Therapeutisches Management bei mRCC mit günstigem IMDC-Risiko

Die Diagnose eines metastasierten Nierenzellkarzinoms spricht nicht immer sofort für ein aktives therapeutisches Eingreifen. Am 9. Michael-Marberger-Symposium am 15. Dezember 2023 in Wien präsentierte Univ.-Prof. Dr. Schmidinger den aktuellen Stand zum therapeutischen Management von Patienten mit mRCC und günstigem IMDC-Risikoprofil. Zukünftig könnten zusätzliche bzw. neue Biomarker für die Prognoseabschätzung von Interesse sein.

Zeitpunkt & Behandlungsoptionen bei günstigem IMDC-Score

Nicht alle mRCC-Patienten benötigen eine sofortige Therapie nach Diagnose. „Für mRCC-Patienten mit günstigem IMDC-Risikoscore gibt es aktuell die Option der Active Surveillance, der Lokaltherapie oder systemischen Therapie“, so Schmidinger. Der IMDC-Risikoscore ist ein prognostischer Marker für mRCC-Patienten und spielt im Feld der Therapieentscheidung eine wesentliche Rolle. „Patienten mit günstigem IMDC-Risikoprofil haben ein besseres Outcome als Patienten mit anderem Risikoscore, unabhängig von der Therapie“, erklärte Schmidinger. Je nach Risikoklasse wird zwischen mRCC-Patienten mit günstiger (0 Risikofaktoren), intermediärer (1–2 Risikofaktoren) und schlechter Prognose (≥3 Risikofaktoren) unterschieden.

Vergleichende Daten von Rini BI et al. zeigten für ein gemischtes mRCC-Patientenkollektiv über alle IMDC-Risikoscores hinweg ein medianes Überleben von 14,9 Monaten (95% CI: 10,6–25) unter der Behandlungsstrategie Active Surveillance (AS).¹ Mit günstigem IMDC-Risikoprofil lag das mediane Überleben sogar bei 22,2 Monaten (95% CI: 13,8–33,3 Monate, p = 0,0056), ohne das Outcome der Patienten zu beeinträchtigen.¹

Abb. 1: Active Surveillance bei mRCC-Patienten mit günstigem IMDC-Risikoscore verglichen mit Patienten mit ungünstigem IMDC-Risikoscore (modifiziert nach Rini B et al. 2016)¹

Die Lokaltherapie mittels Metastasektomie hat einen Impact auf die Prognose von mRCC-Patienten mit günstigem IMDC-Score.² „Die Metastasektomie ist ein sehr interessanter therapeutischer Zugang und vielversprechend bei mRCC-Patienten mit günstigem IMDC-Risikoprofil“, erläuterte Schmidinger. In einer Gegenüberstellung aus dem Jahr 2008 konnte mittels Prognosedaten der unterschiedliche Einfluss der Lokaltherapie mittels Metastasektomie bei mRCC-Patienten mit günstigem, intermediärem und schlechtem Risiko-Score belegt werden.² Es zeigte sich in der mRCC-Subgruppe mit günstigem Risiko nach Metastasektomie beeindruckenderweise ein medianes Überleben von 78 Monaten und ein 5-Jahres-Überleben von 71% (95% CI: 43–86). In Gruppen mit intermediärem Risiko bzw. schlechterem Risiko-Score erzielte die Intervention lediglich ein medianes Überleben von 28 bzw. 4 Monaten und ein 5-Jahres-Überleben von 38%(95% CI: 15–62) bzw. keinen 5-Jahres-Überlebensvorteil.²

Systemische Therapie bei günstigem Risikoprofil

„Die europäischen Leitlinien empfehlen bei mRCC-Patienten mit günstigem Risikoprofil als systemische Therapie eine Kombinationstherapie aus Immuntherapie und Tyrosinkinase-Inhibitor“, so Schmidinger. In einer gebündelten Datenauswertung von Lee D et al. 2023 wurde der Benefit von Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) + Immuntherapie (IO) vs. Sunitinib-Monotherapie auf das Gesamtüberleben (OS) und das PFS in unterschiedlichen IMDC-Risikogruppen bei mRCC-Patienten untersucht. „Auch wenn die TKI-Immuntherpie gegen über der Sunitinb-Monotherapiekeinen signifikanten Vorteilfür das Gesamtüberleben der mRCC-Patienten mit günstigem IMDC-Risikoprofil bringt, stellt sich die Frage, ob sie nicht trotzdem dieser Patientensubgruppe gegeben werden sollte, weil das progressionsfreie Überleben, die Remissionsraten und die Komlpettremissionsraten signifikant besser sind“, so Schmidinger–PFS (HR: 0,63) und Komplettremissionsrate (CR: 15,3% vs. 6%),fallen zugunsten der TKI + IO aus.³

Limitationen – Biomarker abseits des IMDC-Scores

Der IMDC-Score sollte als Parameter für eine geeignete Behandlungsstrategie nicht als alleiniges Merkmal dienen, da viele weitere Faktoren abseits der IMDC-Faktoren den Erkrankungsverlauf bei mRCC schwer beeinflussen können. „Therapieansprechen und Krankheitsverlauf sind von anderen klinischen und molekularen Merkmalen abhängig, wie von der Lokalisation von Metastasen und von der molekularen Gensignatur des Tumors“, erläuterte Schmidinger. So habenmRCC-Patienten mit günstigem IMDC-Profil und Metastasen in endokrinen Organen folgende klinischen Outcomes: medianes Überleben: Pankreas: 50,1 Monate, 95% CI: 41,1–55,5; Thyroid: 44,0 Monate, 95% CI: 17,5–59,6, während Metastasen mit Lokalisation in Knochen, Leber, Pleura, Gehirn mit einem schlechten Outcome assoziiert sind.⁴

Heute wissen wir: Das Therapieansprechen variiert je nach molekularer Gensignatur des Tumors. Zukünftig könnten integrierte Genomanalysen von Tumoren Abhilfe schaffen, eine Korrelation zwischen Prognose, PFS und Gensignaturen herzustellen.⁵ 2018 veröffentlichte Daten am ESMO-Kongress untermauerten für mRCC-Patienten mit günstigem IMDC-Score eine häufige Korrelation der Gensignatur mit Angiogenese, wonach VEGF-Targets und TKI in diesem Feld vielversprechend sind.⁶