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Pharmakotherapie der Depression bei Senioren

Eine sorgfältige Auswahl der Antidepressiva ist unerlässlich

Psychiatrie
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Leading Opinions
31. Oktober 2019
Bericht:
Dr. med. Felicitas Witte

<p class="article-intro">Depressionen gelten inzwischen als Volkskrankheit – doch nicht nur in jungem Lebensalter. Gemäss einer Metaanalyse von bevölkerungsbasierten Studien leiden 7,2&nbsp; % der Menschen über 75 Jahre unter einer Major Depression und 17,1&nbsp; % unter depressiven Symptomen<sup>1</sup> – in Hausarztpraxen und Pflegeheimen in den Vereinigten Staaten waren es mehr als jeder Dritte<sup>2</sup> beziehungsweise jeder Zweite.<sup>3</sup></p> <hr /> <p class="article-content"><p>Depressionen schr&auml;nken die Lebensqualit&auml;t in jedem Lebensalter enorm ein&raquo;, sagt Prof. Robert Perneczky, Leiter der Sektion f&uuml;r psychische Gesundheit im Alter an der Ludwig-Maximilians-Universit&auml;t in M&uuml;nchen. &laquo;Leider gibt es immer wieder Kollegen, die Senioren nicht richtig therapieren. Manche denken, es lohne sich nicht mehr, andere sind &uuml;bervorsichtig und verschreiben eine viel zu geringe Dosis.&raquo;</p> <h2>Angeh&ouml;rige einbinden</h2> <p>Behandelt wird die Depression wie bei J&uuml;ngeren: je nach Schweregrad mit Psychotherapie alleine oder in Kombination mit Medikamenten. &laquo;Man muss aber noch mehr auf die individuelle Situation des Patienten eingehen&raquo;, sagt Perneczky. &laquo;Etwa auf Begleitkrankheiten, darauf, wie fit der Betroffene ist und in welchem sozialen Umfeld er lebt.&raquo; Mit der richtigen Behandlung werden &auml;hnliche Remissionsraten verzeichnet wie bei J&uuml;ngeren. Tritt eine erste depressive Episode erst im sp&auml;teren Alter auf, scheint das eher zur Chronifizierung zu f&uuml;hren.<sup>4</sup> Eine Rolle beim Therapieerfolg k&ouml;nnten die Angeh&ouml;rigen spielen, sagt Perneczky. &laquo;Komorbidit&auml;ten, Polypharmazie und kognitive Defizite f&uuml;hren oftmals dazu, dass die Betroffenen ihre Medikamente nicht nehmen&raquo;, sagt der Psychiater. &laquo;Ich erkl&auml;re den Angeh&ouml;rigen, dass Antidepressiva genauso wichtig sind wie zum Beispiel Antihypertensiva und sie darauf achten sollen, dass der Betroffene sie regelm&auml;ssig nimmt.&raquo;<br /> Leichtere und leichte bis mittelgradige depressive Episoden werden wie bei J&uuml;ngeren zun&auml;chst mit alleiniger Psychotherapie behandelt. &laquo;Kognitive Verhaltenstherapie wirkt bei leicht- bis mittelgradigen Depressionen &auml;hnlich gut wie Antidepressiva, ist aber vor allem bei multimorbiden, gebrechlichen Patienten besser vertr&auml;glich &raquo;, sagt Perneczky. Parallel empfiehlt er k&ouml;rperliche Bewegung, Milieutherapie, soziale Aktivierung, alles unter Einbezug der Angeh&ouml;rigen und des unmittelbaren Umfeldes. Medikamente kommen infrage bei einer mittelgradigen bis schweren Depression, verschrieben werden die gleichen Substanzgruppen wie bei J&uuml;ngeren. In diversen Studien wurde gezeigt, dass Antidepressiva besser als Placebo wirken.<sup>5&ndash;14</sup> Bei Patienten &uuml;ber 65 Jahre scheinen die Medikamente aber nicht so effektiv zu sein wie bei J&uuml;ngeren, l&auml;sst eine Metaanalyse aus Italien vermuten.<sup>15</sup> Als m&ouml;gliche Erkl&auml;rungen wurden geringere Dosierungen in den &auml;lteren Studien und die m&ouml;glicherweise l&auml;ngeren notwendigen Behandlungszeiten bei &auml;lteren Menschen diskutiert.</p> <h2>H&ouml;heres Risiko f&uuml;r Nebenwirkungen</h2> <p>Zwischen Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRIs) und trizklischen Antidepressiva fanden sich keine Unterschiede bez&uuml;glich der Wirksamkeit.<sup>6, 7</sup> Da die Substanzen &auml;hnlich gut wirken, orientiert man sich am Neben- und Wechselwirkungspotential. &laquo;Man muss bei der Auswahl ziemlich sorgsam vorgehen&raquo;, sagt Perneczky. &laquo;&Auml;ltere Menschen nehmen oft eine Handvoll anderer Pr&auml;parate, abgesehen davon haben sie per se ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r Nebenwirkungen.