Verbesserung der Kontinenz bei höherer Belastung durch Implantation einer Stressmanschette bei Patienten mit einem artifiziellen Sphinkter

<p class="article-intro">Die Behandlung von persistierender bzw. neu aufgetretener Inkontinenz nach Implantation eines artifiziellen Sphinkters (AUS) stellt eine Herausforderung dar. Besteht trotz guter Basiskontinenz Harnverlust unter abdomineller Drucksteigerung, stellt die Implantation eines Stress- reservoirs eine minimal invasive Option dar.</p> <hr /> <p class="article-content"><div id="keyponts"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Einige Patienten berichten nach AUS-Implantation &uuml;ber Urinverlust bei abdomineller Drucksteigerung.</li> <li>In diesen F&auml;llen stellt die Implantation einer Stressmanschette zur kurzfristigen Erh&ouml;hung des urethralen Drucks eine minimal invasive Option dar.</li> </ul> </div> <p>Einleitung Belastungsinkontinenz ist eine St&ouml;rung der physiologischen Schlie&szlig;muskelfunktion.¹ Die Hauptursache ist eine L&auml;sion am Harnr&ouml;hrensphinkter, welche am h&auml;ufigsten nach Eingriffen an der Prostata auftritt (Postprostatektomie-Inkontinenz, PPI).^{2, 3} PPI tritt je nach Definition, Zeitpunkt der Datenerhebung und Patientencharakteristika mit einer Pr&auml;valenz zwischen 5 % und 57 % auf.⁴ <br />Nach Versagen postoperativer konservativer Behandlungsma&szlig;nahmen wie Beckenbodentraining kommen operative Ma&szlig;nahmen zum Einsatz. Der artifizielle Sphinkter (&bdquo;Artificial Urinary Sphincter&ldquo;, AUS; AMS 800^&reg;) ist das Standardverfahren f&uuml;r die Behandlung der h&ouml;hergradigen Belastungsinkontinenz und hat mit Kontinenzraten von &uuml;ber 90 % sehr gute Langzeitergebnisse.^{5, 6} Jedoch besteht bei einigen Patienten trotz einer guten Basiskontinenz Urinverlust bei abdomineller Drucksteigerung (z.B. bei k&ouml;rperlicher Belastung, Lachen, Husten etc.).</p> <h2>Material und Methoden</h2> <p>Es wurde eine monozentrische retrospektive Datenauswertung bez&uuml;glich Kontinenzsituation und Patientenzufriedenheit durchgef&uuml;hrt. Zwischen 1/2008 und 12/2017 sind in unserem Zentrum 211 AUS implantiert worden. Bei 11 Patienten (5,2 % ) mit einem Harnverlust bei intraabdomineller Drucksteigerung wurde die Indikation f&uuml;r ein &bdquo;Stress-Relief Cuff&ldquo; (SRC) gestellt. Bei dieser Gruppe haben wir nach dem Prinzip des zus&auml;tzlichen Stressreservoirs &ndash; wie erstmalig im Jahr 2007 von Michael Craggs vorgestellt bzw. wie vom neuen adjustierbaren artifiziellen Sphinkter VICTO Plus⁷ bekannt &ndash; zus&auml;tzlich zu der Druckmanschette und dem Ballon in einer zweiten Sitzung eine Stressmanschette (SRC) in der Cavitas abdominalis angebracht und mit dem System verbunden. Bei h&ouml;herer Belastung wird der auf das SRC wirkende Druck spontan und gleichm&auml;&szlig;ig auf die Druckmanschette um die Harnr&ouml;hre &uuml;bertragen (Abb. 1). Das SRC hat keine Verbindung zum Reservoir (Ballon), somit wird der Systemdruck nicht ver&auml;ndert. Die Stressmanschette erm&ouml;glicht eine kurzzeitige Druckerh&ouml;hung der Urethra-Manschette und sichert die Kontinenz bei h&ouml;heren abdominellen Druckverh&auml;ltnissen. <br />Das Durchschnittsalter lag bei 70,5 Jahren (&plusmn;9,2) und die Implantation erfolgte durchschnittlich 18,5 Monate nach dem AUS (Range 3,8&ndash;46,2 Monate). Das mittlere Follow-up lag bei 20 Monaten. Tabelle 1 zeigt die Patientencharakteristika.