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Sterbehilfe – Suizidhilfe – assistierter Suizid

Selbstbestimmt leben – fremdunterstützt sterben?

Psychiatrie
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Jatros
08. September 2016
Autor:
Ao. Univ.-Prof. Dr. Eberhard A. Deisenhammer

Universitätsklinik für Allgemeine und Sozialpsychiatrie/Psychiatrie 1<br> Medizinische Universität Innsbruck<br> E-Mail: eberhard.deisenhammer@i-med.ac.at

<p class="article-intro">In den letzten Jahren wurde die Frage, ob es erlaubt sein soll, sich in bestimmten Situationen mithilfe anderer das Leben zu nehmen, auch in Österreich intensiv diskutiert. Das Recht des Individuums auf Selbstbestimmung ist grundsätzlich zu achten, jedoch kann die Fähigkeit, selbstverantwortlich irreversible Entscheidungen zu treffen, in körperlichen oder psychosozialen Extremsituationen beeinträchtigt sein. In Krisen auftauchende Wünsche nach Suizidhilfe werden unter adäquater Behandlung oft von einer würdevollen Annahme des Sterbensprozesses abgelöst. </p> <p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Key Points</h2> <ul> <li>Nimmt man den hippokratischen Eid w&ouml;rtlich, sind assistierter Suizid oder T&ouml;tung auf Verlangen &uuml;berhaupt kein Diskussionsthema.</li> <li>Die gesetzliche Position &Ouml;sterreichs bez&uuml;glich fremdunterst&uuml;tzten Sterbens ist im internationalen Vergleich eher restriktiv.</li> <li>Die Bioethikkommission hat 2015 eine Reform des &sect;78, welcher den assistierten Suizid in &Ouml;sterreich unter Strafe stellt, gefordert.</li> <li>Die Unterscheidung zwischen &bdquo;Suiziden in der Mitte des Lebens&ldquo; und &bdquo;Suiziden angesichts einer schweren k&ouml;rperlichen Erkrankung&ldquo; ist problematisch und aus psychiatrischer Sicht nicht haltbar.</li> <li>Im Rahmen hospiz- und palliativmedizinischer Behandlung werden W&uuml;nsche nach Suizidhilfe in vielen F&auml;llen von einer w&uuml;rdevollen Annahme des Sterbensprozesses abgel&ouml;st.</li> </ul> </div> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Neuro_1604_Weblinks_Seite53.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <p>Die Frage, ob ein selbstbestimmtes Leben auch die M&ouml;glichkeit beinhaltet, Zeitpunkt und Form der Beendigung des Lebens selbst zu bestimmen, wurde im philosophischen, medizinischen, juristischen und theologischen Diskurs immer schon kontroversiell (teil)beantwortet. Dabei wird oft &ndash; in f&auml;lschlicherweise strenger Abgrenzung &ndash; zwischen &bdquo;Suiziden in der Mitte des Lebens&ldquo; und &bdquo;Suiziden angesichts einer schweren k&ouml;rperlichen Erkrankung&ldquo; unterschieden. Erstere seien durch psychische Morbidit&auml;t bedingt und also f&uuml;r die Allgemeinheit nicht verst&auml;ndlich und m&uuml;ssten deshalb grunds&auml;tzlich &ndash; allf&auml;llig auch durch Beschr&auml;nkungen des Selbstbestimmungsrechts &ndash; verhindert werden. Letztere werden in dieser Sichtweise als allgemein nachvollziehbar und einf&uuml;hlbar wahrgenommen. Den Betroffenen wird viel eher &ndash; im Sinne eines Bilanzsuizides &ndash; das Recht zugestanden, in der Abw&auml;gung von beeintr&auml;chtigter Lebensqualit&auml;t, Prognose und emotionaler Unterst&uuml;tzung durch das Umfeld, die scheinbar rein rationale Entscheidung zur Beendigung des Lebens zu treffen. Dabei werden die &ndash; der Psychiatrie wohlbekannten &ndash; vielfachen &Uuml;berschneidungen von Psyche und K&ouml;rper &uuml;bersehen. Eine schwere k&ouml;rperliche Erkrankung ist fast zwangsl&auml;ufig mit einer emotionalen Reaktion verbunden, die eben die rationale Entscheidungsf&auml;higkeit &ndash; etwa bei einer depressiven Symptomatik &ndash; massiv beeinflussen kann.</p> <h2>Suizid durch die Hand des Arztes &ndash; was Hippokrates sagt</h2> <p>Fortgeschrittene Stadien von als unheilbar eingestuften Erkrankungen sind oftmals mit einer &ndash; durch die k&ouml;rperliche Schw&auml;che oder direkte motorische Ausf&auml;lle bedingten &ndash; Unf&auml;higkeit, selbst die T&ouml;tungshandlung durchzuf&uuml;hren, verbunden. Auch sind potenziell letale Substanzen f&uuml;r die meisten Menschen nicht oder nur schwer verf&uuml;gbar. Dann braucht es jemanden, der &ndash; im Sinne des assistierten Suizids &ndash; Medikamente besorgt, einen ven&ouml;sen Zugang legt oder in anderer Form den Suizidwilligen unterst&uuml;tzt. Wenn ein Arzt oder auch ein Angeh&ouml;riger auf Wunsch des Betroffenen die t&ouml;dliche Handlung durchf&uuml;hrt, wird das als aktive Sterbehilfe oder &ndash; korrekter &ndash; Suizidhilfe bezeichnet.<br /> <br /> F&uuml;r den &auml;rztlichen Stand ist &ndash; wenn man den hippokratischen Eid, der in &auml;rztlichen Sonntagsreden ja gerne zitiert und stolz vor sich hergetragen wird, ernst nimmt &ndash; die Sachlage bez&uuml;glich der Zul&auml;ssigkeit solcher T&ouml;tungshandlungen eigentlich klar, denn darin hei&szlig;t es: &bdquo;&hellip; Auch werde ich niemandem ein t&ouml;dliches Gift geben, auch nicht, wenn ich darum gebeten werde, und ich werde auch niemanden dabei beraten &hellip;&ldquo; Dass dem hippokratischen Eid heute allerdings in manchen Bereichen nur mehr die Funktion einer nicht so ganz ernst zu nehmenden, oberfl&auml;chlich gl&auml;nzenden Worth&uuml;lse zukommt, zeigt sich, wenn man den Satz weiterliest: &bdquo;&hellip; auch werde ich keiner Frau ein Abtreibungsmittel geben. Rein und fromm werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren.&ldquo;</p> <h2>Der Fall Sigmund Freud</h2> <p>Der wohl bekannteste Fall &auml;rztlicher Suizidhilfe in der Geschichte ist jener von Sigmund Freud und seinem pers&ouml;nlichen Arzt und Freund Max Schur im Jahr 1939. Freud hatte den Wunsch nach einem &bdquo;Verschwinden mit Anstand&ldquo; bereits viele Jahre zuvor ge&auml;u&szlig;ert. 1923 war bei ihm ein Mundh&ouml;hlenkarzinom diagnostiziert worden, was eine Serie von mehr als 30 chirurgischen Eingriffen mit Komplikationen, prothetische Rekonstruktionen sowie Bestrahlungen zur Folge hatte. Diese massiven Belastungen und Einschr&auml;nkungen der Lebensqualit&auml;t f&uuml;hrten letztlich zum tats&auml;chlichen Wunsch Freuds, sein Leben vorzeitig zu beenden.