ADHS bei Kindern

«Das persönliche Gespräch ist durch nichts zu ersetzen»

Leading Opinions

01.09.2016

Kürzlich wurde in der EU ein neues Medikament gegen ADHS zugelassen. Prof. Susanne Walitza aus Zürich gibt eine Beurteilung zu diesem Medikament und anderen neuen Therapieansätzen ab. Sie erklärt auch, wie eine leitliniengerechte Behandlungsstrategie aussieht und warum ein individueller Ansatz mit viel Zeit für Kind und Familie so wichtig ist. <hr /> Im September 2015 wurde in Europa der zentrale Alpha2A-Rezeptor-Agonist Guanfacin mit verzögerter Freisetzung (Intuniv®) zugelassen,1 in der Schweiz bisher jedoch noch nicht. Brauchen wir neue ADHS-Medikamente? Muss man ADHS immer mit Medikamenten therapieren? S. Walitza: Der Schweregrad der ADHS-Symptomatik und die psychosoziale Beeinträchtigung durch die ADHS bestimmen Art und Intensität der Therapie. Ein Kind sollte dann eine Therapie erhalten, wenn es durch die Symptomatik in Schule, Familie oder Freizeit beeinträchtigt ist. Die Eltern sollten bei der Planung der Therapie und bei der Behandlung selbst immer miteinbezogen werden. Ich versuche, wenn möglich, die Lehrer über die Krankheit aufzuklären. Was ist das Ziel der Therapie bei einem Kind mit ADHS? S. Walitza: Bei jeder Behandlung von Kindern und Jugendlichen möchten wir das «psychosoziale Funktionsniveau» verbessern und die beeinträchtigenden Symptome lindern. Ziel ist, das Kind und die Familie zu unterstützen, damit das Kind seine Entwicklungsschritte altersentsprechend in allen Lebensbezügen vollziehen kann. Wie sieht das in Ihrem Alltag aus? S. Walitza: Manche Familien kommen von alleine, weil ihnen selbst etwas aufgefallen ist, oder der Hausarzt leitet sie weiter. Oft werden die Kinder auch von Lehrern geschickt, die mich um eine Abklärung bitten. Für Anamnese und Diagnostik muss man sich viel Zeit nehmen. Eine ausführliche Eigen- und störungsspezifische Anamnese ergänze ich durch eine ausführliche Familienanamnese. Das Kind muss beobachtet werden, in Testsituationen, wenn möglich in seinem natürlichen Umfeld, also etwa in der Schule oder zu Hause mit den Geschwistern. Für die Situation in der Schule spielen die Lehrer eine wichtige Rolle. Eltern und Lehrer beurteilen die Symptome in standardisierten Fragebögen2 über mehrere Tage und wir werten sie dann aus. In einer unserer aktuellen Studien untersuchen wir standardisierte Beobachtungsinstrumente in der Schule: In Fragenbögen sollen Eltern oder Lehrer zum Beispiel angeben, ob das Kind Schwierigkeiten hat, Aufgaben oder Aktivitäten zu organisieren, ob es sich leicht ablenken lässt oder häufig Flüchtigkeitsfehler macht. Später, wenn wir eine Therapie begonnen haben, nutzen wir wieder diese Fragebögen, um zu sehen, ob die Behandlung geholfen hat. Konzentrationsstörungen und Inhibitionsfähigkeit erfassen wir unter anderem mit neuropsychologischen computerbasierten Tests. Andere psychische Störungen wie Depressionen, Störungen im Sozialverhalten oder Störungen schulischer Fertigkeiten wie Lese-Rechtschreib-Störung, die ebenfalls eine ADHS «vortäuschen» können, müssen als Ursache der ADHS ausgeschlossen werden und allenfalls als gleichzeitig auftretende Störungen erkannt werden. Was ist mit der körperlichen Untersuchung? S. Walitza: Die gehört selbstverständlich dazu und muss sorgfältig gemacht werden. Eine nicht korrigierte Seh- oder Hörstörung