalenzen für peripartale depressive Erkrankungen an (sowohl mit Beginn in Schwangerschaft als auch Stillzeit), so liegen die Zahlen jeweils knapp unter 20 %. Als Kliniker können wir davon ausgehen, dass wir regelmässig betroffene Patientinnen sehen und vermutlich auch in unserem privaten Umfeld Betroffene zu finden sind. Um allfällige Symptome rechtzeitig erkennen zu können, ist es wichtig, dass wir als Behandler gesellschaftliche Annahmen nicht unreflektiert übernehmen und insbesondere in der Exploration offen sind für davon abweichende Befindlichkeiten. Aussagen oder im Hintergrund vorherrschende Annahmen, wie, dass eine Schwangerschaft zu der schönsten Zeit im Leben einer Frau gehört, die Geburt eines Kindes eine stark positive Lebenserfahrung ist oder die Zeit kurz nach der Geburt eines Kindes magisch ist und genossen werden sollte, stehen dabei häufig im Weg.<br /> Daniel Stern schreibt zur therapeutischen Situation mit Frauen in dem besonderen Lebenskontext Schwangerschaft und Postpartalzeit: «(…) dass diese eine andere klinische Situation mit ganz spezifischen Erfordernissen und Möglichkeiten» darstelle.</p> <h2>Mutterschaftskonstellation</h2> <p>Stern ist es auch, der in seiner Mutterschaftskonstellation vier Themenbereiche benennt, die es einerseits genauer zu explorieren und andererseits psychotherapeutisch zu bearbeiten gilt. Diese Beschreibung der Mutterschaftskonstellation ist als Synthese unterschiedlichster Aspekte verschiedener therapeutischer Ansätze der Mutter-Kind-Psychotherapie zu verstehen, welche ausführlicher in seinem Werk dargestellt sind (Daniel N. Stern: Die Mutterschaftskonstellation. Eine vergleichende Darstellung verschiedener Formen der Mutter-Kind-Psychotherapie. 2. Auflage, Klett-Cotta, 2006).</p> <p><strong>Thema des Wachstums und Lebens</strong><br /> Hier geht es um die Klärung der Frage, ob eine Mutter ihr Kind ausreichend versorgen kann, um eine gesunde Entwicklung gewährleisten zu können. Wir sprechen gerne auch von der Versorgungskompetenz der Mutter. Dabei ist es unter anderem wichtig herauszufinden, wie die Mutter ihre diesbezügliche Kompetenz selbst einschätzt. Divergenzen zwischen der subjektiven Bewertung und der objektiven Einschätzung, z. B. durch den Kindsvater, sind hier häufig festzustellen.</p> <p><strong>Thema der primären Bezogenheit</strong><br /> Ist die Mutter in der Lage, eine authentische emotionale Beziehung zu ihrem Kind aufzubauen, um dadurch eine gesunde psychische Entwicklung des Kindes sicherzustellen? Bei dieser Frage handelt es sich somit um das Thema der Bindungskompetenz und -qualität zwischen Mutter und Kind.</p> <p><strong>Thema der unterstützenden Matrix</strong><br /> Es wird erfragt, ob es der Mutter gelingt, ein Netz aus Bezugspersonen herzustellen und zu tolerieren, welche sie situationsadäquat bei der Umsetzung beider vorhin genannter Punkte unterstützen können. Wir müssen hier den Fokus also auf das soziale Netz der Mutter und der Familie richten.</p> <p><strong>Thema der Reorganisation der Identität</strong><br /> Die zentrale Frage ist: Gelingt es der Mutter, ihre Selbstidentität von der Rolle als Frau (ohne Kinder) in die Mutterrolle zu transformieren? Diese Entwicklung stellt mitunter die Basis für oben genannte Prozesse dar.