Niemand ist davor gefeit – Ursachen und Behandlungsziele

Leading Opinions

Autor:

Prof. Dr. med. Arthur Helbling

Leiter der Allergologisch-Immunologischen Poliklinik Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie Inselspital, 3010 Bern E-Mail: arthur.helbling@insel.ch

Autor:

Dr. med. Lukas Jörg

Autor:

Dr. med. et phil. Anna Gschwend

Allergologisch-Immunologische Poliklinik, Universitätsklinik für Rheumatologie, Immunologie und Allergologie, Inselspital Bern

05.03.2020

Die Anaphylaxie ist eine schwere, potenziell lebensbedrohliche Allgemeinreaktion, die innerhalb kurzer Zeit nach einem Antigenkontakt auftritt und sich kutan, respiratorisch, gastrointestinal und/oder kardiovaskulär manifestiert. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Anaphylaxie ist eine meist unverhofft auftretende schwere Allgemeinreaktion, die nicht behandelt zum Tode führen kann.</li> <li>Hauptursachen der Anaphylaxie bei den Erwachsenen sind Medikamente und Hymenopterenstiche (Biene, Wespe), bei den Kindern Nahrungsmittel (Erdnüsse, Milch und Hühnerei).</li> <li>Die Diagnose der Anaphylaxie wird klinisch gestellt. Haut-/Schleimhäute, Atemwege, Magen-Darm-Trakt und Kreislaufsystem können involviert sein. Falls zwei oder mehr Organsysteme betroffen sind, gibt es keinen Zweifel an der Diagnose.</li> <li>Das wichtigste und effektivste Medikament bei der Anaphylaxie ist Adrenalin. Bei einer Anaphylaxie gibt es keine Kontraindikation gegen den Einsatz von Adrenalin.</li> <li>Nach einer Anaphylaxie sollte jeder Betroffene allergologisch abgeklärt werden zwecks Ursachenabklärung und Prävention.</li> </ul> </div> Unabhängig vom Fachgebiet können jede Ärztin und jeder Arzt im beruflichen oder privaten Umfeld mit einem allergischen Notfall konfrontiert werden. Auch Sie selbst sind nicht gefeit vor einer Anaphylaxie, mögen Sie sich noch so fit und gesund fühlen. Stellen Sie sich vor: Sie bereiten eine Grillade im Garten vor und werden zufällig von einem Insekt in den Nacken gestochen. Nach kurzer Zeit verspüren Sie ein Unwohlsein, und ein progressiver Juckreiz macht sich in den Handinnenflächen bemerkbar. Sie realisieren ein Globusgefühl im Rachen, der Speichelfluss nimmt zu, ein thorakales Druckgefühl und eine allgemeine Schwäche überkommt Sie und … Sie wachen in der Ambulanz wieder auf. Genauso kann es jemandem ergehen, der auf der Reise in eine Feriendestination wegen Kopfschmerzen ein Schmerzmittel einnimmt und dann nicht im Hotel landet. Die Anaphylaxie ist eine potenziell lebensbedrohliche Reaktion und nicht selten iatrogen verursacht. Aber Sie müssen ein akutes allergisches Ereignis erkennen, entsprechend Hilfe anfordern und wenn möglich unverzüglich mit der Behandlung beginnen. «Eine allergische Reaktion werde ich wohl diagnostizieren können», wird die Mehrheit der medizinisch ausgebildeten Personen antworten. Leider wird die Situation aber oft fehleingeschätzt, weshalb auch das wirksamste Medikament, das Adrenalin, sehr stiefmütterlich eingesetzt wird.1, 2 Zwar spielen die individuelle Erfahrung und die Kenntnis allergischer Abläufe beim Therapieentscheid eine Rolle. Aber das erklärt nicht die Tatsache, dass bei anaphylaktischen Ereignissen nur in rund 30 % Adrenalin in der Behandlung verwendet wird.2 Adrenalin wird in nationalen wie auch internationalen Leitlinien als das Medikament der Wahl bei Anaphylaxie propagiert.3–5 <h2>Prävalenz und Auslöser</h2> Basierend auf medizinischen Publikationen haben Anaphylaxien in den letzten Jahren weltweit zugenommen, verlässliche Daten existieren indes keine.6, 7 Die Gründe dafür mögen vielfältig sein. Einerseits wird beispielsweise der Begriff «Anaphylaxie» auch innerhalb von medizinischen Fachgesellschaften und Ländern unterschiedlich verwendet, andererseits werden anaphylaktische Ereignisse öfter klinisch erkannt und gemeldet. Zweifellos nehmen die iatrogenen Ereignisse zu (z. B. im Zusammenhang mit