kann zum Beispiel den Eindruck erwecken, das Kind sei unaufmerksam. Dabei liegt es einfach daran, dass es nicht gut genug sieht oder hört. Die Untersuchungen werden in der Regel vom Pädiater, der die Kinder schon lange kennt, durchgeführt oder veranlasst. Neben diesen medizinischen Aspekten schaue ich mir die psychosozialen Umstände an. Gibt es bestimmte Situationen, die das Kind belasten, zum Beispiel eine Scheidung der Eltern? Ist ein Elternteil ebenfalls an ADHS erkrankt? Gibt es in der Schule Probleme, zum Beispiel weil die Familie umgezogen ist und das Kind neu an der Schule ist? Diese psychosozialen Umstände sind in der Regel nicht die Auslöser einer ADHS, aber sie können die ADHS verstärken. Welche Behandlung wird standardmässig empfohlen? S. Walitza: Für die Therapie der ADHS haben wir eine ganze Reihe von Leitlinien. Die deutschsprachigen S3-Leitlinien werden gerade aktualisiert und sind in der finalen Bearbeitung. Experten beurteilen die NICE-Guidelines besonders gut, sie werden regelmässig aktualisiert.3 Nach NICE und meiner klinischen Erfahrung reicht es bei einer leichten Symptomatik oft, die Eltern und das Kind über die Besonderheiten und Schwierigkeiten, die durch die ADHS entstehen können, zu informieren und die Betroffenen und ihre Lehrer zu beraten. Bei schweren Symptomen, bei denen das Kind in der Schule zum Beispiel deutlich beeinträchtigt ist und in eine Negativspirale zu geraten droht, können Medikamente indiziert sein. Diese setzen wir aber immer im Rahmen eines multimodalen Behandlungskonzeptes ein. Bei der medikamentösen Behandlung sollten natürlich die Wirkungen die Nebenwirkungen überwiegen. Idealerweise möchten wir eine Wirkung erzielen, ohne dass es zu Nebenwirkungen kommt. Welchem Kind raten Sie zu einer stationären Therapie? S. Walitza: Eine reine ADHS lässt sich fast immer ambulant behandeln. Zu einer stationären Aufnahme rate ich, wenn ambulante und teilstationäre Interventionen gescheitert sind oder aussichtslos erscheinen und das Ausmass der Begleitstörungen eine stationäre Therapie erfordert. Die Indikation für eine stationäre Behandlung ist dann aber in der Regel nicht die ADHS, sondern zum Beispiel Schulversagen, drohender Schulverweis oder auch Suizidalität als Folge einer Depression, die durch die ADHS mit verursacht wurde. Wie unterstützen Sie die Eltern? S. Walitza: Wir binden die Eltern immer in die Behandlung mit ein. Je jünger das Kind ist, umso wichtiger ist das. Für Eltern jüngerer Kinder werden zum Beispiel Kurse angeboten, wie man als Eltern mit ADHS-Kindern umgeht, und es gibt Gruppen, in denen sich Eltern betroffener Kinder untereinander austauschen können. Manche Eltern profitieren auch von Elterngruppen, in denen es nicht nur spezifisch um ADHS geht. Wie unterscheiden sich die Therapiestrategien bei jüngeren und älteren Kindern? S. Walitza: Je jünger ein Kind ist, umso mehr wird mit den Eltern zusammen die Therapie geplant. In der Verhaltenstherapie müssen die Schritte bei jüngeren Kindern klein und überschaubar sein, die Abstraktionsfähigkeit wächst ja erst mit zunehmendem Alter. Die erreichten Schritte und Ziele müssen immer gelobt und verstärkt werden, wenn möglich mit gemeinsamen schönen Aktivitäten, etwa zusammen etwas zu spielen oder einen Ausflug zu machen. Wann stellen Sie die Indikation für eine medikamentöse Therapie? S. Walitza: Bei sehr