</p> <h2>Stolpersteine</h2> <p>Ereignet sich Unerwartetes in der Peripartalzeit kann dies den Boden für eine depressive Entwicklung darstellen. Bezogen auf oben angeführte Themenbereiche werden im Folgenden nun einige dieser «typischen Stolpersteine» dargestellt, um Kliniker dafür zu sensibilisieren. Wurde bereits die Diagnose einer Depression gestellt, sind solche Stolpersteine häufig in der Anamnese zu finden und sollten im Rahmen der Psychotherapie besondere Beachtung finden.<br /> Bezogen auf die Versorgungskompetenz der Mutter, Thema des Lebens und des Wachstums, stellen Stillschwierigkeiten einen zentralen Aspekt dar. Dadurch ist häufig ein zusätzliches Abpumpen der Muttermilch oder ein Zufüttern notwendig, sodass sich rasch der hauptsächliche Tagesablauf der Mutter um die Ernährung des Kindes dreht. Neben dem dadurch erzeugten Stress für die Mutter werden Insuffizienzgefühle, welche sich auf die eigene Versorgungsfähigkeit beziehen, grösser. Eine ähnliche Entwicklung kann sich bei Gedeihstörungen des Kindes zeigen, welche ein besonderes Augenmerk des medizinischen Fachpersonals benötigen. Beide Faktoren und die dazugehörigen Entwicklungen treten bereits in den ersten Tagen nach Geburt auf und sind häufig im Verlauf schwer korrigierbar. Ähnliches passiert, wenn die Mutter aus grosser Sorge um ihr Kind (z. B. bei SID in der Familie) versucht, dieses durch ständige Überwachung beschützen zu wollen, sodass sie dadurch selbst in eine massiv erschöpfende Situation gelangt, die ihr keine Erholungsphasen mehr bietet.<br /> Die Bindung zwischen Mutter und Kind, Thema der primären Bezogenheit, ist ein wichtiger prädiktiver Faktor für die gesunde psychische Entwicklung eines Kindes. Nicht nur vorbestehende psychische Erkrankungen und eigene biografische Erfahrungen der Eltern stehen damit in direktem Zusammenhang. Direkt mit der Geburt in Bezug stehende Ereignisse wie z. B. Trennung von Mutter und Kind (beispielsweise aufgrund einer medizinischen Notfallsituation, nach Sectiones) oder eine starke körperliche Erschöpfung der Mutter sowie eine als subjektiv traumatisierend erlebte Geburt haben Auswirkung auf die primäre Bindungserfahrung. Insbesondere beide zuletzt genannten Aspekte bedingen, dass sich die Mutter sehr mit ihrem eigenen Erleben (körperlich und/oder psychisch) beschäftigt, den Fokus nach innen richtet, was es ihr erschwert, emotional auf das Neugeborene eingehen zu können.<br /> Hinsichtlich der unterstützenden Matrix (soziales Netz) stellt vor allem die Entwicklung von der Diade (Frau – Mann) zur Triade (Mutter – Vater – Kind) einen tiefgreifenden Prozess dar, der störende Auswirkungen auf die beiden oben genannten Aspekte haben kann. Auch die Beziehungsveränderung der «neuen» Mutter zu ihrer eigenen Mutter, die sich wiederum von der Mutter zur Grossmutter entwickeln sollte, bietet Konfliktpotenzial. Häufig sehen wir in der Praxis bezüglich dieses Aspekts der Mutterschaftskonstellation jedoch die Situation, dass Frauen ohne soziales Netz versuchen, mehr oder weniger völlig auf sich allein gestellt das Kind zu versorgen. Ursächlich dafür können Konflikte in der Ursprungsfamilie, ein anderes Heimatland, die eigenen hohen Erwartungen an sich selbst, die das Annehmen von Unterstützung als Schwäche interpretieren, sein. Teilweise stellt jedoch auch die Abgrenzung bezüglich eines Überengagements von aussen eine grosse Herausforderung für die Mutter dar. Nicht nur dadurch kann die eigene Entwicklung in die Mutterrolle blockiert werden.<br /> Ebenso ist eine starke Identifizierung der Frau mit ihrem Beruf und ihren Hobbys beziehungsweise ihrem «Lifestyle» im Allgemeinen eine grosse Hürde bezogen auf die Reorganisation der eigenen Identität nach einer Geburt. Häufig bestehen dann die meisten Sozialkontakte mit Menschen aus dem beruflichen Umfeld oder mit einem gemeinsamen Hobby. Auf diese Faktoren kann durch die veränderte Lebenssituation mit Baby nur mehr unregelmässig bzw. nicht mehr automatisch zurückgegriffen werden.</p> <h2>Die ideale Psychotherapie</h2> <p>Gibt es die passendste Psychotherapiemethode zur Behandlung von postpartalen Depressionen? Insgesamt besteht hierzu eine sehr geringe Studienlage. Vorwiegend erforscht wurde die kognitive Verhaltenstherapie und es wurde der Versuch unternommen, Vergleiche zu spezialisierten Verfahren herzustellen. Es konnte jedoch bisher kein eindeutiger Vorteil einer speziellen Psychotherapierichtung dargestellt werden. Was aber gezeigt werden konnte, ist, dass Psychotherapie hilft. Dabei wird der Psychotherapie bereits eine wichtige Rolle in der Prävention der postpartalen Depression zuteil, ebenso in der Rückfallprophylaxe. Besonders hervorzuheben ist die grosse Wirkkraft von Fachpersonen ausserhalb des psychiatrischen Kontexts hinsichtlich Prävention und Rückfallprophylaxe. Durch umfassende Psychoedukation (welche ebenso die Basis für die psychotherapeutische Behandlung bietet) sollten schwangere Frauen über die Häufigkeit peripartaler psychischer Erkrankungen und insbesondere auch deren Symptomatik informiert werden. Sehen Psychiaterinnen keine Patientin zur Prophylaxe, sollten wir es dennoch als Teil unserer Aufgabe sehen, hier niederschwelligere Fachpersonen (Hebammen, Mütter-Väter- Beratung etc.) in peripartalen psychischen Krankheitsbildern zu schulen und bezüglich Früherkennung zu sensibilisieren. Ebenso müssen Frauen mit psychischen Vorerkrankungen oder bereits erlebter postpartaler Depression bzw. mit beobachtbarer Hormonsensitivität (PMDD) über das erhöhte Risiko für eine postpartale Exazerbation oder ein Wiederauftreten der Symptomatik aufgeklärt werden.</p> <h2>Interdisziplinarität und Setting</h2> <p>Sprechen wir nun v. a. über die Psychotherapie der erkrankten Mutter, dürfen wir nicht das Kind vergessen. Wie bereits oben erwähnt, wissen wir, dass die psychische Gesundheit der Mutter direkt auf die gesunde psychische Entwicklung des Kindes wirkt. Neben der Einbeziehung spezialisierter bindungspsychotherapeutischer Methoden ist hier v. a. auch die Einbeziehung von Therapeuten aus der Kinder- und Jugendpsychiatrie in Betracht zu ziehen. Gemeinsame therapeutische Behandlungen der Familie und die Erweiterung des Unterstützungsnetzes, interdisziplinär, stellen eine bewährte Option in der psychiatrisch- psychotherapeutischen Praxis dar. Eine diesbezügliche Zusammenarbeit erfährt einen deutlichen Qualitätszuwachs durch regelmässigen fachlichen Austausch (z. B. Projekt Mutterglück?! im Kanton St. Gallen, <a href="https://ofpg.ch/projekte/mutterglueck" target="_blank">https://ofpg.ch/projekte/mutterglueck</a>).<br /> Wir sind gefordert, das Therapiesetting flexibel zu gestalten (Telefon- und Mailkonsultationen, aufsuchende Therapien, tagesklinische Mutter-Kind-Angebote), um den Ansprüchen einer Behandlung von Mutter mit Kind in der Postpartalzeit gerecht zu werden. Dadurch scheint das Ziel einer höheren Diagnosesicherheit und besserer Behandlungsmöglichkeiten bei periund postpartalen psychischen Erkrankungen realisierbar zu werden.</p></p>
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