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Perlen der Nagelchirurgie

Dermatologie | Plastische Chirurgie
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Jatros
15. September 2016
Autor:
Prof. Dr. Eckart Haneke

Dermatologische Klinik, Inselspital, Universität Bern, Schweiz<br> Dermatologische Praxis Dermaticum, Freiburg, Deutschland<br> Centro de Dermatología Epidermis, Instituto CUF, Porto, Portugal<br> Kliniek voor Huidziekten, Universitair Ziekenhuis, Gent, Belgien<br> Korrespondenzadresse:<br> Schlippehof 5<br> 79110 Freiburg, Deutschland<br> E-Mail: haneke@gmx.net

<p class="article-intro">Die Nagelchirurgie setzt genaue Kenntnisse der Anatomie, Physiologie und Pathologie des Nagelorgans voraus und erfordert Übung in atraumatischer Chirurgie. Diese Anforderungen erfüllen am besten Dermatochirurgen, weil sie sich am ehesten mit diesem speziellen Hautanhangsgebilde auskennen. </p> <hr /> <p class="article-content"><p>postoperatives Schmerzmanagement und Langzeitnachsorge wurde bereits anl&auml;sslich der Fortbildung der &Ouml;sterreichischen Akademie f&uuml;r Dermatologie in Wels, 27.&ndash;29. 5. 2016, hingewiesen.<sup>1</sup><br /> <br /> Wichtigste pr&auml;operative Ma&szlig;nahme ist eine m&ouml;glichst genaue klinische Diagnose mit exakter Lokalisation der Erkrankung innerhalb des Nagelorgans. Allzu oft muss man feststellen, dass selbst in Publikationen hochrangiger Zeitschriften und in B&uuml;chern eine inkorrekte Terminologie verwendet wird, die die Beurteilung einer chirurgischen Ma&szlig;nahme sehr stark erschwert. Es ist selbstredend klar, dass eine begriffliche Verwirrung auch meist mit ungenauen Vorstellungen bez&uuml;glich Anatomie und Pathologie einhergeht. Matrix und Nagelbett sind anatomisch und physiologisch unterschiedliche Strukturen, deshalb darf man diese Bezeichnungen nicht synonym benutzen. Die Bezeichnung &bdquo;sterile Matrix&ldquo; wird h&auml;ufig von Chirurgen f&uuml;r das Nagelbett verwendet und l&auml;dt geradezu zu Missverst&auml;ndnissen ein.</p> <h2>Differenzialdiagnostik</h2> <p>Eine Ver&auml;nderung im Nagelbett verursacht keine Alteration der Nagelplatte, weil diese von der Matrix gebildet wird. Auch sehr dunkle Tumoren im Nagelbett k&ouml;nnen keinen Streifen hervorrufen, sondern sind lediglich als dunkler Fleck durch den Nagel sichtbar. Ein l&auml;ngs verlaufender Streifen, der durch Pigment im Nagel verursacht wird, muss von der Matrix kommen. Melanin reicht immer in den freien Nagelrand hinein, Blut bildet keinen regelm&auml;&szlig;igen Streifen. Wenn man eine diagnostische Biopsie vornehmen m&ouml;chte, hat sie von der Matrix zu erfolgen. Die ungef&auml;hre Lage eines Melanozytenherdes in der Matrix &ndash; Lentigo, N&auml;vus oder Melanom &ndash; l&auml;sst sich durch Auflichtmikroskopie des freien Nagelrandes feststellen: Je h&ouml;her bzw. weiter dorsal das Pigment in der Nagelplatte lokalisiert ist, desto weiter proximal ist der Herd anzunehmen. Ist die Nagelplatte in ihrer gesamten Dicke mit Melanin durchsetzt, befindet sich der Herd in der ganzen L&auml;nge der Matrix. Ein Streifen, der proximal breiter als distal ist, weist auf Wachstum des Herdes hin und ist bei Erwachsenen verd&auml;chtig auf ein Melanom. Obwohl es einige dermatoskopische Kriterien f&uuml;r ein Nagelmelanom gibt, muss man bedenken, dass zur diagnostischen Bewertung nur das in die Nagelplatte eingelagerte Melanin zur Verf&uuml;gung steht. Eine longitudinale Melanonychie wird entsprechend ihrer Farbe, Breite, Regelm&auml;&szlig;igkeit, Symmetrie und der Gestaltung der das Band ausmachenden feinen Linien beurteilt. Letztendlich erlaubt aber nur die histologische Untersuchung einer Matrixbiopsie eine genaue Diagnose &ndash; und selbst das kann bei fr&uuml;hen Ver&auml;nderungen sehr schwierig sein. F&uuml;r die Biopsie zur Diagnostik eines braunen L&auml;ngsstreifens im Nagel eignen sich verschiedene Techniken.