ausgeprägtem Schweregrad und massiver Beeinträchtigung. Wir orientieren uns dabei an den NICE-Leitlinien. In diesem Jahr erwarten wir wie erwähnt auch eine neue deutschsprachige S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der ADHS über die gesamte Lebensspanne. Was kann man mit Medikamenten bei ADHS erreichen? S. Walitza: Bislang gibt es keine Intervention, die bei ADHS so gut wirkt wie Medikamente. Eine neue Cochrane-Analyse4 geht zwar von einer etwas niedrigeren Wirkstärke als bisher gedacht aus, aber diese ist immer noch deutlich höher als die anderer Therapien. So fand man in dieser Analyse grosse Effektstärken von 0,77 bis 0,9 für die Reduktion der ADHS-Symptomatik und eine Verbesserung des allgemeinen Verhaltens in der Schule im Lehrerurteil. Die Effekte im Elternurteil, die hinsichtlich der Lebensqualität ermittelt wurden, lagen im mittleren Effektstärkebereich von 0,6. Im Vergleich dazu erreicht man mit Anxiolytika oder Antidepressiva bei den entsprechenden Indikationen Effektstärken von weniger als 0,5. Die Autoren der Cochrane-Analyse hatten die Qualität der eingeschlossenen Studien infrage gestellt. Mittlerweile gibt es aber schon wieder eine sehr spannende Kontroverse dieser Beurteilung. Zusammenfassend sind die Ergebnisse auch in der Cochrane-Analyse für die Medikation bisher besser als für jede andere Intervention bei ADHS. Trotzdem sollte man immer genau prüfen, ob nicht andere Interventionen ausreichend sind. Welche Präparate setzen Sie wann ein und warum? S. Walitza: Es gibt eine gute Evidenz und Empfehlungen in den Leitlinien, welche Medikamente man wann einsetzt. Die erste Wahl bei der Medikation sind Stimulanzien wie Methylphenidat (Ritalin® und Medikinet®). Sollte Methylphenidat nicht ausreichend wirken oder zu starke Nebenwirkungen verursachen, kommen Medikamente der zweiten Wahl zum Zug. Das sind Amphetamine, etwa das jetzt zugelassene Elvanse® oder der selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Atomoxetin (Strattera®). Auf Methylphenidat und Amphetamin sprechen etwa 80 Prozent der Patienten an. Was ist mit den übrigen? S. Walitza: Bei den restlichen 20 Prozent wirken die Medikamente zu wenig oder die Patienten leiden unter zu vielen Nebenwirkungen. Dies kann wie bei allen Pharmaka viele Ursachen haben, etwa dass sie das Präparat anders resorbieren oder verstoffwechseln. Eine Ansprechrate von 80 Prozent ist verglichen mit anderen Medikamenten, etwa Antidepressiva, sehr hoch. Ich frage mich eher, warum ein solch breit wirksames Medikament wie Methylphenidat bei ADHS so häufig so gut und so spezifisch auf die Symptome wirkt. Dies untersuchen wir gerade in unserem Labor: Wir wollen die Wirkweise noch besser verstehen und Alternativen entwickeln. Warum helfen Methylphenidat und Amphetamin? S. Walitza: Wenn ich Ihnen das in einem Satz sagen könnte, würde ich sicher den nächsten ADHS-Forschungspreis gewinnen. Das wissen wir leider noch nicht genau. Sicher ist, dass Stimulanzien die dopaminerge Neurotransmission beeinflussen, unter anderem, indem sie die striatalen Dopamintransporter blockieren. Dies führt letztendlich zu einer Regulation der Neurotransmission und verbessert oder normalisiert die Funktion der Netzwerke für Aufmerksamkeit und Impulskontrolle. Aber das reicht noch lange nicht aus für die Erklärung der Wirkung auf alle Kardinalsymptome der ADHS. Wenn