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101. Jahresversammlung der SGDV

Das Melanom als führende Tumorentität in der Gesamtonkologie

Dermatologie
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Leading Opinions
19. Dezember 2019
Bericht:
Dr. Therese Schwender

<p class="article-intro">Auf dem Programm der 101. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (SGDV) standen Schwerpunkte zu verschiedenen Krankheitsbildern. Darunter auch das Melanom, das durch das zunehmende Angebot an systemischen Therapien für den Dermatologen eine immer grössere Herausforderung darstellt. Aber auch die Psoriasis sowie verschiedene Aspekte der ästhetischen Dermatologie wurden thematisiert.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Prof. Dr. med. Reinhard Dummer (Z&uuml;rich) sprach in einer der Keynote Lectures zum Thema &laquo;Herausforderung Melanom &ndash; was ist unsere Rolle?&raquo;. Einleitend erkl&auml;rte er, dass er unter anderem &uuml;ber die systemischen Therapien beim Melanom sprechen werde, obwohl viele Dermatologen der Meinung sind, dass daf&uuml;r die Onkologen zust&auml;ndig sind. &laquo;Das Beispiel des Melanoms trifft dabei auch auf Plattenepithelkarzinome, Merkelzellkarzinome und Basaliome zu&raquo;, erl&auml;uterte er weiter. &laquo;W&uuml;rden wir diese Karzinome aus unserem t&auml;glichen Spektrum streichen, dann w&auml;re die Dermatologie doch wesentlich armseliger. Deshalb m&uuml;ssen wir uns &uuml;berlegen, wie wir eine Dermatologie erhalten k&ouml;nnen, der ein wesentlicher Stellenwert in der Gesamtmedizin zukommt&raquo;, sagte Prof. Dummer. Dies sei &uuml;ber Kosmetologie nicht zu erreichen. &laquo;Wenn wir in einem Umfeld knapper Ressourcen weiterhin mit von der Partie sein wollen, funktioniert das nur &uuml;ber medizinisch relevante Themen wie Autoimmunerkrankungen, Allergien und onkologische Erkrankungen.&raquo;</p> <h2>Melanom als Paradigma f&uuml;r modernes Tumormanagement</h2> <p>Nach diesen einleitenden Bemerkungen machte Prof. Dummer deutlich, dass dem Melanom in der Gesamtonkologie eine f&uuml;hrende Rolle zukomme. &laquo;Dies beruht in erster Linie auf Forschungen, die zu einem grossen Teil von Dermatologen und Dermatopathologen mit vorangetrieben wurden.&raquo; So sind mittlerweile verschiedene genetische Aberrationen bekannt, die bei einem Melanom eine Rolle spielen. &laquo;Ich denke, es ist f&uuml;r uns wichtig zu verfolgen, wie unsere Krankheitsbilder molekular eingeteilt werden&raquo;, meinte Prof. Dummer. Die Erkenntnisse &uuml;ber das molekulare Muster der Tumoren hat auch zur Entwicklung verschiedener spezifischer Systemtherapien und damit zu einer zunehmenden Komplexit&auml;t der Therapielandschaft gef&uuml;hrt. Prof. Dummer wies darauf hin, dass an den entsprechenden klinischen Studien zwar Dermatologen beteiligt sind, diese aber selten als Erstautor erscheinen. Aus seiner Sicht sollte generell die dermatologische Beteiligung an Studien noch viel mehr ausgebaut werden. &laquo;Einen Grund f&uuml;r diese Situation sehe ich darin, dass wir unsere Patienten, sobald es um Systemtherapien geht, den Onkologen &uuml;berlassen.