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Uroonkologie: das Wichtigste von 2017
<p class="article-intro">Die Österreichische Gesellschaft für Urologie und Andrologie (ÖGU) hatte vom 10. bis 11. November zu ihrer Fortbildungstagung nach Linz geladen. Linz hat bereits Tradition, neu war der Veranstaltungsort: In diesem Jahr bot die voestalpine Stahlwelt Raum für die zahlreichen Vorträge, Fallpräsentationen und Symposien. Die Themen reichten von der Inkontinenz über die Nuklearmedizin bis zu Harnsteinen und Infektionen. Eine eigene Sitzung widmete sich der Berufspolitik. Den größten Raum nahm aber die Uroonkologie ein.</p>
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<p class="article-content"><p>Gleich zu Beginn der Tagung präsentierten fünf Referenten, was für sie in diesem Jahr das Wichtigste in verschiedenen Gebieten der Urologie gewesen war. Für die Teilnehmer war dies eine gute Zusammenfassung und Grundlage für rege Diskussionen. Themen waren unter anderem das Urothel-, das Nierenzell- und das Prostatakarzinom.</p> <h2>Urothelkarzinom</h2> <p>Als wegweisend für die Therapie des Urothelkarzinoms stellte Prof. Georg Hutterer, Graz, zum Beispiel die Studien CheckMate 275<sup>1</sup> und KEYNOTE 045<sup>2</sup> vor. CheckMate 275 testete Nivolumab bei Patienten mit metastasiertem oder inoperablem lokal fortgeschrittenem Urothelkarzinom. Primärer Endpunkt war die objektive Ansprechrate (ORR), die mit 19,6 % frühere Untersuchungen wie CheckMate 032<sup>3</sup> bestätigte.<sup>1</sup> Das Ansprechen war unabhängig von der PD-L1-Expression des Tumors. Dagegen spielte die Interferon-γ-Signatur offenbar eine Rolle, denn Patienten mit einer erhöhten Interferon-γ-Signatur sprachen besser auf die Therapie an als solche, die es vermindert exprimierten.</p> <p>In KEYNOTE 045 wurde Pembrolizumab als Zweitlinientherapie bei fortgeschrittenem Urothelkarzinom gegen die Chemotherapie mit Taxanen oder Vinflunin getestet. Es ergab sich ein Vorteil beim OS von 2,9 Monaten zugunsten von Pembrolizumab. Auch die ORR war signifikant besser.<sup>2</sup> Aufgrund der positiven Daten werde die Substanz nun auch in der adjuvanten und der Erstlinienbehandlung evaluiert, sagte Hutterer.</p> <h2>Nierenzellkarzinom</h2> <p>Drei „game changing studies“ zum Nierenzellkarzinom (RCC) präsentierte Dr. Franz Stoiber, Vöcklabruck. Darunter waren zwei Untersuchungen mit negativem Ausgang, da es entscheidend sei „zu wissen, was man nicht tun sollte“, sagte Stoi­ber. So ist die Gabe von Mannitol bei einer Teilresektion der Niere bei Patienten mit einer guten präoperativen Nierenfunktion nicht von Vorteil. Dies zeigte eine prospektive randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie, die die präoperative Gabe von 12,5g Mannitol mit Placebo verglich.<sup>4</sup></p> <p>Ob eine adjuvante Behandlung mit Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) beim RCC einen Vorteil hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens (DFS) bringt, ist dagegen nicht eindeutig zu beantworten. Die Studien ASSURE<sup>5</sup> und PROTECT<sup>6</sup> verliefen negativ, während die S-TRAC-Studie<sup>7</sup> ein verlängertes DFS zeigte. Eine Ursache dafür könnte etwa die Relapse-Risiko-Stratifikation für Intermediate- und High-Risk-RCC sein, die nach verschiedenen Scores erfolgte. Auch die Zahl der Patienten mit T3/4-Tumoren unterschied sich: Bei S-TRAC waren es 100 % , bei PROTECT 84 % , bei ASSURE 65 % . Bei allen drei ähnlich waren jedoch die hohen Toxizitätsraten, die Dosisreduktionen erforderten oder zu Therapieabbrüchen führten. Stoi­bers Fazit: Die adjuvante TKI-Behandlung bringt keinen Vorteil, geht aber mit hoher Toxizität einher. Prinzipiell seien TKI in adäquater Dosierung bei ausgewählten Patienten jedoch wirksam und in Einzelfällen eine Therapieoption.</p> <p>Eine neue Phase der Immuntherapie werden die Kombinationstherapien einleiten, ist Stoiber überzeugt und belegte dies mit den Resultaten der Studie CheckMate 214, die erstmals im September beim ESMO-Kongress präsentiert wurden. Getestet wurde die Kombination aus Nivolumab plus Ipilimumab gegen Sunitinib bei nicht vorbehandeltem fortgeschrittenem oder metastasiertem RCC.