CT-/MRI-Kontrastmittel, Immuntherapien, Muskelrelaxanzien).8 Das Alter ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von schweren allergischen Reaktionen. Hauptursache für Anaphylaxien bei Erwachsenen sind Medikamente (nichtsteroidale Antirheumatika, Antibiotika) und Hymenopterenstiche (Bienen-/ Wespenstiche), bei Kindern Nahrungsmittel (Tab. 1).8–11 Die Lebzeithäufigkeit, eine Anaphylaxie zu erleiden, wird zwischen 0,05 und 2 % veranschlagt.12 Glücklicherweise sind Todesfälle selten, die Mortalitätsrate nach Anaphylaxien liegt geschätzt bei 0,33–0,64/1 Mio. Einwohner/ Jahr.11, 12 Genaue Zahlen für die Schweiz fehlen. Die wahrscheinlich einzige verlässliche Statistik betrifft Todesfälle nach Insektenstichen: Im Zeitraum von 1961 bis 2017 sind in der Schweiz 169 Personen infolge eines Bienen- oder Wespenstichs gestorben.13 Von Interesse dürfte sein, dass Anaphylaxien auch in der Komplementärmedizin, sei es in der Homöopathie oder Phytotherapie, auftreten können.14 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Innere_2001_Weblinks_lo_innere_2001_tab1_anaphylaxie_helbling.jpg" alt="" width="250" height="213" /> <h2>Multifaktorielles Zusammenspiel</h2> In den letzten Jahren wurde vermehrt auf das Zusammenspiel von Kofaktoren als Auslöser oder als Verstärker von schweren allergischen Reaktionen hingewiesen.15 Infekte (inapperzept, viral), physische Anstrengungen (auch sexuelle Aktivität), Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika, alkoholische Getränke, scharf gewürztes Essen, starke Emotionen, Stress oder auch Kombinationen davon sind mögliche Kofaktoren bei einer Anaphylaxie. Eine Sonderstellung nimmt die in den 1980er-Jahren beschriebene Anstrengungs- induzierte Anaphylaxie ein, wobei mehrfach ein Bezug zu einer vorangegangenen Nahrungsmitteleinnahme beschrieben worden ist («food-dependent exerciseinduced anaphylaxis» [FD-EIA]).16 Diese wird häufig durch vorgängigen Konsum von weizenhaltigen Produkten ausgelöst. Das kausale Allergen ist das Weizenprotein Tri a19 (Omega-5-Gliadin).5, 16, 17 <h2>Verlauf und Symptomatik</h2> Die Diagnose der Anaphylaxie beruht auf der Klinik. Sie wird aufgrund rasch auftretender und objektivierbarer Symptome gestellt, wenn zwei oder mehr Organsysteme involviert sind (Tab. 2). Bei einer akuten Urtikaria oder einem akuten Bronchospasmus ohne weitere klinische Zeichen liegt keine Anaphylaxie vor. Unabhängig davon, ob es sich um einen IgE- oder nicht-IgE-vermittelten Pathomechanismus handelt, tritt die Reaktion meist innerhalb kurzer Zeit nach dem Antigenkontakt ein. Nach parenteraler Exposition, z. B. nach intravenöser Antibiotikagabe oder nach einem Hymenopterenstich, treten anaphylaktische Erstanzeichen in der Regel innerhalb weniger Minuten auf. Hingegen können sich schwere Nahrungsmittelallergien gelegentlich auch erst eine Stunde nach dem Konsum manifestieren, selten noch später, wie z. B. nach dem Essen von Fleisch. Hier wird die allergische Reaktion in den meisten Fällen durch ein Kohlenhydrat, die Galactose-alpha-1,3-Galactose (alpha-Gal), ausgelöst, das im Fleisch von Säugetieren, nicht aber von Fischen und Geflügel vorkommt.18 <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Innere_2001_Weblinks_lo_innere_2001_tab2_anaphylaxie_helbling.jpg" alt="" width="900" height="336" /> Am häufigsten sind bei einer Anaphylaxie Haut und Schleimhäute involviert. Sehr oft beginnt die Reaktion, die üblicherweise auf einer akuten Mastzell- und Basophilenaktivierung basiert, mit einem palmaren (und plantaren) Pruritus, der sich häufig rasch über den ganzen Körper ausbreitet. Oft ist der Juckreiz auch in den behaarten Köperregionen lokalisiert. Je nach Allergen, Umständen und Vorerkrankungen sind auch das kardiovaskuläre System oder die Atemwege betoffen. Ob die Reaktion spontan stoppt oder ob auch kardio-respiratorische Beschwerden auftreten, lässt sich nicht voraussehen. Speziell bei Personen mit Mastozytose19 – aber auch