</p> <h2>Biopsietechniken</h2> <p><strong>Nagelclipping zur Lokalisation des Pigments</strong><br /> Ein mindestens 2mm gro&szlig;es St&uuml;ck des Nagels wird abgeschnitten und ohne Fixierung zur Histologie geschickt. Die Auswertung erfolgt mit HE- und Fontana-F&auml;rbung. Diese Technik erlaubt nur die Diagnostik des Pigments, nicht die des pigmentproduzierenden Herdes. Melanin ist immer intrazellul&auml;r in den Onychozyten lokalisiert, Blut bildet kleinere oder gr&ouml;&szlig;ere Aggregate von Erythrozyten, die negativ in der Berliner-Blau-F&auml;rbung sind. Lassen sich allerdings einzelne Melanozyten im Nagel finden, ist das ein Hinweis auf ein Melanom; es handelt sich dabei aber um ein eher seltenes Ph&auml;nomen, und das Fehlen von Einzelzellen schlie&szlig;t ein Melanom nicht aus. Mikrobielles Pigment ist meist nur an einer sehr schwachen gelblichen Tingierung zu erkennen.<br /> <br /><strong> Stanzbiopsie</strong><br /> Diese Biopsie muss aus der Matrix dort entnommen werden, wo der Pigmentstreifen beginnt. Dazu ist es oft erforderlich, den proximalen Nagelwall zur&uuml;ckzuziehen oder nach beidseitigem Einschneiden medial und lateral und Abl&ouml;sen des darunter liegenden Nagels aufzuklappen. Ob man durch den proximalen Nagel hindurchstanzt oder die Nagelplatte vorher abl&ouml;st, ist weniger kritisch; wir heben den proximalen Nagelplattenanteil von der Matrix ab und legen ihn nach dem Stanzen wieder zur&uuml;ck. Der Stanzdurchmesser sollte maximal 3mm betragen. Eine Matrixnaht ist dann nicht erforderlich. Wichtig ist die Orientierung des kleinen chirurgischen Pr&auml;parates durch den Arzt im Op, weil das Gewebe in der Fixierl&ouml;sung keine Orientierungshilfen gibt.<br /> <br /><strong> Spindel- oder sichelf&ouml;rmige Matrixbiopsie</strong> <br /> Nach Sichtbarmachen des Pigmentherdes wird eine mit der L&auml;ngsachse quer zur Wachstumsrichtung verlaufende, ca. 2mm breite Biopsie entnommen, deren distaler Wundrand m&ouml;glichst parallel zum Rand der Lunula verl&auml;uft. Nach vorsichtiger Unterminierung erfolgt die Naht mittels resorbierbaren 6-0-F&auml;den. Auch hier ist die sofortige Orientierung des Pr&auml;parates durch den Chirurgen unbedingt erforderlich: Das feine Gewebsst&uuml;ckchen wird auf Filterpapier ausgebreitet und samt dem Papier in das Fixiermittel gegeben. Eine kleine anatomische Skizze sollte das Pr&auml;parat begleiten, damit im histologischen Labor die richtigen Schnitte angefertigt werden k&ouml;nnen.<br /> <br /><strong> Laterale longitudinale Nagelbiopsie</strong><br /> Bei lateraler Lokalisation einer Melano&shy;nychie empfiehlt sich die laterale longitudinale Nagelbiopsie, die alle Anteile des Nagelorgans enth&auml;lt. Der Schnitt beginnt in H&ouml;he der distalen Gelenkfalte des distalen Interphalangealgelenkes ca. 1mm median der Begrenzung der Melanonychie und wird durch den proximalen Nagelwall, die Matrix, das Nagelbett und die gesamte Nagelplatte bis zum Hyponychium gef&uuml;hrt. Der zweite Schnitt beginnt in derselben H&ouml;he und geht dann im seitlichen Nagelsulcus bis zum Hyponychium. Dabei ist darauf zu achten, dass keine lateralen Matrixreste verbleiben, weil es sonst zur Bildung eines Spiculums kommt. Der laterale Nagelwall wird komplett belassen. Der proximale Nagelwall wird mit einfachen Knopfn&auml;hten verschlossen, die nicht durch die Matrix gehen. Im proximalen Nagelbettbereich wird der laterale Nagelwall mittels R&uuml;ckstichn&auml;hten angehoben, um ein nat&uuml;rliches Aussehen zu schaffen. Die histologischen Schnitte werden vom medialen Rand her angefertigt. Au&szlig;er HE- und Fontana-F&auml;rbung werden gew&ouml;hnlich auch immunhistochemische Reaktionen zum Nachweis von Melanozytenantigenen durchgef&uuml;hrt (Abb. 1a und 1b).