Sie mehr wissen möchten, können Sie das nachlesen in der neuesten Auflage von «Neuro-/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter».5 Bei der Lektüre des 30 Seiten langen Kapitels über Stimulanzien sehen Sie, wie kompliziert das alles ist. In den anschliessenden Kapiteln geht es dann aber von den Grundlagen zu praktischen Behandlungsempfehlungen, auch bei ADHS, und diese orientieren sich immer noch klar an der klinischen Beobachtung und letztlich an der klinischen Erfahrung der behandelnden Ärzte. Wie gehen Sie bei der Einstellung der Medikation vor? S. Walitza: Wichtig ist, dass jedes Kind individuell eingestellt werden muss. Ich lasse mir viel Zeit mit Diagnostik und Einstellung. Dann kommt es praktisch auch nie zu Abbrüchen und auch nicht zu unangenehmen Nebenwirkungen. Unter welchen unerwünschten Effekten leiden die Kinder am häufigsten? S. Walitza: Stimulanzien, die nicht überdosiert sind, verursachen kaum Nebenwirkungen. Am häufigsten vermindert sich der Appetit. Das kann in sehr seltenen Fällen so ausgeprägt sein, dass die Kinder nicht mehr wachsen. Zum Glück ist das aber meist reversibel. Weitere relativ häufige Nebenwirkungen sind Schlafstörungen. Oft können Kinder lange nicht einschlafen. Neuere Studien zeigen aber, dass sich die Schlafqualität nicht reduziert. Können Stimulantien dazu führen, dass die Kinder später süchtig werden? S. Walitza: Die aktuelle Studienlage zeigt, dass Betroffene, die keine Therapie bekommen, eher eine Sucht entwickeln als behandelte ADHS-Patienten. Das liegt unter anderem daran, dass sich die Jugendlichen – wahrscheinlich aufgrund der reduzierten Steuerungsfähigkeit – leichter verleiten lassen und dass illegale Drogen und Nikotin als Selbstmedikation genutzt werden. Was machen Sie mit den Kindern in der Verhaltenstherapie? S. Walitza: Es gibt unterschiedliche Programme, die gut wirken. Wichtig ist generell in der Verhaltenstherapie, dass man die individuelle Situation des Kindes und sein Verhalten analysiert und darauf die Therapie abstimmt. Wir können nicht das Verhalten des Kindes alleine ändern, sondern müssen immer das ganze System berücksichtigen. Wie sorgen Sie dafür, dass die Kinder die Medikamente einnehmen bzw. regelmässig zur Psychotherapie gehen? S. Walitza: Ich kann nur immer wieder betonen, wie wichtig es ist, den Betroffenen und ihren Eltern zu erklären, was wie und wann am besten und nachhaltigsten hilft – das ist der Schlüssel zum Erfolg der Therapie. Die Betroffenen haben viele Fragen, die man beantworten muss. Es gibt zwar ausführliche Aufklärungsbögen, aber das persönliche Gespräch ist durch nichts zu ersetzen. Dann bitte ich die Kinder oder Jugendlichen und ihre Eltern immer um engmaschige Rückmeldungen zu Wirkung und Nebenwirkungen. Welche neuen Medikamente werden zurzeit in Studien getestet? S. Walitza: Es wird zum Beispiel die Wirksamkeit von Amphetaminen im Vergleich zu den Methylphenidaten untersucht. Man weiss schon lange, dass die Effektstärken etwas höher sind bei Amphetamin, das liegt am Wirkmechanismus, der bei Amphetamin noch breiter ist als bei Methylphenidat. Dadurch kann es aber auch zu mehr Nebenwirkungen kommen. Zurück zur Eingangsfrage: Ist Guanfacin besser als herkömmliche Medikamente? S. Walitza: Sicher nicht. Guanfacin kommt wie Clonidin, das in den USA schon länger als Medikation der zweiten Wahl eingesetzt wird, aus der Gruppe der alpha-adrenergen Sympathomimetika, ist also ein Antisympathotonikum. Es könnte in Zukunft eine Rolle spielen als Medikament der zweiten Wahl bei ADHS oder bei der Behandlung von ADHS und komorbiden Ticstörungen. Und Omega-3-Fettsäuren? S. Walitza: Ich bin überrascht, wie gut diese in den aktuellen Studien wirken. Die Effektstärke beträgt knapp ein Drittel des Effekts von Stimulanzien und Atomoxetin. Omega-3-Fettsäuren sind das einzige Nahrungsergänzungsmittel, das in einer bestimmten Konzentration zu helfen scheint. Aber hier macht es eben auch die Konzentration und ein bestimmtes Verhältnis der spezifischen Fettsäuren zueinander aus. Nicht jede Omega-3-Fettsäure kann ADHS-Symptome lindern. Was halten Sie von Neurofeedback? S. Walitza: Neurofeedback ist sicher eine sehr gute Methode, die eine lang anhaltende Wirkung erbringen könnte. Allerdings ist nicht jedes Neurofeedback gleich gut, und die Studienlage ist noch kontrovers, vor allem wenn man verblindete Studien anschaut. Wir untersuchen gerade im Rahmen eines Projektes des Schweizerischen Nationalfonds ein spezifisches Neurofeedback,6 das in die Schule implementiert ist. Wahrscheinlich muss Neurofeedback noch spezifischer und individualisierter werden, aber wir sehen darin sehr gute Möglichkeiten für die Zukunft. Gibt es eine ADHS-Diät? S. Walitza: Bis heute ist keine Eliminationsdiät bekannt, die bei ADHS hilft. Weniger Süssigkeiten zu essen ist sicherlich gut, wirkt aber nicht spezifisch gegen ADHS. Diäten im Kindesalter sind, wenn nicht aus somatischen Gründen wie Allergien oder Adipositas indiziert, in der Entwicklungsphase des Kindes- und Jugendalters abzulehnen. Das Thema ADHS erhitzt die Gemüter unverändert. Was kann man dagegen tun? S. Walitza: Wir müssen gemeinsam versuchen, die Wissenschaftlichkeit und Evidenz von Ursachen, Aufrechterhaltung und Therapie zu vermitteln und gleichzeitig das Wohl der Betroffenen und der Familien zu berücksichtigen. Das kann je nach Kind eine ganz unterschiedliche Vorgehensweise bedeuten. Wir müssen sowohl das Zuviel als auch das Zuwenig an Diagnosen und Behandlungen zu vermeiden suchen. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 <a href="http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003759/human_med_001910.jsp&mid=WC0b01ac058001d124" target="_blank">http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/003759/human_med_001910.jsp&mid=WC0b01ac058001d124</a> 2 Herunterladbar zum Beispiel hier: <a href="http://www.pukzh.ch/zuweiser-fachpersonen/kinder-und-jugendliche/praxismaterialien/" target="_blank">http://www.pukzh.ch/zuweiser-fachpersonen/kinder-und-jugendliche/praxismaterialien/</a> 3 <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/CG72/chapter/Recommendations#treatment-for-children-and-young-people" target="_blank">https://www.nice.org.uk/guidance/CG72/chapter/Recommendations#treatment-for-children-and-young-people</a> 4 Storebø OJ et al: Cochrane Database Syst Rev 2015; (11): CD009885 5 Gerlach M et al (Hg.): Neuro-/Psychopharmaka im Kindes- und Jugendalter. Grundlagen und Therapie. 3., akt. Aufl. Springer Verlag 2016  6 <a href="http://www.kjpd.uzh.ch/de/klinische-forschung/neuropsychologie/projekte.html" target="_blank">www.kjpd.uzh.ch/de/klinische-forschung/neuropsychologie/projekte.html</a> </div>

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