<br /> <br /> Am 21. September 1939 verabreichte Schur seinem Freund und Patienten mehrere Morphiuminjektionen, die am &uuml;bern&auml;chsten Tag zum Tode f&uuml;hrten. Es ist umstritten, ob es sich dabei tats&auml;chlich um eine T&ouml;tung auf Verlangen (was aus dem beiderseitigen Wunsch, den Tod herbeizuf&uuml;hren, abzuleiten w&auml;re) oder um eine sogenannte &bdquo;terminale Sedierung&ldquo; handelte (wof&uuml;r die wiederholte Applikation des atemdepressiven, aber auch schmerzstillenden Morphiums mit verz&ouml;gertem Eintritt des Todes sprechen w&uuml;rde).</p> <h2>Begriffe &ndash; was bedeutet was?</h2> <p>Im Begriffsfeld des fremdunterst&uuml;tzten Sterbens werden verschiedene Formen unterschieden. &bdquo;Sterbehilfe&ldquo; bedeutet zum einen die den Sterbeprozess durch psychologische, pflegerische und medikament&ouml;se Ma&szlig;nahmen erleichternde Begleitung des Sterbens, also Palliativtherapie und -pflege. Allerdings wird der Begriff auch f&uuml;r Handlungen durch &Auml;rzte oder andere Personen verwendet, die den Sterbewunsch eines Patienten unterst&uuml;tzen bzw. umsetzen. &bdquo;Euthanasie&ldquo; (aus dem Griechischen &bdquo;&epsilon;&upsilon;&theta;&alpha;&nu;&alpha;&sigma;&iota;&alpha;&ldquo; &ndash; &bdquo;das gute Sterben&ldquo;) bezeichnet eigentlich das Gleiche, ist aber im Deutschen durch die missbr&auml;uchliche Verwendung des Begriffs im nationalsozialistischen Faschismus f&uuml;r den vielfachen Mord an psychiatrischen Patienten und Menschen mit geistiger Behinderung diskreditiert.<br /> Die &bdquo;aktive Sterbehilfe&ldquo;, auch als &bdquo;T&ouml;tung auf Verlangen&ldquo; bezeichnet, unterscheidet sich vom Mord durch das Einverst&auml;ndnis bzw. den Wunsch des Betroffenen, get&ouml;tet zu werden (und in den meisten F&auml;llen nat&uuml;rlich durch das Motiv). Beim &bdquo;assistierten Suizid&ldquo;, der &bdquo;Beihilfe zur Selbstt&ouml;tung&ldquo;, wird im Gegensatz dazu die tats&auml;chliche zum Tode f&uuml;hrende Handlung (etwa das Einnehmen der t&ouml;dlichen Medikamentendosis) vom Betroffenen selbst durchgef&uuml;hrt. Unter diesen Begriff fallen die oben beschriebenen konkreten Vorbereitungen zum Suizid, er k&ouml;nnte aber auch &ndash; je nach juristischer Auslegung &ndash; die Begleitung eines Suizidwilligen in die Schweiz zu einer Sterbehilfe-Organisation einschlie&szlig;en.<br /> <br /> &bdquo;Passive Sterbehilfe&ldquo; beschreibt das Beenden von lebenserhaltenden Ma&szlig;nahmen (etwa k&uuml;nstliche Beatmung) mit der sehr wahrscheinlichen Perspektive, damit den Tod herbeizuf&uuml;hren. Der bisherige, irref&uuml;hrende Begriff &bdquo;indirekte Sterbehilfe&ldquo; sollte korrekterweise durch &bdquo;terminale Sedierung&ldquo; ersetzt werden. Dabei handelt es sich um die Inkaufnahme des vorzeitigen Todes als m&ouml;glicher Nebenwirkung einer therapeutischen Ma&szlig;nahme. Beispiele daf&uuml;r sind die hoch dosierte Gabe von morphinhaltigen Schmerzmedikamenten und die intraven&ouml;se Applikation von Benzodiazepinen zur Bek&auml;mpfung von Unruhe- und Angstzust&auml;nden bei moribunden Patienten.