bei intravenöser Gabe von Medikamenten – kann es zu einem Kreislaufschock kommen, ohne dass kutane oder pulmonale Symptome bestehen. Zur Verifizierung einer Mastzellaktivierung hilft die Bestimmung der Tryptase aus dem Serum. Die Blutentnahme soll unabhängig von der durchgeführten Therapie möglichst 1–4 Stunden nach Beginn einer schweren, Allergie-suggestiven Allgemeinreaktion entnommen werden.20 Um eine Mastzellaktivierung abschätzen zu können, ist eine zweite Messung nötig, die frühestens einen Tag nach dem Indexereignis erfolgen soll. Ein «normaler» Tryptasewert im Akutstadium schliesst eine Anaphylaxie allerdings nicht aus. <h2>Therapieempfehlung: Das Medikament der Wahl ist Adrenalin</h2> Das Behandlungsprinzip bei allergischer Reaktion ist unabhängig von Alter, Auslöser oder klinischem Stadium uniform. Gemäss Empfehlung der meisten Leitlinien gilt Adrenalin bei Anaphylaxie – und bei jeder schwereren allergischen Allgemeinreaktion auch! – als das Medikament der Wahl.2–5, 21 Es gibt keine Kontraindikation gegen Adrenalin bei einer schweren allergischen Reaktion. Vielmehr ist Adrenalin das einzige Medikament, das bei einer Anaphylaxie die Dauer des Spitalaufenthalts verkürzt und die Mortalitätsrate senkt.22 Adrenalin soll möglichst unverzüglich intramuskulär und nicht subkutan verabreicht werden. Der zweckmässigste Ort für eine intramuskuläre Gabe in der Praxis oder auf dem «Feld» ist der anterolaterale Bereich am Oberschenkel. Faustregel für die Dosierung von Adrenalin ist: 0,1 mg pro 10 kg Körpergewicht. Falls nach 3–5 Minuten kein Therapieeffekt ersichtlich ist, soll erneut Adrenalin intramuskulär appliziert werden. Die vermutete Ursache der Anaphylaxie ist grundsätzlich immer zu beseitigen (z. B. Unterbrechen einer Medikamentenzufuhr). Da der Flüssigkeitsverlust ins Gewebe innerhalb kurzer Zeit massiv sein kann – bis zu 35 % des intravasalen Volumens – soll möglichst rasch ein venöser Zugang gelegt werden, um ausreichend Volumen zu substituieren (50–100 ml/10 kg in den ersten 5–10 Minuten).21 Es spielt aber keine Rolle, ob Kolloide oder Elektrolytlösungen verwendet werden (Tab. 3). Falls Adrenalin intravenös verabreicht wird, ist auf eine entsprechende Verdünnung zu achten (wenigstens 1:10 mit NaCl 0,9 % , idealerweise 1:100), und es sollte langsam injiziert werden – wenn möglich unter EKG-Monitoring.3–5, 21 Bei schweren allergischen Reaktionen mit akutem Bronchospasmus oder Stridor wird in einigen Notfallzentren pures Adrenalin 1 mg/ml (bis zu 5 Ampullen) mittels eines Inhaliergeräts verabreicht.3 ,21 Bei asthmatischen Beschwerden oder akuten Bronchospasmen ohne kardiovaskuläre oder Schleimhautmitbeteiligung kann ein β2-Mimetikum vernebelt oder via Vorschaltkammer verabreicht werden. Wichtig ist, dass die Dosis genügend hoch gewählt und die Gabe bis zum klinischen Ansprechen repetiert wird. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2020_Leading Opinions_Innere_2001_Weblinks_lo_innere_2001_tab3_anaphylaxie_helbling.jpg" alt="" width="525" height="356" /> Weitere Therapiemassnahmen Es existieren weder für Antihistaminika noch für Kortikosteroide kontrollierte Studien, welche deren Wirksamkeit bei Anaphylaxie belegen.5, 21 Wenn eine Infusion läuft, soll ein Antihistaminikum intravenös verabreicht werden (Tab. 3). Es empfiehlt sich, Clemastin 2 mg/2 ml nicht als Bolus, sondern langsam über 2–3 Minuten zu injizieren. Der Grund dafür ist, dass bedingt durch die pharmakologische Wirkung nebst der Sedation oft ein Blutdruckabfall induziert wird. Dahinter wird eine protrahierte Allergie oder eine Clemastin-Allergie vermutet. Obschon vielerorts und vielfach eingesetzt, sind Kortikosteroide keine primären Notfallmedikamente bei der Anaphylaxie. Selbst intravenös verabreicht, entfalten sie frühestens nach rund einer Stunde eine gewisse Wirksamkeit. Kortikosteroide sollen aber bei Patienten mit Asthma, Lungenerkrankungen und auch bei jenen mit Angioödem (z. B. Quincke-Ödem) verabreicht werden. Biphasische oder protrahierte Verläufe bei Anaphylaxie können gelegentlich auftreten, sind aber oft Folge einer ungenügenden Primärtherapie.21 Nicht jeder Patient muss 24 Stunden lang überwacht werden. Fühlt er sich wohl und sind die Symptome eindeutig regredient, kann die Entlassung vorbereitet werden. <h2>Abklärung und Nachbehandlung</h2> Jeder Patient soll nach einer allergischen Allgemeinreaktion, unbedingt aber nach einer Anaphylaxie einer allergologischen Beurteilung zugewiesen werden.11, 21 Das gilt auch für peri-, intra- und postoperative Ereignisse. Nur so lässt sich das Risiko einer erneuten allergischen Allgemeinreaktion vermindern. In einigen Fällen, wie z. B. bei der Hymenopterengiftallergie, kann eine spezifische Immuntherapie initiiert werden, die nachgewiesenermassen einen hohen und lang anhaltenden Schutz bei Reexposition bietet.23 Der optimale Zeitpunkt für eine allergologische Abklärung mit Hauttests und/oder Bestimmung allergenspezifischer IgE-Antikörper nach einer schweren allergischen Reaktion ist nicht klar definiert. Eine Untersuchung soll aber möglichst innerhalb von sechs Monaten nach einem akuten Ereignis erfolgen, v. a. bei Medikamentenallergien. Notfallset Nach einer schweren allergischen Reaktion ist der Patient mit einem Notfallmedikamentenset zu versorgen.3–5, 21 Dieses Set setzt sich aus einem Antihistaminikum (z. B. 2 Tabl. Levocetirizin) kombiniert mit einem Kortikosteroid (z. B. Prednisolon 2 Tabl. à 50 mg) zusammen. Anstelle von Tabletten können v. a. bei Kleinkindern Antihistaminika als Tropfen (z. B. Cetirizin-Tropfen 0,25 mg/kg) oder Sirup (z. B. Desloratidin 1,25–2,5 mg) sowie wasserlösliche «Kortison»-Tabletten (z. B. Betnesol 0,2–0,5 mg/kg) abgegeben werden. Im Falle einer Anaphylaxie soll immer ein Adrenalin-Autoinjektor rezeptiert oder mitgeben werden. Alleine mit der Verordnung ist es aber nicht getan. Jeder Patient sollte einen Behandlungsplan erhalten und in der korrekten Handhabung des Adrenalin-Injektors instruiert werden. Zudem sind strukturierte Ausbildungsprogramme zur Verbesserung des Anaphylaxiemanagements und die Verfügbarkeit der Adrenalin-Autoinjektoren nötig. In der Schweiz werden Anaphylaxieschulungen für Betroffene, Eltern, Lehrkräfte oder auch andere Professionen durch das aha! Allergiezentrum Schweiz angeboten (www.aha.ch). <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Alvarez-Perea A et al.: Anaphylaxis in adolescent/adult patients treated in the emergency department: differences between initial impressions and the definitive diagnosis. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; 25: 288-94 2 Worm M et al.: New trends in anaphylaxis. Allergo J Int 2017; 26: 295-30 3 Helbling A et al.: Notfallbehandlung beim allergischen Schock. Schweiz Med Forum 2011; 11: 206-12 4 Simons FER et al.: 2015 update of the evidence base: World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organ J 2015; 8: 32 5 Ring J et al.: Akuttherapie anaphylaktischer Reaktionen. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA) und der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU). Allergo J Int 2014; 23: 36-52 6 Tejedor-Alonso MA et al.: Epidemiology of anaphylaxis: contributions from the last 10 years. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; 25:163-75 7 Worm M et al.: Symptom profile and risk factors of anaphylaxis in Central Europe. Allergy 2012; 67: 691-8 8 Turner et al.: Increase in anaphylaxis-related hospitalizations but no increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national anaphylaxis data, 1992-2012. J Allergy Clin Immunol 2015; 135: 956-63.e1 9 Scherer K et al.: Anaphylaxie – Klinik, Auslöser und aggravierende Faktoren. Schweiz Med Forum 2011; 11: 430-3 10 Worm M et al.: Leitlinie zum Management IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergien. 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