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite21_1.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <p><strong>Superfizielle tangentiale Matrixbiopsie</strong><br /> Sowohl Patienten als auch &Auml;rzte bef&uuml;rchten oft eine postbioptische Nageldystrophie, die bei einer diagnostischen Ma&szlig;nahme unangemessen erscheint. Deshalb haben wir eine Biopsietechnik f&uuml;r die Diagnostik der Melanonychien entwickelt, bei der praktisch kein Risiko einer Nageldystrophie nach der Gewebsprobe besteht. Diese Technik ist als Tangentialbiopsie, auch &bdquo;shave biopsy&ldquo; genannt, international bekannt geworden. Der Melanozytenherd wird dargestellt durch Zur&uuml;ckklappen des proximalen Nagelwalls und partielle Nagelabl&ouml;sung &uuml;ber dem Pigmentherd, eine sehr oberfl&auml;chliche Inzision wird mit ad&auml;quatem Sicherheitsabstand um den Herd herum gef&uuml;hrt und ein Gewebsscheibchen von 0,8&ndash;1mm Dicke durch horizontale s&auml;geartige Bewegungen mit dem Skalpell gewonnen. Dieses wird auf Filterpapier ausgebreitet, auf das man dann noch den Nagel als Schema zeichnen kann. Das d&uuml;nne Gewebe ist innerhalb von 3 Stunden durchfixiert und kann, je nach Schnelligkeit des Labors, noch am selben oder am n&auml;chsten Tag angesehen werden. Der aufgeklappte Nagel wird zur&uuml;ckgelegt, ebenso der proximale Nagelwall, beide werden mit einigen N&auml;hten fixiert. An der Unterseite der Nagelplatte bleibt immer der sogenannte superfizielle Anteil des Matrix&shy;epithels, was vermutlich zur narbenlosen Abheilung beitr&auml;gt (Abb. 2).<br /> Die superfizielle tangentiale Exzision eignet sich auch f&uuml;r andere Matrix- und Nagelbettver&auml;nderungen, die oberfl&auml;chlich sind, z.B. Onychopapillome. Die exakte Diagnostik einer longitudinalen Mela&shy;nonychie ist deshalb so wichtig, weil ca. zwei Drittel bis drei Viertel aller Nagelmelanome mit einem braunen L&auml;ngsstreifen einhergehen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite21_2.jpg" alt="" width="381" height="339" /></p> <h2>Techniken bei benignen und malignen Nagelver&auml;nderungen</h2> <p>Der Morbus Bowen ist ein Carcinoma in situ und der h&auml;ufigste maligne Tumor des Nagelapparates. Er kann prinzipiell &uuml;berall im Nagelorgan lokalisiert sein, ist am h&auml;ufigsten jedoch im lateralen Anteil. Diese Lokalisation eignet sich hervorragend f&uuml;r die laterale longitudinale Exzision, wobei allerdings der Defekt deutlich breiter ist als bei der diagnostischen Biopsie. Deshalb ist oft eine direkte Naht zum Wundverschluss nicht m&ouml;glich. Hier eignet sich ein Br&uuml;ckenlappen zum Defektverschluss. Nach der Tumorexzision und der dreidimensionalen histologischen Randkontrolle wird ein 12&ndash;15mm breiter Lappen gebildet, indem ein Schnitt &uuml;ber die Fingerpulpa etwa parallel zum Defekt gef&uuml;hrt wird. Es folgt die Unterminierung der Seite der Fingerspitze, sodass sich der Lappen gut in den Defekt einf&uuml;gen l&auml;sst. Der Nagel erscheint schmaler entsprechend dem exzidierten Anteil. Nach Naht des Defektes wird der nun klaffende sekund&auml;re Fingerspitzendefekt durch Adaptationsn&auml;hte verkleinert. Die Durchblutung des Lappens ist hervorragend (Abb. 3).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite22_1.jpg" alt="" width="401" height="529" /></p> <p>Eingewachsene Zehenn&auml;gel sind au&szlig;erordentlich h&auml;ufig und k&ouml;nnen die Lebensqualit&auml;t der Betroffenen sehr stark beeintr&auml;chtigen. Viele Behandlungsmethoden wurden publiziert; bis 1890 waren schon &uuml;ber 75 chirurgische Methoden bekannt. Leider wird immer noch am h&auml;ufigsten die Keilexzision vorgenommen, insbesondere von Chirurgen. Die Resultate sind funktionell und kosmetisch sehr oft katastrophal. Die Keilexzision ist in Deutschland nach Emmert benannt, der allerdings schon 1863 und nochmals 20 Jahre sp&auml;ter schrieb, dass man nicht Nagelwall, Nagelplatte und Matrix zusammen exzidieren solle &ndash; so wie es leider fast &uuml;berall ausnahmslos gemacht wird. In der Schweiz ist diese Keilexzision nach Kocher, dem Nachfolger von Emmert, benannt; er ist jedoch v&ouml;llig unschuldig an dem, was heute immer noch gemacht wird, da er nie etwas &uuml;ber chirurgische Nageltherapie ver&ouml;ffentlicht hat. Obwohl es schon lange sehr effektive Methoden mit sehr hohen Heilungsraten und einer Rezidivh&auml;ufigkeit unter 3 % gibt, scheint die Emmert(Kocher)-Keilexzision unausrottbar im chirurgischen Schrifttum und Alltag zu sein. Selbst in Lehrb&uuml;chern der allerj&uuml;ngsten Zeit ist die Keilexzision definitiv so dargestellt, dass sie zum Rezidiv mit Nagelspornbildung f&uuml;hren muss.<br /> Von H. Arai und Mitarbeitern wurden an mehreren Tausend Patienten hervorragende Ergebnisse mit konservativer Behandlung vorgestellt. Sie verlangt allerdings eine konsequente Mitarbeit des Patienten (Abb. 4).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite22_2.jpg" alt="" width="" height="" /></p> <p>Die chirurgische Therapie besteht entweder in Nagelverschm&auml;lerung, wenn der zu breite und stark gew&ouml;lbte Nagel als Ursache angesehen wird, oder in radikaler Entfernung der lateralen Nagelw&auml;lle, wenn deren Hypertrophie als Ursache angenommen wird. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass die laterale selektive Matrixhornverschm&auml;lerung mit einer sehr geringen Morbidit&auml;t und schnellen Heilung, aber einem schmaleren Nagel verbunden ist, w&auml;hrend die Nagelwallresektion oft 4 bis 8 Wochen zur Heilung ben&ouml;tigt, sehr schmerzhaft ist, aber einen normal breiten Nagel hinterl&auml;sst. Wir bevorzugen die selektive Matrixhornentfernung. Sie kann chirurgisch vorgenommen werden, was aber relativ anspruchsvoll ist, weil das Matrixhorn weit nach distal-lateral ausgezogen und fest mit dem lateralen Kondylus der Endphalanx verwachsen ist. Um keine Matrixreste zu hinterlassen, kann es sinnvoll sein, das Matrixhorn zu markieren, z.B. durch Einf&uuml;hren einer Kan&uuml;le oder Farbmarkierung. Die Skalpellexstirpation des Matrixhorns hat den Vorteil einer noch schnelleren Heilung verglichen mit den chemokaustischen Methoden (Abb. 5).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_data_Zeitungen_2016_Jatros_Derma_1603_Weblinks_Seite22_3.jpg" alt="" width="381" height="373" /></p> <p>F&uuml;r den Alltag hat sich die Phenolkaustik des Matrixhorns zur definitiven Nagelverschm&auml;lerung bew&auml;hrt. Der Nagel wird seitlich l&auml;ngs eingeschnitten und der laterale Anteil extrahiert. Mit einem in Phenolum liquefactum getauchten feinen Wattest&auml;bchen wird nun in Blutleere das Matrixhorn 3x f&uuml;r jeweils 1 Minute kr&auml;ftig eingerieben. Besteht viel Granulationsgewebe, kann es mit dem Phenol leicht touchiert werden. Es folgt ein gepolsterter Salbenverband, der 24 bis 48 Stunden belassen und dann in einem desinfizierenden Bad abgenommen wird. Nun soll der Patient die Wunde zweimal mit einem kr&auml;ftigen Wasserstrahl aussp&uuml;len sowie etwas Salbe und ein Schutzpflaster applizieren. Mit dieser Nachbehandlung ist die Heilung im Allgemeinen innerhalb von 2 Wochen abgeschlossen. Normale t&auml;gliche Aktivit&auml;ten k&ouml;nnen am Tag nach der Operation wieder aufgenommen werden. Alternativ wurden in j&uuml;ngerer Zeit 10 % Natronlauge und 85&ndash;100 % Trichloressigs&auml;ure zur Chemokaustik empfohlen. Es wird behauptet, dass die Heilung schneller verliefe als mit Phenol. Dabei scheint jedoch die Nachbehandlung das kritische Moment zu sein. Phenol hat den Vorteil, dass es die Matrix effektiv kauterisiert, neurolytisch wirkt und somit selbst einen an&auml;sthesierenden Effekt hat sowie ein sehr effektives Desinfektionsmittel ist. Aus diesem Grund sind Antibiotika bei der Phenolisierung nicht erforderlich. Gibt es Probleme mit der Beschaffung des Phenolum liquefactum, kann man Phenolkristalle im Wasserbad bei &uuml;ber 45&deg;C schmelzen und den Wattetr&auml;ger damit tr&auml;nken. Phenolum liquefactum ist auch einfach selbst herstellbar, indem in 100g geschmolzenes Phenol unter Umr&uuml;hren bei 45&ndash;50&deg; 9,1ml Aqua deionisata einger&uuml;hrt werden. Diese Mischung bleibt auch nach dem Erkalten fl&uuml;ssig.<br /> <br /> Fibrokeratome sind relativ h&auml;ufige Tumoren des Nagels, die auf, in oder unter der Nagelplatte wachsen k&ouml;nnen. Je nach Lokalisation sind sie morphologisch unterschiedlich. Es handelt sich um einen wurstf&ouml;rmigen Tumor mit fibr&ouml;sem Kern, der von einer schmalen Epidermis umgeben ist und an der Spitze eine ser&ouml;s-keratotische Auflagerung aufweist, die manchmal schwarz aussehen kann. Wichtigste Differenzialdiagnosen sind vulg&auml;re Warzen, Angiome und andere Tumoren. Wegen ihrer Epidermisumkleidung sind sie nicht fest mit dem Nagel verbunden und lassen sich daher abheben, was differenzialdiagnostisch bedeutsam ist. Therapeutisch ist die Enukleation effektiv: Mit einem spitzen Skalpell wird parallel zum Fibrokeratom um den Tumor geschnitten und dieser dann mit einer gebogenen Irisschere vom Knochen abgetrennt. Der resultierende kleine Defekt heilt schnell per secundam und gew&ouml;hnlich ohne sichtbare Narbe. Histologisch sind die erworbenen Fibrokeratome nicht von den Koenen-Tumoren der tuber&ouml;sen Sklerose zu unterscheiden. Sie kommen aber in gro&szlig;er Zahl vor und k&ouml;nnen das Nagelorgan dadurch zerst&ouml;ren. Es empfiehlt sich die m&ouml;glichst fr&uuml;hzeitige Entfernung, wobei diese Fibrome an der Basis abgetragen werden und man ein Rezidiv in Kauf nimmt, um nicht durch extensive Chirurgie den Nagel zu zerst&ouml;ren.<br /> <br /> Das Onychomatrikom ist ein seit knapp 25 Jahren bekannter nagelspezifischer Tumor. Fr&uuml;her wurde er bis zum Knochen exzidiert, und es resultierten entsprechend gro&szlig;e Defekte. Es hat sich jedoch gezeigt, dass die Bindegewebskomponente dieses Tumors imstande ist, Matrixepithel zu induzieren. Deshalb ist eine horizontale Abtragung knapp einen Millimeter unter dem Niveau der umgebenden Matrix ausreichend und f&uuml;hrt zu guten, bisher rezidivlosen Ergebnissen.</p> <h2>Fazit</h2> <p>Nagelchirurgie ist nicht wirklich schwierig. Sie setzt aber das Verst&auml;ndnis der Besonderheiten des Nagelorgans voraus. Das ist die ureigenste Kompetenz des Dermatologen. Deshalb sollte sie von Dermatologen trainiert und regelm&auml;&szlig;ig zum Wohle unserer Patienten durchgef&uuml;hrt werden.</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Haneke E: Hot Tips bei Nageloperationen. Jatros Derma&shy;tologie &amp; Plastische Chirurgie 2016; 2: 20-21</p> </div> </p>
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