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ESCP 2019

Chirurgische Maßnahmen sollten nicht zu lange hinausgeschoben werden

Gastroenterologie | Infektiologie
(0,00)
Jatros
19. Dezember 2019
Bericht:
Mag. Dr. Anita Schreiberhuber

<p class="article-intro">Medikamentöse und chirurgische Maßnahmen bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) waren zentrale Themen, die im Rahmen des Kongresses der European Society of Coloproctology (ESCP) behandelt wurden. Ein eigener Vortrag war der Lebensqualität bei Colitis ulcerosa (CU) gewidmet: In der Wahrnehmung von Ärzten und Patienten finden sich beachtliche Differenzen, was die Bewertung CU-assoziierter Faktoren anbelangt.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>CU: Wird die Kolektomie zu lange hinausgez&ouml;gert?</h2> <p>Komplikationen und Therapieversagen bei einer akuten Colitis, chronisch refrakt&auml;ren Formen und Dysplasie/Krebs stellen die Hauptindikationen f&uuml;r operative (OP) Ma&szlig;nahmen zur Versorgung von Patienten mit Colitis ulcerosa (CU) dar. &bdquo;Bei jedem Schritt im Therapiealgorithmus m&uuml;ssen wir die Option einer subtotalen Kolektomie diskutieren. Dabei sollten wir rechtzeitig handeln, da wir uns ab einem gewissen Zeitpunkt in einer Grauzone befinden, in der die OP per se mit einem erh&ouml;hten Risiko f&uuml;r Komplikationen assoziiert ist&ldquo;, erl&auml;uterte Prof. Dr. Yves Panis, H&ocirc;pital Beaujon, Clichy, Frankreich, der seine Argumentation mit Statements der European Crohn&rsquo;s and Colitis Organisation (ECCO) untermauerte. Demnach ist auch bez&uuml;glich der Art der OP bei akuter refrakt&auml;rer Colitis die Laparoskopie der offenen Kolektomie vorzuziehen, da sie nicht nur mit einem k&uuml;rzeren Spitalsaufenthalt, sondern auch mit einer Reduktion an postoperativen Infektionen einhergeht.<sup>1</sup><br /> Das Hauptproblem in der &Auml;ra der Biologikatherapie besteht darin, dass zunehmend mehr Patienten in mehreren Linien mit diesen Substanzen behandelt werden und eine OP bei therapierefrakt&auml;rer CU zu einem zunehmend sp&auml;teren Zeitpunkt erfolgt. Mit der Dauer der Erkrankung nimmt aber das Risiko f&uuml;r die Entwicklung von Dysplasien/Malignomen zu (Abb. 1).<sup>2</sup> &bdquo;Wir operieren zunehmend mehr Patienten mit Dysplasien oder Krebs&ldquo;, berichtete der Viszeralchirurg. Einer Fallsammlung der Cleveland Clinic zufolge liegt dieser Prozentsatz gegenw&auml;rtig bei 10 % .<sup>3</sup> Betreffend die optimale chirurgische Vorgangsweise konstatierte Panis: &bdquo;Wir wissen heute, dass eine Laparoskopie mit ileoanaler Pouch- Anastomose (IPAA) das beste operative Verfahren ist.&ldquo; Dabei ist die nahe rektale Dissektion (&bdquo;close rectal dissection&ldquo;, CRD) einer totalen mesorektalen Exzision (TME) &uuml;berlegen, da sie mit einer niedrigeren Morbidit&auml;tsrate, einem niedrigeren Risiko f&uuml;r urogenitale Dysfunktionen und einer h&ouml;heren Lebensqualit&auml;t (QoL) einhergeht.<sup>4</sup> Ein J-Pouch entspricht dabei dem &bdquo;standard of care&ldquo; (SOC) bei der IPAA mit CRD aufgrund der Einfachheit der Methode und den guten langfristigen Funktionsoutcomes.<sup>1</sup><br /> Als Risikofaktor f&uuml;r ein Pouch-Versagen wurden in einer d&auml;nischen Kohortenstudie mit 1991 Patienten insbesondere die Expertise des Spitals mit der OP identifiziert: Demzufolge nahm das kumulative Risiko mit Zunahme der Zahl an durchgef&uuml;hrten IPAA pro Jahr im jeweiligen Krankenhaus ab und war bei durchschnittlich &ge; 20 OPs pro Jahr am niedrigsten.