&raquo; Bei bestimmten Komorbidit&auml;ten, etwa einer Niereninsuffizienz oder einer Leberfunktionsst&ouml;rung, solle man zudem die Indikation f&uuml;r Antidepressiva gut pr&uuml;fen. &laquo;Das soll dann aber nicht dazu f&uuml;hren, dass eine ansonsten indizierte antidepressive Behandlung unnötig verzögert oder gar unterlassen wird.&raquo; SSRIs haben weniger kardiale Nebenwirkungen, nur minimale anticholinerge Effekte, werden insgesamt besser vertragen und die Gefahr t&ouml;dlicher &Uuml;berdosierungen ist geringer. Allerdings bergen SSRIs ein Risiko f&uuml;r St&uuml;rze und Osteoporose und haben mehr Interaktionen mit anderen Medikamenten.<sup>16, 17</sup> Gem&auml;ss der AWMF-Leitlinie<sup>16</sup> k&ouml;nnen &auml;ltere Patienten in gleicher Weise behandelt werden wie J&uuml;ngere. Das Nebenwirkungsprofil beziehungsweise die Vertr&auml;glichkeit sollten jedoch st&auml;rker ber&uuml;cksichtigt werden.</p> <h2>SSRIs zu bevorzugen</h2> <p>Wenn man ein trizyklisches Antidepressivum w&auml;hlt, wird empfohlen, mit einer niedrigeren Anfangsdosis zu beginnen. Es gibt kaum Daten dazu, welche Pr&auml;parate man am besten Senioren mit k&ouml;rperlichen Begleitkrankheiten verschreibt, zum Beispiel solchen mit koronarer Herzkrankheit, Diabetes, Demenz oder Parkinson. F&uuml;r viele &Auml;ltere, besonders im ambulanten Bereich, seien gem&auml;ss Leitlinie oft SSRIs, Moclobemid oder bestimmte neuere Substanzen zu bevorzugen. Anfangen kann man zum Beispiel mit 5 mg Escitalopram oder 15 mg Mirtazapin, die jeweils nach 1&ndash;2 Wochen auf 10 mg beziehungsweise 30 mg gesteigert werden, wenn der Patient die Medikamente gut vertr&auml;gt und die Wirkung noch nicht ausreicht.<br /> Lithiumsalze verursachen bei &auml;lteren offenbar &ouml;fter neurotoxische Reaktionen als bei j&uuml;ngeren Patienten, vor allem in Kombination mit anderen Psychopharmaka.<sup>18, 19</sup> Lithium sollte im Alter mit noch gr&ouml;sserer Sorgfalt verschrieben werden als bei j&uuml;ngeren Patienten, und zwar wegen der geringen therapeutischen Breite und der Gefahr der &Uuml;berdosierung, zum Beispiel wenn der Patient zu wenig trinkt.<br /> Die Behandlung kann durch kognitive Einschr&auml;nkungen verkompliziert werden. Ist die kognitive St&ouml;rung eine Konsequenz der Depression, kann sie sich durch eine antidepressive Behandlung teilweise oder sogar ganz bessern. Eine Depression kann ein Risikofaktor f&uuml;r eine Demenz sein, eine Konsequenz oder eine Begleiterscheinung. Eine Depression kann auch ein fr&uuml;hes Zeichen f&uuml;r einen R&uuml;ckgang der kognitiven Funktion sein.<sup>20</sup> Hat ein Senior mit Depression eine Demenz, wirken die Antidepressiva m&ouml;glicherweise nicht so gut.<sup>21, 22</sup> Diese Patienten k&ouml;nnten wom&ouml;glich st&auml;rker von psychosozialen Interventionen, etwa Verhaltens- oder Musiktherapie, profitieren.<sup>23</sup><br /> Eine Herausforderung kann die Behandlung von gebrechlichen Senioren sein. Es ist allerdings noch nicht klar, ob die Gebrechlichkeit Ursache oder Konsequenz der Depression ist oder unabh&auml;ngig davon parallel dazu auftritt.<sup>24</sup> &laquo;Manche missinterpretieren Gebrechlichkeit auch als Depression, was eine &uuml;berfl&uuml;ssige Medikamentengabe nach sich zieht&raquo;, sagt Perneczky. &laquo;Bei Senioren sollte man sich f&uuml;r Anamnese und Untersuchung noch mehr Zeit nehmen als bei J&uuml;ngeren, um solche &Uuml;bertherapien zu vermeiden.&raquo; Bei gebrechlichen Patienten können Nebenwirkungen von Antidepressiva oder Interaktionen mit anderen Medikamenten schwerwiegende Konsequenzen haben, etwa Elektrolytst&ouml;rungen oder Blutbildver&auml;nderungen. &laquo;Es schadet nichts, hier die Indikation zur Pharmakotherapie f&uuml;r sich selbst immer wieder zu pr&uuml;fen.