&raquo;<br /> Wie Prof. Dummer weiter erkl&auml;rte, werden beim Melanom Systemtherapien wie die Immuntherapie mittlerweile auch im neoadjuvanten Setting untersucht. &laquo;Die dabei erzielten Resultate sind erstaunlich&raquo;, meinte er. So zeigte beispielsweise eine Studie zum neoadjuvanten Einsatz von Ipilimumab plus Nivolumab im Vergleich zur adjuvanten Therapie bei Melanompatienten mit Lymphknotenmetastasen ein l&auml;ngeres rezidivfreies &Uuml;berleben unter der neoadjuvanten Anwendung.<sup>1</sup> Erkl&auml;rend meinte Prof. Dummer: &laquo;Es spricht alles daf&uuml;r, dass eine Immuntherapie in Gegenwart des Tumors besser ist, als wenn der Tumor schon reseziert wurde. Vielleicht ist es ja f&uuml;r das Immunsystem wichtig, dass die Tumorantigene noch vorliegen und wir dem Immunsystem durch die Resektion nicht eine wichtige Angriffsfl&auml;che nehmen.&raquo; Sobald die neoadjuvante Therapie zugelassen ist, k&ouml;nnten Patienten nach einem entsprechenden Biopsieresultat sofort eine Systemtherapie bekommen. &laquo;Wenn wir als Dermatologen diese Therapie nicht durchf&uuml;hren, wird das der Onkologe machen und die Patienten werden nicht mehr zu uns zur&uuml;ckkommen&raquo;, f&uuml;hrte Prof. Dummer aus. Er wies zudem darauf hin, dass basierend auf der Korrelation zwischen Tumormutationslast und Ansprechen auf eine Immuntherapie diese Form der Behandlung &ndash; sei es adjuvant oder neoadjuvant eingesetzt &ndash; sehr wahrscheinlich nicht nur f&uuml;r Melanome die richtige Wahl ist, sondern auch f&uuml;r die anderen Hauttumoren. &laquo;Wir k&ouml;nnen es daher nicht akzeptieren, dass nur die Onkologen diese Therapien durchf&uuml;hren. Damit verlieren wir ein wichtiges Standbein f&uuml;r eine medizinisch anspruchsvolle Dermatologie. Diese Form der Dermatologie brauchen wir aber&raquo;, betonte er. Deshalb sei es auch essenziell, dass Hautbiopsien zur Beurteilung durch Dermatopathologen bzw. Patienten mit Hauttumoren zur Weiterbetreuung durch Dermatologen an entsprechende universit&auml;re Zentren geschickt w&uuml;rden. &laquo;Ich glaube, das ist auch medizinisch sinnvoll, da wir als Dermatologen etwas von der Prim&auml;rdiagnose, der Histopathologie und den Krankheitsabl&auml;ufen verstehen und nicht zuletzt auch mit den Hautnebenwirkungen der Immuntherapeutika umgehen k&ouml;nnen&raquo;, schloss er.<br /> Prof. Dr. med. Dr. sc. nat. Alexander Navarini (Basel) erkl&auml;rte im Rahmen der anschliessenden Diskussion, dass er es als entscheidend erachtet, auch die schwierigen Krankheitsbilder in der Dermatologie zu behalten. Es sei wichtig, ein Gleichgewicht zwischen diesen Erkrankungen auf der einen und der &auml;sthetischen Dermatologie auf der anderen Seite zu schaffen.</p> <h2>Schwerpunkt Psoriasis</h2> <p>Gleich im Anschluss hielt Prof. Dr. med. Kilian Eyerich (M&uuml;nchen) die Keynote Lecture zum Thema &laquo;Psoriasis &ndash; wohin steuern wir?&raquo;. Zu Beginn erinnerte er an einige grundlegende Punkte in der Pathogenese der Psoriasis. &laquo;Wir wissen, dass es sich bei der Psoriasis um eine Th17-vermittelte Erkrankung handelt. Die Psoriasis ist nur deshalb so h&auml;ufig, weil ihr damit ein eigentlich physiologischer Prozess, n&auml;mlich der Prozess der epidermalen Wundheilung, zugrunde liegt&raquo;, erkl&auml;rte er. Die Differenzierung der Th17-Zellen wird unter anderem durch IL-23 gef&ouml;rdert. Moderne Therapeutika greifen einerseits an dem von den Th17-Zellen produzierten IL-17 oder seinem Rezeptor an. Andererseits k&ouml;nnen sie auch die Differenzierung der Th17-Zellen hemmen, indem sie auf unterschiedliche Art und Weise an IL-23 angreifen. &laquo;Wir erreichen mit diesen Therapien in der Mehrzahl der F&auml;lle sehr gute Resultate. Die Frage ist jedoch, an welcher Stelle im therapeutischen Algorithmus wir sie einordnen sollen&raquo;, so Prof. Eyerich.<br /> Im Weiteren ist bekannt, dass eine Psoriasis in schwerer Auspr&auml;gung nicht nur auf die Haut beschr&auml;nkt ist, sondern h&auml;ufig mit systemischen Komorbidit&auml;ten, wie z. B. kardiovaskul&auml;ren Erkrankungen, einhergeht. 2 Eine Hypothese geht davon aus, dass das bei Psoriasis in der Haut produzierte IL-17 in den K&ouml;rper diffundiert und zu einer endothelialen Dysfunktion und Insulinresistenz f&uuml;hrt.<sup>3</sup> Eine zweite Hypothese geht von einer genetischen Pr&auml;disposition aus, die zur parallelen Entwicklung verwandter Erkrankungen f&uuml;hrt.<sup>4</sup> &laquo;W&auml;re Hypothese 1 korrekt, dann w&auml;re bei einem Patienten, bei dem wir &uuml;ber die Therapie eine komplette Kontrolle der Hauterscheinungen erreichen, auch die systemische Entz&uuml;ndung kontrolliert.&raquo; Die Frage, ob es bei Patienten mit vollst&auml;ndiger Kontrolle der Hautl&auml;sionen an anderer Stelle noch entz&uuml;ndliche Aktivit&auml;t gibt oder nicht, sei allerdings noch nicht vollst&auml;ndig gekl&auml;rt. &laquo;Sicher wissen wir aber, dass wir mit einer fr&uuml;hen Therapie der Psoriasis die Entwicklung von Komorbidit&auml;ten tats&auml;chlich reduzieren oder gar verhindern k&ouml;nnen&raquo;, erl&auml;uterte Prof. Eyerich. Im Weiteren liegen Hinweise darauf vor, dass auch in klinisch abgeheilter Haut noch T-Zellen sitzen, die vor Ort ein immunologisches Ged&auml;chtnis bilden.<sup>5</sup> &laquo;Diese Zellen k&ouml;nnten daf&uuml;r verantwortlich sein, dass nach Absetzen einer Therapie die Psoriasis h&auml;ufig an der gleichen Stelle erneut auftritt&raquo;, erkl&auml;rte er. Es werde nun daran geforscht, ob mit einer fr&uuml;hzeitigen Behandlung dieses immunologische Ged&auml;chtnis wom&ouml;glich reduziert werden kann.</p> <p><strong>Aktueller Therapiealgorithmus</strong><br /> Im zweiten Teil seines Referats ging Prof. Eyerich auf den Therapiealgorithmus ein, dem er pers&ouml;nlich aktuell folgt (Tab. 1). Als Erstlinientherapie erhalten Patienten mit einem PASI &lt;10 und fehlenden Kriterien f&uuml;r eine systemische Therapie eine topische Therapie /UV-Therapie. Bei Patienten mit einem PASI &gt;10 unterscheidet er zwischen Patienten mit einer chronisch stabilen und solchen mit einer hoch entz&uuml;ndlichen instabilen Erscheinungsform. W&auml;hrend im ersten Fall eine konventionelle Systemtherapie zum Einsatz kommt, erhalten Patienten mit hoch entz&uuml;ndlichem Ph&auml;notyp ein Biologikum.<br /> Seine Wahl unter den konventionellen Optionen h&auml;ngt von Kriterien wie z. B. dem zus&auml;tzlichen Vorliegen einer Arthritis, Daktylitis oder Enthesitis ab, aber auch von den Organfunktionen und dem Sicherheitsprofil der Substanz. Ciclosporin setzt er nur noch sehr selten ein. &laquo;Es wirkt zwar gut und schnell, aber nur f&uuml;r kurze Zeit. Zudem ist sein Sicherheitsprofil nicht gut&raquo;, f&uuml;hrte er hierzu aus. Hinsichtlich Apremilast meinte er, es sei schade, dass diese Substanz, die &uuml;ber ein sehr gutes Sicherheitsprofil verf&uuml;gt, nur in der zweiten Linie zugelassen ist. &laquo;Es w&auml;re sonst ein sehr sch&ouml;nes Therapeutikum, das als Methotrexat- Ersatz eingesetzt werden k&ouml;nnte.