</p> <h2>Die gesetzlichen Bestimmungen in &Ouml;sterreich</h2> <p>Der &ndash; ohne Fremdunterst&uuml;tzung durchgef&uuml;hrte &ndash; Suizidversuch ist in &Ouml;sterreich, wie in den meisten westlichen L&auml;ndern, nicht strafbar.<br /> <br /> Die aktive Sterbehilfe/T&ouml;tung auf Verlangen (&sect;77 StGB) ist mit einem Strafausma&szlig; von bis zu f&uuml;nf Jahren bedroht. Die einzigen L&auml;nder, in denen aktive Suizidhilfe &ndash; unter bestimmten Auflagen &ndash; erlaubt ist, sind die Niederlande (seit 2001), Belgien und Luxemburg.<br /> <br /> W&auml;hrend der assistierte Suizid in vielen europ&auml;ischen L&auml;ndern straffrei bleibt (in Deutschland etwa ist erst im November 2015 nach langer Debatte ein gesetzliches Verbot der gesch&auml;ftsm&auml;&szlig;igen F&ouml;rderung der Selbstt&ouml;tung beschlossen worden; die individuelle Suizidhilfe ist gesetzlich, wenn auch nicht von der Bundes&auml;rztekammer, weiterhin erlaubt), betr&auml;gt das Strafh&ouml;chstma&szlig; f&uuml;r die &bdquo;Mitwirkung am bzw. Beihilfe zum Suizid&ldquo; (&sect;78 StGB) in &Ouml;sterreich ebenfalls f&uuml;nf Jahre.<br /> <br /> Die passive Sterbehilfe ist hierzulande &ndash; wie in vielen Staaten &ndash; straffrei, wenn der Betroffene zuvor in dispositionsf&auml;higem Zustand eine entsprechende Vorgehensweise, optimalerweise schriftlich in Form einer Patientenverf&uuml;gung, festgelegt hat. Liegt eine solche nicht vor, muss versucht werden, den mutma&szlig;lichen Willen des Betroffenen (also wie er vermutlich in der gegebenen Situation &uuml;ber sich entschieden h&auml;tte) zu eruieren.<br /> <br /> Die terminale Sedierung schlie&szlig;lich ist straffrei, da die effektive Behandlung von Schmerzen, Angst und Unruhe allgemein als das h&ouml;here Rechtsgut gegen&uuml;ber der unbedingten Erhaltung des Lebens eines Patienten angesehen wird. Eine nicht ausreichende Schmerzbek&auml;mpfung durch den Arzt k&ouml;nnte juristisch sogar als &ndash; strafbare &ndash; Verweigerung &auml;rztlicher Hilfeleistung angesehen werden.</p> <h2>&Auml;nderungsinitiativen in gegens&auml;tzliche Richtungen</h2> <p>In den letzten Jahren entstanden in &Ouml;sterreich, aber auch in anderen L&auml;ndern politische und gesellschaftliche Initiativen, welche den Diskurs &uuml;ber dieses Thema in die eine oder andere Richtung zu bewegen suchten. Im J&auml;nner 2014 wurde der Verein &bdquo;Letzte Hilfe &ndash; Verein f&uuml;r selbstbestimmtes Sterben&ldquo; gegr&uuml;ndet, welcher als Vereinsziele zum einen die Beratung bez&uuml;glich Suizidm&ouml;glichkeiten und die allf&auml;llige Begleitung zu Sterbehilfe-Organisationen, zum anderen die Abschaffung des &sect;78 (Verbot des assistierten Suizids) formulierte. Im Oktober 2014 wurde die Vereinsgr&uuml;ndung gerichtlich aufgehoben, da das erstere Vereinsziel mit der &ouml;sterreichischen Rechtslage, konkret mit eben jenem &sect;78, nicht kompatibel sei. Mittlerweile liegt die Sache beim Verfassungsgerichtshof, dessen Entscheidung noch ausst&auml;ndig ist.<br /> Neben Petitionen an das &ouml;sterreichische, das deutsche und das EU-Parlament mit dem Ziel, ein so bezeichnetes &bdquo;Menschenrecht auf Sterbehilfe&ldquo; gesetzlich zu verankern, gab es auf der anderen Seite Bestrebungen, das Verbot der aktiven Sterbehilfe in den Rang der &ouml;sterreichischen Verfassung zu erheben. Ende 2014 fand im &ouml;sterreichischen Parlament eine Enquete-Kommission zur &bdquo;W&uuml;rde am Ende des Lebens&ldquo; statt. Die Parlamentarier konnten sich dabei auf die allgemein unumstrittenen und damit politisch wenig problematischen Forderungen nach Absicherung und Ausbau der Hospizbetreuung sowie einer Attraktivierung von Patientenverf&uuml;gung und Vorsorgevollmacht verst&auml;ndigen. Hinsichtlich einer &Auml;nderung der Gesetzeslage zum Thema Sterbehilfe wurde keine Einigung erzielt.</p> <h2>Positionspapier der Bioethikkommission und die Antwort der Suizidpr&auml;vention</h2> <p>Am 9. Februar 2015 ver&ouml;ffentlichte die Bioethikkommission eine Stellungnahme mit dem Titel &bdquo;Sterben in W&uuml;rde&ldquo;, in welcher &bdquo;Empfehlungen zur Begleitung und Betreuung von Menschen am Lebensende und damit verbundene Fragestellungen&ldquo; behandelt wurden. Im Kapitel &bdquo;Assistierter Suizid&ldquo; wurde mehrheitlich f&uuml;r eine Reform des &sect;78 im Sinne einer Aufweichung des Verbotes der Beihilfe zum Suizid pl&auml;diert. Dabei tappte man leider wieder in die Abgrenzungsfalle &bdquo;Suizid aus psychischen versus k&ouml;rperlichen Gr&uuml;nden&ldquo;, entsprechend wurde verabs&auml;umt, einen Schwerpunkt auf die spezifischen psychoonkologisch-psychotherapeutischen sowie psychopharmakologischen Behandlungsbed&uuml;rfnisse von Menschen mit schweren somatischen Erkrankungen zu legen. &Uuml;berhaupt wurde grunds&auml;tzlich von einer durchg&auml;ngigen, vom Krankheitsprozess nicht beeintr&auml;chtigten F&auml;higkeit, nach dem freien Willen zu entscheiden, und einem dauerhaften, stabilen Sterbewunsch ausgegangen.<br /> <br /> Die &Ouml;sterreichische Gesellschaft f&uuml;r Psychiatrie und Psychotherapie (&Ouml;GPP), die &Ouml;sterreichische Gesellschaft f&uuml;r Suizidpr&auml;vention (&Ouml;GS) und die Wiener Werkst&auml;tte f&uuml;r Suizidforschung lehnten in einer gemeinsamen Erkl&auml;rung eine &Auml;nderung des &sect;78 ab, da zum einen zu bef&uuml;rchten ist, dass ein solcher Schritt nur den Weg in Richtung &bdquo;T&ouml;tung auf Verlangen&ldquo; ebnen soll. Zum anderen ist die Gefahr, dass jemand nur aus altruistischen Gr&uuml;nden (der Familie nicht mehr zur Last fallen wollen) Suizidhilfe verlangen k&ouml;nnte, nicht von der Hand zu weisen. Auch ist nicht klar, wie die von der Bioethikkommission geforderte &bdquo;angemessene &Uuml;berlegungsfrist zwischen Aufkl&auml;rung und Entscheidung&ldquo; zu definieren ist. Eine suffiziente antidepressive Therapie kann bekanntlich mehrere Wochen in Anspruch nehmen. Und wohl jeder in der Psychiatrie T&auml;tige &ndash; Gleiches gilt auch f&uuml;r Hospiz- und Palliativmediziner &ndash; hat schon des &Ouml;fteren die Erfahrung gemacht, dass ein &ndash; auch sehr nachdr&uuml;cklich vorgebrachter &ndash; Todeswunsch sich im Rahmen der Therapie relativieren und aufl&ouml;sen kann.</p></p>
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