&raquo;</p> <h2>Lebensqualit&auml;t bessert sich sp&uuml;rbar</h2> <p>Es gibt wenige Studien dazu, wie lange die Patienten die Antidepressiva einnehmen sollen. In einer Metaanalyse aus drei Studien mit 925 Patienten reduzierte sich das Risiko f&uuml;r einen R&uuml;ckfall um 28&nbsp; % im Vergleich zu Placebo, wenn die Betroffenen mit Antidepressiva, mit einer interpersonellen Therapie &ndash; etwa mit Psychotherapie &ndash; oder mit einer Kombination von beidem behandelt wurden.<sup>25&ndash;27</sup> Bei den übrigen Patienten muss man die Dosis steigern, mit einem Pr&auml;parat mit anderem Wirkmechanismus kombinieren, auf eine andere Wirkstoffklasse wechseln, mit Lithium, Antipsychotika oder Schilddrüsenhormon augmentieren oder eine zusätzliche nichtmedikamentöse Intervention empfehlen. Eine Erhaltungstherapie mit SSRI oder Trizyklika scheinen &auml;ltere Patienten gut zu vertragen. Die Rückfallraten nach drei Jahren betragen rund 1&nbsp; % <sup>8</sup> &ndash; ohne Antidepressivum ist es das Doppelte.<sup>24</sup> Es wird empfohlen, die antidepressive Therapie in der Dosis fortzuf&uuml;hren, die in der Akutphase bei erstmaligem Auftreten der Depression für mindestens ein Jahr wirksam war.<sup>28</sup> Erleidet der Senior eine zweite depressive Episode, sollte man die Therapie über mindestens zwei Jahre unverändert weiterverschreiben, bei drei oder mehr Episoden mindestens drei Jahre oder f&uuml;r das restliche Leben.<br /> Die meisten Senioren, so erlebe er es in seiner Sprechstunde, spr&auml;chen gut auf eine Kombination aus Antidepressiva, Psychotherapie und sozialen Massnahmen an, sagt Perneczky. &laquo;Die Lebensqualität bessert sich nach einigen Monaten deutlich &ndash; das sp&uuml;ren auch die Angeh&ouml;rigen.&raquo; Man m&uuml;sse die Patienten jedoch immer sorgf&auml;ltig und mit f&uuml;r sie verst&auml;ndlichen Worten &uuml;ber potenzielle Nebenwirkungen aufkl&auml;ren. &laquo;Aber nat&uuml;rlich darf man auch die positiven Wirkungen nicht zu erw&auml;hnen vergessen&raquo;, sagt Perneczky. &laquo;Viele Patienten oder auch die Angeh&ouml;rigen haben ein schlechtes Bild von Antidepressiva. Ich erkl&auml;re ihnen dann: Die Medikamente sind bei fachgerechtem Einsatz ungefährlich und meist gut verträglich. Sie machen nicht abhängig und die meisten Nebenwirkungen vergehen, wenn man das Medikament absetzt. Und die Betroffenen sind meist sehr froh, wenn sie sp&uuml;ren, dass ihre Niedergeschlagenheit verschwindet.&raquo;</p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Luppa M et al.: J Affect Disord 2012; 136(3): 212-21 <strong>2</strong> Department of Health and Human Services Administration on Aging. Washington, DC: Administration on Aging: Department of Health and Human Services; 2001 <strong>3</strong> Teresi J et al.: Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2001; 36(12): 613-20 <strong>4</strong> Alexopoulos GS et al.: Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 305-12 <strong>5</strong> Mittmann N et al.: J Affect Disord. 1997; 46(3): 191-217 <strong>6</strong> Wilson K et al.: Cochrane Database Syst Rev 2001; (2): CD000561 <strong>7</strong> Taylor WD et al.: Neuropsychopharmacology 2004; 29(12): 2285-99 <strong>8</strong> Nelson JC et al.: Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16(7): 558-67 <strong>9</strong> Sneed JR et al.: Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16: 65-73 <strong>10</strong> Tedeschini E et al.: J Clin Psychiatry 2011; 72(12): 1660-8 <strong>11</strong> Kok RM et al.: J Affect Disord 2012; 141(2-3): 103-115 <strong>12</strong> Calati R et al.: J Affect Disord 2013; 147(1-3): 1-8 <strong>13</strong> Nelson JC et al.: Am J Psychiatry 2013; 170(6): 651-9 <strong>14</strong> Thorlund K et al.: J Am Geriatr Soc 2015; 63(5): 1002-9 <strong>15</strong> Tedeschini E et al.: J Clin Psychiatry 2011; 72(12): 1660-8 <strong>16</strong> S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression, 2. 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Spec No Pharmacotherapy: 1-86</p> </div> </p>
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