<sup>5</sup> Auch die ECCO betont die Relevanz der Durchf&uuml;hrung in einem spezialisierten Zentrum und definiert den Erfahrungswert mit &ge; 10 IPAA pro Jahr.<sup>1</sup><br /> Zudem wirkt sich die Anwendung von TNF-Blockern innerhalb von drei Monaten vor der IPAA nachteilig auf die Outcomes aus.<sup>6</sup> Das gilt es zu bedenken, da wie erw&auml;hnt zunehmend mehr CU-Patienten mit Biologika behandelt werden. Ob die dreistufige vs. die modifizierte zweistufige IPAA besser abschneidet, ist noch unklar &ndash; aus Studienergebnissen gehen Vorteile f&uuml;r jede der beiden Methoden hervor.<sup>7, 8</sup><br /> &bdquo;F&uuml;r eine IPAA kommen ca. 80&ndash;90 % der CU-Patienten infrage. Eine ileorektale Anastomose kann bei ausgew&auml;hlten Patienten &ndash; das sind ca. 10 % &ndash; durchgef&uuml;hrt werden. Die Kriterien daf&uuml;r sind Biologika- Naivit&auml;t, eine CU-Dauer &lt; 10 Jahren und das Nichtvorliegen von Dysplasien oder Malignomen&ldquo;, fasste Panis zusammen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Infekt_1904_Weblinks_jatros_infekt_1904_s26_abb1_schreiberhuber.jpg" alt="" width="550" height="322" /></p> <h2>QoL bei CU: Wissen &Auml;rzte, was f&uuml;r die Patienten z&auml;hlt?</h2> <p>&bdquo;Verstehen wir wirklich die Erwartungen der Patienten?&ldquo; war eine zentrale Frage im Vortrag von Prof. Dr. Andr&eacute; D&rsquo;Hoore, University Hospital Leuven, Belgien, der &uuml;ber die Lebensqualit&auml;t von CU-Patienten referierte. Mit mehr oder weniger spezifischen Frageb&ouml;gen kann die gesundheitsbezogene QoL (HRQoL) bei CED gemessen werden. Selbst CED-spezifische Tools wie der CED-Questionnaire oder der Work Productivity and Impairment Questionnaire (WPAI) f&uuml;r CU haben ihre Limitationen. Dass zwischen &Auml;rzten und Patienten eine Wahrnehmungsl&uuml;cke hinsichtlich der Erwartungen besteht, er&ouml;rterte D&rsquo;Hoore anhand von Untersuchungen zu dieser Thematik. Aus einer internationalen Studie von Schreiber et al<sup>9</sup> geht hervor, dass die Einstufungen seitens der &Auml;rzte/der CEDNurses (&bdquo;health care professionals&ldquo;, HCP) vs. seitens der Patienten in diversen CUassoziierten Bereichen teilweise stark divergieren. 775 Patienten, 475 &Auml;rzte und 50 CED-Nurses f&uuml;llten webbasierte Frageb&ouml;gen zu CU-assoziierten Symptomen und ihrem Management aus. Bei der Frage nach den am meisten belastenden Faktoren zeigt sich u. a., dass Schmerzen von den HCP und von einem noch gr&ouml;&szlig;eren Anteil der Nurses untersch&auml;tzt werden, von den Patienten sehr wohl aber als belastend empfunden werden. Die Zahl der t&auml;glich einzunehmenden Tabletten sehen 10 % der Patienten als st&ouml;rend an, dieser Aspekt fand jedoch bei den HCP nicht einmal in irgendeiner Form Ber&uuml;cksichtigung. Auch bez&uuml;glich der Krankheitskontrolle innerhalb der letzten 12 Monate wurde eine Diskrepanz zwischen den Einsch&auml;tzungen der Patienten vs. jene der HCP nachgewiesen: Mit 26 % vs. 43 % (&Auml;rzte) bzw. 40 % (CED-Nurses) gaben wesentlich weniger Patienten an, dass ihre Symptome zur G&auml;nze oder zum Gro&szlig;teil unter Kontrolle w&auml;ren und deutlich mehr Patienten (34 % ) als HCP (je 20 % ) befanden, dass die Symptome eine gewisse QoL-Beeintr&auml;chtigung verursachen (Abb. 2). &bdquo;60 % der &Auml;rzte behaupteten, die Patienten seien in Remission, dies empfanden nur 40 % der Patienten so. Auch diesbez&uuml;glich wurde eine Wahrnehmungsl&uuml;cke identifiziert&ldquo;, berichtete D&rsquo;Hoore. Selbst, wenn der endoskopische Score zur Beurteilung einer Remission verwendet wird, findet sich noch eine Interobserver- Variabilit&auml;t, sodass es sehr schwierig ist, eine komplette Remission objektiv zu befunden.<sup>10</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Infekt_1904_Weblinks_jatros_infekt_1904_s27_abb2_schreiberhuber.jpg" alt="" width="550" height="411" /></p> <h2>Kommunikation mit den Patienten: das A &amp; O</h2> <p>&bdquo;Wenn wir sagen &sbquo;treat to target&lsquo;, m&uuml;ssen wir uns fragen: Was ist das Target? Ist es die klinische Remission? Ist es die endoskopische Remission? Oder ist es eine tiefe Remission, also die Kombination davon? Es gibt keine klare Definition daf&uuml;r&ldquo;, konstatierte D&rsquo;Hoore. Bei Betrachtung der Ergebnisse von Langzeitstudien ist ersichtlich, dass die Langzeitremissionsrate mit medikament&ouml;ser Therapie &lt; 50 % liegt.<sup>11</sup> Das Problem ist de facto noch viel komplexer: Aufgrund der Verf&uuml;gbarkeit von mittlerweile einer Vielzahl an Biologika kann bei Therapieversagen ein Switch auf eine andere Substanz durchgef&uuml;hrt werden oder es k&ouml;nnen Kombinationen zur Anwendung kommen. Das bedeutet, dass zunehmend mehr chronisch refrakt&auml;re Patienten zu einem sp&auml;teren Zeitpunkt einer OP zugef&uuml;hrt werden, was wiederum zu einer Erh&ouml;hung der UC-assoziierten Mortalit&auml;t f&uuml;hrt.<sup>12</sup> D&rsquo;Hoore griff die von Panis diskutierte Thematik auf, dass mit dem Hinausschieben der OP das Karzinomrisiko steigt und berichtete, dass am Universit&auml;tsspital Leuven bereits einer von f&uuml;nf Patienten zum Zeitpunkt der OP bereits eine Dysplasie oder ein Karzinom aufweist. Das Problem ist laut D&rsquo;Hoore, dass &Auml;rzte den Patienten gegen&uuml;ber von Beginn an immer wieder das kolektomiefreie &Uuml;berleben betonen, sodass diesen suggeriert wird, die Kolektomie w&auml;re mit einem Therapieversagen gleichzusetzen. Dass auch diesbez&uuml;glich eine Diskordanz zwischen der Wahrnehmung der &Auml;rzte vs. jene der Patienten vorliegt, geht aus einer weiteren Untersuchung hervor, in der CU-Patienten zu ihren gr&ouml;&szlig;ten &Auml;ngsten in Bezug auf die Erkrankung befragt worden sind. Im Gegensatz zu den befragten &Auml;rzten, die mit 94,1 % davon ausgehen, dass das Erfordernis f&uuml;r eine Kolektomie f&uuml;r die Patienten am bedrohlichsten ist, gaben die Patienten an, dass sie mehr Angst vor einem Kolonkarzinom (Kolon-Ca) als vor einer Kolektomie haben. Die Reduktion des Risikos, ein Kolon- Ca zu entwickeln, hat f&uuml;r die Patienten eine h&ouml;here Priorit&auml;t als das Vermeiden einer Kolektomie.<sup>13</sup> Wie in einer retrospektiven Querschnittsuntersuchung gezeigt werden konnte, scheint sich interessanterweise die OP nur in limitiertem Ausma&szlig; auf die HRQoL auszuwirken: Gegen&uuml;ber Patienten, die medikament&ouml;s behandelt wurden, waren bei kolektomierten Patienten nur geringf&uuml;gige Unterschiede zu verzeichnen.