&raquo; Bei der Wahl des Biologikums spielen einerseits die Komorbidit&auml;ten eine Rolle, andererseits auch die W&uuml;nsche des Patienten hinsichtlich Komfort und Flexibilit&auml;t der Therapie.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Derma_1903_Weblinks_lo_derma_1903_s17_tab1_schwender.jpg" alt="" width="850" height="476" /></p> <h2>Ein Blick in die Zukunft</h2> <p>Abschliessend wies Prof. Eyerich darauf hin, dass in Zukunft wohl immer mehr Patienten mit Apps zu ihrem Dermatologen in die Praxis kommen werden, die sie im Management ihrer Psoriasis unterst&uuml;tzen sollen. Er meinte dazu: &laquo;Es ist wichtig, dass wir diese kennen und dass wir als Dermatologen auch an der Entwicklung solcher Tools beteiligt sind. Denn nur so k&ouml;nnen wir mitbestimmen, welche Daten dazu verwendet werden.&raquo;<br /> In Zukunft werden zudem auch Biomarker vermehrt Eingang ins Management der Psoriasis finden. Prof. Eyerich nannte hier den HLA-C<sup>*</sup>06:02-Genotyp als pr&auml;diktiven Biomarker f&uuml;r das Ansprechen auf die Therapie mit einem Biologikum.<sup>6</sup> &laquo;Es ist sehr wahrscheinlich, dass wir in Zukunft diese Biomarker dann auch direkt in der Praxis, innert kurzer Zeit und zu einem g&uuml;nstigen Preis, selbst bestimmen und entsprechend unsere therapeutischen Entscheidungen treffen k&ouml;nnen&raquo;, schloss er.</p> <h2>State of the Art der Liposuktion</h2> <p>Im Workshop der Arbeitsgruppe SGEDS (Swiss Group of Esthetic Dermatology and Skincare) mit dem Titel &laquo;FETT&raquo; berichtete der Gastredner Dr. med. Loek Habbema (Amsterdam/NL) &uuml;ber den State of the Art der Liposuktion. Wie er zu Beginn erkl&auml;rte, f&uuml;hrte der amerikanische Dermatologe Jeffrey Klein 1985 die erste Liposuktion unter Lokalan&auml;sthesie durch. Seither hat sich einiges ver&auml;ndert. &laquo;Die Technik der Liposuktion, die ich heute einsetze, beinhaltet eine langsame Supertumeszenzlokalan&auml;sthesie und den Einsatz von gepowerten Kan&uuml;len&raquo;, beschrieb Dr. Habbema. Die von ihm verwendeten Kan&uuml;len vibrieren und verf&uuml;gen &uuml;ber ein stumpfes Ende, sodass eine Fettentfernung m&ouml;glich ist, ohne das umliegende Gewebe zu verletzen. &laquo;Wir infiltrieren das abzusaugende Gebiet zudem sehr langsam mit sehr grossen Mengen an Tumeszenzl&ouml;sung. Je nach Gebiet k&ouml;nnen das zwischen sieben und zw&ouml;lf Liter einer Kochsalzl&ouml;sung mit einer maximalen Lidocain- Konzentration von 400 bis 500 mg pro 1000 Milliliter sein&raquo;, erl&auml;uterte er. Er habe anhand verschiedener Untersuchungen gezeigt, dass 400 mg Lidocain pro Liter Kochsalzl&ouml;sung in den meisten F&auml;llen ausreichend sind.