Traitement chirurgical et réduction des risques chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA

Les cancers familiaux, en particulier ceux qui sont dus à des mutations génétiques pathogènes, sont de plus en plus au centre de l’attention des chercheur·ses. Cela se manifeste surtout dans le cancer du sein (BC). La détection d’une mutation pathogène entraîne des conséquences sous forme de mesures thérapeutiques et préventives. Le présent article a donc pour but de donner un aperçu des options chirurgicales de traitement et de réduction des risques chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA («BReast CAncer gene»).

Variants pathogènes

On entend par variant pathogène (PV) une mutation qui provoque une maladie. Il peut s’agir soit d’une mutation germinale qui est transmise aux générations suivantes, soit d’une mutation somatique qui n’affecte que l’individu. Selon l’état actuel des connaissances, environ 10% de tous les BC et 20% de tous les cancers de l’ovaire (OC) sont dus à un PV dans certains gènes.

Les PV dans BRCA1 et BRCA2 font partie des variants fréquents présentant un risque élevé de maladie et sont transmis selon un mode autosomique dominant.¹ Par ailleurs, la modulation du risque de cancer par des facteurs non génétiques, comme l’âge ou la parité, joue également un rôle.

Risque de cancer au cours de la vie dû au PV dans BRCA

Alors que l’âge moyen de survenue des cas de BC sporadiques est de 65 ans,² il est d’environ 44 ans pour un BC lié au BRCA. Le risque de BC au cours de la vie est de 61,8% en cas de PV dans BRCA1 par rapport à 43,2% dans BRCA2.³ Une mutation BRCA augmente également le risque d’OC au cours de la vie, qui est de 44% en cas de PV dans BRCA1 et de 18% dans BRCA2, soit bien plus que le risque au cours de la vie de 1,2% dans la population générale.⁴

Chez les hommes également, le risque de BC au cours de la vie augmente jusqu’à 9% en cas de mutation BRCA par rapport à 0,11% sans PV;⁵ les données disponibles sont toutefois nettement plus limitées.

Options chirurgicales chez les femmes porteuses d’une mutation BRCA déjà atteintes de cancer

Les recommandations sur le traitement chirurgical des femmes porteuses d’une mutation BRCA déjà atteintes de BC dépendent des conditions individuelles. Outre la sécurité oncologique par rapport à la maladie actuelle, le risque de maladie dans l’autre sein et d’OC doit être abordé pendant la consultation. Selon l’état actuel des connaissances, le sein atteint peut faire l’objet d’une chirurgie mammaire conservatrice, car aucune différence n’a été démontrée en termes de survie globale par rapport à une mastectomie (ME).⁶ En cas de PV dans BRCA1 ou BRCA2, le protocole chirurgical doit toujours intégrer la planification de l’opération de l’autre sein. En effet, ce sont surtout les femmes jeunes atteintes de BC et présentant un pronostic favorable qui tirent profit d’une ME de l’autre sein en termes de survie.^7–9

Options de reconstruction mammaire

Le souhait d’une reconstruction mammaire est également réalisable en cas de PV dans BRCA avec la même sécurité oncologique.¹⁰ Il existe différentes options selon le type d’ablation de la glande mammaire. On fait ici une distinction entre la reconstruction allogénique par implant et la reconstruction autologue avec des tissus propres. Une information approfondie sur les complications possibles, les conséquences tardives et les interventions ultérieures est obligatoire.

Si une patiente opte pour une ME avec reconstruction par implant, il est généralement possible d’opérer en conservant l’étui cutané ou également l’aréole et le mamelon. Dans ce cas, l’implant est généralement inséré après l’ablation de la glande mammaire par incision dans le pli sous-mammaire, des filets ou des matrices acellulaires peuvent apporter un soutien stabilisateur (Fig. 1a/b). Il est également possible de recourir à des procédés permettant de conserver la peau, mais pas l’aréole et le mamelon: l’incision en T inversé peut par exemple être choisie.