<sup>14</sup> &bdquo;Ich glaube, bei der Mehrzahl der Patienten k&ouml;nnen wir die QoL wiederherstellen, wenn wir einen ma&szlig;geschneiderten Ansatz verfolgen und ihnen v. a. kommunizieren, dass Kolektomie nicht Therapieversagen bedeutet&ldquo;, so D&rsquo;Hoore.</p> <h2>Perianale Fisteln bei Morbus Crohn</h2> <p>Morbus Crohn (MC) geht h&auml;ufig mit einer perianalen Fistulierung einher. F&uuml;r das Management ist die Kooperation im Rahmen eines multidisziplin&auml;ren Teams bestehend aus Gastroenterologen, Chirurgen, Di&auml;tologen etc. ma&szlig;geblich.<sup>15</sup><br /> W&auml;hrend die Klassifikation nach Parks<sup>16</sup> eine Orientierung bzgl. der chirurgischen Vorgangsweise liefert, wird von der American Gastroenterological Association (AGA) eine Einteilung in einfache vs. komplexe Fisteln vorgenommen.<sup>17</sup> Grunds&auml;tzlich sinkt mit zunehmender Komplexit&auml;t der Fisteln die Chance, eine klinische Remission zu erreichen.<sup>18</sup><br /> Mit Einf&uuml;hrung von TNF-Blockern in die Therapie von MC konnte durch ihre Effekte auf die Fisteln auch die QoL der Patienten verbessert werden. Bereits mit dem ersten verf&uuml;gbaren TNF-&alpha;-Inhibitor Infliximab wurde bei fast der H&auml;lfte der Patienten ein Fistelverschluss erzielt, bei einem Drittel davon hielt die Response bis zu einem Jahr an.<sup>19</sup> &bdquo;Wir wissen aber nat&uuml;rlich, dass luminal lokalisierte Fisteln besser auf die Therapie ansprechen als perianale Fisteln &ndash; Letztere treten nach Therapiestopp rascher wieder auf. Aus diesem Grund sollte die medikament&ouml;se Therapie kontinuierlich verabreicht werden&ldquo;, &auml;u&szlig;erte sich Dr. Phil Tozer, St. Mark&rsquo;s Hospital &amp; Imperial College London, dazu und empfahl, TNF-Blocker fr&uuml;h im Verlauf einzusetzen. Bei Responseverlust sollte die medikament&ouml;se Therapie durch Kombinationen und/oder Dosissteigerungen optimiert werden. In den Konsensusguidelines von Gesce et al. wird eine kombinierte Strategie aus medikament&ouml;sen und chirurgischen Ma&szlig;nahmen empfohlen, wobei die Proktektomie mit permanentem Stoma den letzten Ausweg bei schwerer therapierefrakt&auml;rer Erkrankung darstellt.<sup>20</sup></p> <h2>Mesenchymale Stammzellen &ndash; ein neuer Hype?</h2> <p>Prof. Dr. Amy Lightner, Cleveland Clinic, Ohio, USA, pr&auml;sentierte den Fall einer 33-j&auml;hrigen MC-Patientin, die bereits 2003 aufgrund von therapierefrakt&auml;ren Fisteln erfolgreich mit autologen mesenchymalen Stammzellen (MSC) behandelt worden ist. Eine Abheilung erfolgte binnen drei Monaten.<sup>21</sup> Bis zur Zulassung der ersten Substanz sind viele Jahre vergangen: Erst 2018 wurde Darvadstrocel f&uuml;r MC-Patienten mit nicht aktiver/gering aktiver Erkrankung und komplexen perianalen Fisteln zugelassen, die ein unzureichendes Ansprechen auf &ge; 1 konventionelle oder Biologikatherapie gezeigt haben.<sup>22</sup> Die Zulassung erfolgte basierend auf den Ergebnissen der Studie ADMIRE, in der eine Randomisierung zu Darvadstrocel (Darva) + SOC bzw. Placebo + SOC erfolgt ist. Als koprim&auml;rer Endpunkt war die klinische und radiografische Remission (gem&auml;&szlig; MRI) in den Wochen 24 und 52 nach einmaliger Injektion von 120 Millionen allogenen MSC in die Fistelg&auml;nge definiert. Dieser wurde unter Darva vs. den Kontrollarm zu beiden Zeitpunkten in signifikant h&ouml;herem Ausma&szlig; erreicht (Woche 24: 51,5 vs. 35,6 % ; p=0,021; Woche 52: 56,3 vs. 38,6 % ; p=0,010) (Abb. 3).