<sup>7, 8</sup> In sehr empfindlichen Arealen k&ouml;nnen 500 mg pro Liter Kochsalzl&ouml;sung verwendet werden. Daneben kommt bei dieser Technik keine zus&auml;tzliche intraven&ouml;se Sedierung oder Vollnarkose zum Einsatz. &laquo;Ich habe bisher gut 5000 Eingriffe auf diese Art und Weise durchgef&uuml;hrt, ohne dass es zu einer einzigen schwerwiegenden Komplikation gekommen ist&raquo;, betonte Dr. Habbema. So sei es beispielsweise nie notwendig gewesen, einen seiner Patienten zu hospitalisieren. Ein k&uuml;rzlich publizierter systematischer Review kam ebenfalls zum Schluss, dass die Liposuktion unter Tumeszenzlokalan&auml;sthesie die sicherste Methode der Fettentfernung darstellt.<sup>9</sup></p> <p><strong>Meist medizinische Indikation</strong><br /> Mit der von Dr. Habbema eingesetzten Technik lassen sich grosse Mengen an Fett entfernen. &laquo;Durch unser Vorgehen schonen wir zudem das subkutane Fasernetzwerk. Durch die Verwendung der vibrierenden Kan&uuml;len wird es allerdings irritiert und so zur Kontraktion angeregt. Auf diese Weise kommt es nach der Liposuktion zu einer Straffung des Gewebes und wir k&ouml;nnen ein hervorragendes &auml;sthetisches Resultat erzielen &raquo;, schilderte der Dermatologe. Bei etwa 75 % seiner Patienten steht nicht eine &auml;sthetische, sondern eine medizinische Indikation f&uuml;r die Liposuktion im Vordergrund (z. B. Lip&ouml;deme, Friktionsdermatitis oder Lipome). Wie er abschliessend betonte, sei ein ausf&uuml;hrliches Beratungsgespr&auml;ch vor dem Eingriff von grosser Bedeutung, damit die Erwartungen an das Ergebnis realistisch sind.</p></p> <p class="article-quelle">Quelle: 101. Jahresversammlung der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie (SGDV), 19. und 20. September 2019, Basel </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Blank CU et al.: Neoadjuvant versus adjuvant ipilimumab plus nivolumab in macroscopic stage III melanoma. Nat Med 2018; 24: 1655-61 <strong>2</strong> Mrowietz U et al.: Psoriasis: to treat or to manage? Exp Dermatol 2014; 23: 705-9 <strong>3</strong> Boehncke WH.: Systemic inflammation and cardiovascular comorbidity in psoriasis patients: causes and consequences. Front Immunol 2018; 9: 579 <strong>4</strong> Tsoi LC et al.: Identification of 15 new psoriasis susceptibility loci highlights the role of innate immunity. Nat Genet 2012; 44: 1341-8 <strong>5</strong> Matos TR et al.: Clinically resolved psoriatic lesions contain psoriasis-specific IL-17-producing &alpha;&beta; T cell clones. J Clin Invest 2017; 127: 4031-41 <strong>6</strong> Dand N et al.: HLA-C*06:02 genotype is a predictive biomarker of biologic treatment response in psoriasis. J Allergy Clin Immunol 2019; 143(6): 2120-30 <strong>7</strong> Habbema L.: Safety of liposuction using exclusively tumescent local anesthesia in 3,240 consecutive cases. Dermatol Surg 2009; 35: 1728-35 <strong>8</strong> Habbema L.: Efficacy of tumescent local anesthesia with variable lidocaine concentration in 3430 consecutive cases of liposuction. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 988-9 <strong>9</strong> Halk AB et al.: Safety studies in the field of liposuction: a systematic review. Dermatol Surg 2019; 45: 171-82 <strong>10</strong> Anzengruber F et al.: Conserved overall effectiveness of systemic therapies in elderly psoriasis patients - a two-country, multi-center, prospective, non-interventional study. Dermatologica Helvetica 2019; 31: 26 (abstract FC2)</p> </div> </p>
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