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Urologik_Uro_1804_Weblinks_s28_abb1.jpg" alt="" width="1418" height="738" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Urologik_Uro_1804_Weblinks_s28_tab1.jpg" alt="" width="1418" height="1003" /></p> <h2>Operationsverfahren</h2> <p>Die Implantation erfolgt durch eine einzelne Inzision im Unterbauch, auf der ipsilateralen Seite zum liegenden AMS-Druckballon (&bdquo;pressure regulating balloon&ldquo;, PRB). Nach der Spaltung der Subcutis werden die AMS-Schl&auml;uche aufgesucht und freipr&auml;pariert. Es werden beide Winkelverbindungen der zur Pumpe und Urethra-Manschette f&uuml;hrenden Schl&auml;uche dargestellt (Abb. 2a). <br />Als SRC wird eine 3,5cm Manschette gew&auml;hlt und mit einer Fl&uuml;ssigkeitsl&ouml;sung (Aqua destillata + Kontrastmittel) gef&uuml;llt. In den ersten 6 F&auml;llen haben wird die Manschette mit 2ml gef&uuml;llt, bei den restlichen (n=5) sind 4ml eingef&uuml;llt worden. Die Stressmanschette wird extraperitoneal platziert und die Faszie mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Das SRC wird schlie&szlig;lich mit einem Y-Winkelverbinder zwischen Pumpe und Harnr&ouml;hrenmanschette angeschlossen (Abb. 2b). Das AMS-800-System kann bereits am ersten postoperativen Tag wieder aktiviert und ben&uuml;tzt werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Urologik_Uro_1804_Weblinks_s28_abb2.jpg" alt="" width="1417" height="566" /></p> <h2>Ergebnisse</h2> <p>Es konnten keine intra- oder postoperativen Komplikationen nach Clavien- Dindo verzeichnet werden und kein SRC musste ausgebaut werden. Die Eingriffsdauer betrug durchschnittlich 38,2 Minuten und der Krankenhausaufenthalt war durchschnittlich 1,3 Tage. Der p/d reduzierte sich von 3,2 (&plusmn;1,3) auf 2 (&plusmn;1,4) (p=0,001). Bei 2 Patienten mit multiplen vorangegangenen Eingriffen war der p/d im Vergleich gleichbleibend, jedoch konnte eine Besserung bei h&ouml;herer Belastung, z.B. Husten, verzeichnet werden. Die Kontinenz wurde von 7 Patienten (63,6 % ) als &bdquo;gut&ldquo; bzw. &bdquo;zufriedenstellend&ldquo; bezeichnet, die Zufriedenheitsrate lag bei 81,8 % (n=9). 8 Patienten (72,7 % ) w&uuml;rden sich dem Eingriff erneut unterziehen und 9 w&uuml;rden ihn anderen empfehlen (Tab. 2).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Urologik_Uro_1804_Weblinks_s28_tab2.jpg" alt="" width="685" height="558" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Persistierende bzw. neu aufgetretene Inkontinenz nach AUS-Implantation hat unterschiedliche Ursachen und ist belastend f&uuml;r die Patienten und herausfordernd f&uuml;r den behandelnden Urologen. Bei Patienten mit einem Harnverlust bei abdomineller Drucksteigerung kann die Implantation eines Stressreservoirs eine minimal invasive Methode zur Verbesserung der Kontinenzsituation darstellen. So kann die Kontinenz in Stresssituationen wie z.B. beim Lachen, Husten oder bei k&ouml;rperlicher Anstrengung gesichert werden, ohne das Risiko eines dauerhaft erh&ouml;hten Systemdrucks oder einer engen Manschette in Kauf nehmen zu m&uuml;ssen. Die Implantation einer Stressmanschette bedarf einer genauen Indikationsstellung und ist f&uuml;r eine ausgew&auml;hlte Patientengruppe zu empfehlen.</div></p>