<sup>23</sup> MSC weisen mehrere Eigenschaften auf, die zur Fistelheilung beitragen k&ouml;nnen: U. a. wirken sie antiinflammatorisch, indem sie die Aktivierung vieler Immunzellen einschlie&szlig;lich dendritischer und T-Zellen supprimieren und eine Reihe an l&ouml;slichen immunmodulatorischen Faktoren sezernieren.<sup>24, 25</sup> Zudem regulieren sie die Wundheilung durch Sekretion von Wachstumsfaktoren.<sup>26</sup> MSC scheinen also eine vielversprechende Therapie bei therapierefrakt&auml;ren komplexen MC-assoziierten Fisteln zu sein und gehen nicht mit dem Risiko f&uuml;r Inkontinenz einher. Als wesentlichen limitierenden Faktor nannte Lightner die aktuell noch enorm hohen Kosten von circa 60 000 Euro pro Patient. Die Senkung der Kosten z&auml;hlt demnach zu einer der gr&ouml;&szlig;ten Herausforderungen der nahen Zukunft.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Infekt_1904_Weblinks_jatros_infekt_1904_s28_abb3_schreiberhuber.jpg" alt="" width="550" height="326" /></p></p> <p class="article-quelle">Quelle: 14. Kongress der European Society of Coloproctology (ESCP), 25.–27. September 2019, Wien </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Magro F et al.: J Crohn&rsquo;s Colitis 2017; 11: 649-670 <strong>2</strong> Torres J et al.: Inflamm Bowel Dis 2012; 18: 1356-1363 <strong>3</strong> Remzi FH et al.: Colorectal Dis 2017; 19: 1003-1012 <strong>4</strong> Bartels SAL et al.: BJS 2015; 102: 281-287 <strong>5</strong> Mark-Christensen A et al.: Colorectal Dis 2017; 20: 40-52 <strong>6</strong> Kulaylat AR et al.: JAMA Surg 2017; 152: 152: e171538 <strong>7</strong> M&egrave;ge D et al.: J Crohns Colitis 2016; 10: 898-904 <strong>8</strong> Germain A et al.: Colorectal Dis 2017; doi: 10.1111/codi.13948 <strong>9</strong> Schreiber S et al.: BMC Gastroenterology 2012; 12: 108. doi: 10.1186/1471-230X-12-108 <strong>10</strong> Walsh AJ et al.: J Crohns Colitis 2014; 8: 318-325 <strong>11</strong> Travis SPL et al.: Aliment Pharmacol Ther 2011; 34: 113-124 <strong>12</strong> Bewtra M et al.: Ann Intern Med 2015; 163: 262-270 <strong>13</strong> Molander P, Yl&auml;nne K, Scand J: Gastroenterol 2019; 54: 869-875 <strong>14</strong> Portela F et al.: Digestion 2019; doi: 10.1159/000501823 <strong>15</strong> Adegbola SO et al.: Ann Gastroenterol 2018; 2018; 31: 129-139 <strong>16</strong> Parks AG et al.: J Surg 1976; 63: 1-12 <strong>17</strong> Schwartz DA et al.: Inflamm Bowel Dis 2015; 21: 723-730 <strong>18</strong> Pan&eacute;s J, Rimola J: Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017; 14: 652-664 <strong>19</strong> Sands BE et al.: Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 10: 912-920 <strong>20</strong> Gesce KB et al.: Gut 2014; 63: 1381-1392 <strong>21</strong> Garc&iacute;a-Olmo D et al.: Int J Colorectal Dis 2003; 18: 451-454 <strong>22</strong> Fachinformation Darvadstrocel, Stand: Oktober 2019 <strong>23</strong> Pan&eacute;s J et al.: Gastroenterology 2018; 154: 1334-1342 <strong>24</strong> Corcione A et al.: Blood 2006; 107: 367-372 <strong>25</strong> Ma OFK et al.: World J Stem Cells 2016; 8: 268-278 <strong>26</strong> Groh ME et al.: Exp Hematol 2005; 33: 928-934</p> </div> </p>
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