<sup>8</sup> „Die Ergebnisse für die Kombination sind sensationell – mit einer Responserate von 42 % “, sagte Stoiber. Für Sunitinib lag die ORR bei 27 % . Vor allem Patienten mit Intermediate- und Poor-Risk-Tumoren profitierten von der Kombination, während bei Patienten mit „favorable risk“ Sunitinib überlegen war (ORR: 52 % vs. 29 % ). Der Vorteil war bei höherer PD-L1-Expression noch größer. Ob kombinierte Immuntherapien der neue Standard beim RCC werden, müssen weitere Studien zeigen, schloss Stoiber.</p> <h2>Prostatakarzinom</h2> <p>Priv.-Doz. Dr. Elmar Heinrich zeigte zum Prostatakarzinom unter anderem eine Studie von Radiologen und Urologen der University of Michigan. Sie untersuchten, ob eine gefäßschonende Radiotherapie bei lokalisiertem Prostatakarzinom die Erektionsfähigkeit der Patienten erhalten kann.<sup>9</sup> Die meisten der 135 Patienten hatten Tumoren mit niedrigem oder intermediärem Risiko (n=93) und die Mehrzahl (n=82) wurde mit einer Brachytherapie plus externer Bestrahlung behandelt. Grundlage der Therapie war anstelle des üblichen CT ein Planungs-MRT mit einem Angio-MRT, um die A. pudenda int. darzustellen und bei der Bestrahlung auszulassen. Nach fünf Jahren wiesen mehr als 30 % der Patienten keine erektile Dysfunktion (ED) auf, weitere rund 30 % lediglich eine milde. Dabei betrug das biochemisch-rezidivfreie Überleben nach fünf Jahren 99 % . Heinrich gab jedoch zu bedenken, dass die Patientenzahl zu klein und die Nachbeobachtungszeit zu kurz war, um das onkologische Outcome endgültig zu beurteilen.</p> <p>Außerdem ging er auf die LATITUDE-Studie ein, in der Abirateron plus Prednison gegen Placebo bei Patienten mit neu diagnostiziertem kastrationssensitivem antiandrogen therapiertem metastasiertem Prostatakarzinom getestet wurde.<sup>10</sup> Sie fiel im Abirateron-Arm so gut aus, dass sie nach 30 Monaten entblindet wurde. Nach drei Jahren lebten 66 % der Patienten in der Abirateron-Gruppe und 49 % in der Placebogruppe (Abb. 1). Auch beim progressionsfreien Überleben war der Unterschied signifikant (Abb. 2) Allerdings traten mehr Grad-3- und -4-Nebenwirkungen auf. Dennoch könnten Kombinationstherapien beim primär metastasierten Prostatakarzinom ein neuer Standard werden, folgerte Heinrich.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Urologik_Uro_1704_Weblinks_s6.jpg" alt="" width="1457" height="1675" /></p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: Vortragssitzung „Das Wichtigste aus 2017“, Fortbildungstagung der ÖGU, 10.–11. November 2017, Linz
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<p><strong>1</strong> Sharma P et al.: Nivolumab in metastatic urothelial carcinoma after platinum therapy (CheckMate 275): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 2017; 18: 312-22 <strong>2</strong> Bellmunt J et al.: Pembrolizumab as second-line therapy for advanced urothelial carcinoma. N Engl J Med 2017; 376: 1015-26 <strong>3</strong> Sharma P et al.: Nivolumab monotherapy in recurrent metastatic urothelial carcinoma (CheckMate 032): a multicentre, open-label, two-stage, multi-arm, phase 1/2 trial. Lancet Oncol 2016; 17: 1590-8 <strong>4</strong> Spaliviero M et al.: Intravenous mannitol versus placebo during partial nephrectomy in patients with normal kidney function: a double-blind, clinically-inte­grated, randomized trial. Eur Urol 2017; pii: S0302-2838(17)30667-X. [Epub ahead of print] <strong>5</strong> Motzer RJ et al.: Randomized phase III trial of adjuvant pazopanib versus placebo after nephrectomy in patients with localized or locally advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2017; JCO2017735324 [Epub ahead of print] <strong>6</strong> Haas NB et al.: Adjuvant sunitinib or sorafenib for high-risk, non-metastatic renal-cell carcinoma (ECOG-ACRIN E2805): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet 2016; 387: 2008-16 <strong>7</strong> Ravaud A et al.: Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med 2016; 375: 2246-54 <strong>8</strong> Escudier B et al.: LBA5: CheckMate 214: efficacy and safety of nivolumab + ipilimumab (N+I) v sunitinib (S) for treatment-naïve advanced or metastatic renal cell carcinoma (mRCC), including IMDC risk and PD-L1 expression subgroups. Ann Oncol 2017; 28(Suppl 5): mdx440.029 <strong>9</strong> Spratt DE et al.: Vessel-sparing radiother­apy for localized prostate cancer to preserve erectile function: a single-arm phase 2 trial. Eur Urol 2017; 72: 617-24 <strong>10</strong> Fizazi K et al.: Abiraterone plus prednisone in metastatic, castration-sensitive prostate cancer. N Engl J Med 2017; 377: 352-60</p>
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