Si l’étui cutané ne peut pas être conservé en raison de la localisation défavorable de la tumeur, il est possible de mettre en place simultanément une prothèse d’expansion en cas de mastectomie simple. Elle est remplacée par un implant lors d’une deuxième intervention. Dans un premier temps, elle est progressivement remplie avec une solution de NaCl en postopératoire afin d’étirer lentement et progressivement l’étui cutané. Si la patiente le souhaite, il est possible de procéder à une reconstruction de l’aréole et du mamelon par différentes méthodes, par exemple au moyen d’une greffe («star flap») ou d’un tatouage.

Si une patiente opte pour une reconstruction autologue, différentes options peuvent être proposées. Le choix dépend des tissus disponibles, des opérations ou des radiothérapies antérieures ainsi que du profil de risque individuel de la patiente (p.ex. obésité, abus de nicotine). On distingue principalement les lambeaux pédiculés, qui sont irrigués via le site donneur, et les lambeaux libres, qui sont irrigués par anastomose vasculaire. Le lambeau DIEP («deep inferior epigastric artery perforator»), un lambeau perforant libre prélevé au niveau du bas-ventre, s’est imposé comme la référence en reconstruction mammaire autologue.¹¹ Il est utilisé pour reconstruire le sein, ce qui a pour effet secondaire positif pour la patiente une «abdominoplastie».

Les alternatives au lambeau DIEP sont les lambeaux musculaires prélevés au niveau du tronc (p.ex. «transverse rectus abdominis myocutaneous», TRAM) ou de la cuisse (p.ex. muscle gracile). Les lambeaux perforants libres prélevés au niveau de la fesse ont également leur place chez des patientes adaptées. Selon la constitution individuelle, des reconstructions par lipofilling sont désormais également envisagées.¹²

Spectre de complications en cas de reconstruction mammaire

Les complications postopératoires précoces d’un implant mammaire comprennent la formation de séromes, d’hématomes et d’infections.¹³ Des traitements antibiotiques et des corrections des cicatrices, voire le retrait de l’implant, peuvent être nécessaires par la suite. Le taux de complications est particulièrement élevé en cas de radiothérapie antérieure. À long terme, une fibrose capsulaire peut survenir et provoquer des douleurs, des déformations ou des ruptures d’implants¹⁴ nécessitant souvent des opérations de correction. Une complication tardive rare est le développement d’un lymphome anaplasique à grandes cellules associé à un implant mammaire (BIA-ALCL), qui se remarque typiquement par la formation d’un sérome plusieurs années après l’implantation.¹⁵

Un risque de complication spécifique à la reconstruction mammaire autologue est la nécrose du lambeau due à une irrigation sanguine insuffisante du tissu greffé.¹⁶ Les complications tardives comprennent des cicatrices, la lipoatrophie et la perte de volume du tissu greffé. De plus, des hernies ou des pertes de fonction musculaire peuvent survenir au site donneur.¹⁷

C’est pourquoi, pour toutes les méthodes de reconstruction mammaire, il est primordial de choisir la méthode adaptée à chaque patiente après lui avoir expliqué les risques associés.

Options de réduction des risques chirurgicaux

L’idéal serait d’identifier toutes les femmes porteuses d’une mutation BRCA avant le développement de la maladie, afin de pouvoir agir directement en prévention primaire. Chez les femmes porteuses d’une mutation en bonne santé, il existe, outre l’option du dépistage intensif,¹⁸ l’option d’une ME prophylactique bilatérale (BRRM). Elle permet de réduire le risque de BC de plus de 95%.¹⁹ En ce qui concerne les options de reconstruction mammaire, il n’y a aucune différence par rapport aux femmes porteuses d’une mutation déjà atteintes de cancer.

En outre, les personnes concernées doivent être conseillées sur l’option de l’ovariectomie prophylactique bilatérale (RR-BSO), car celle-ci offre un avantage évident en termes de survie et une réduction du risque d’OC pouvant atteindre 96%.²⁰ Une influence positive significative sur la survie globale a également été démontrée chez les jeunes patientes porteuses d’une mutation BRCA atteintes de BC.⁹ Il convient de garder à l’esprit que c’est précisément chez les jeunes femmes en préménopause que cette mesure a une influence directe sur le désir d’enfant et la qualité de vie.²¹ Selon les recommandations actuelles, la RR-BSO doit être effectuée à 35 ans chez les patientes porteuses d’une mutation BRCA1 en bonne santé et à 40–45 ans chez celles porteuses d’une mutation BRCA2.²²

Littérature: