Testosteroninjektion verbessert ED und Lebensqualität bei adipösen Männern

Eine Studie zeigt, dass eine Verbesserung der erektilen Funktion bei an Klasse-III-Adipositas leidenden hypogonadalen Männern durch Langzeitbehandlung mit Testosteron-Undecanoat-Injektionen im Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe für bis zu 11 Jahre anhält.

Laut AUA-Leitlinien ist Testosteronmangel (Hypogonadismus) mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko verbunden. Zwei retrospektive US-Studien hatten die kardiovaskuläre Sicherheit der Testosteronbehandlung in die Diskussion gebracht. Beide waren von Epidemiologen und Statistikern veröffentlicht worden und methodologisch fragwürdig. An keiner der Studien war ein Kliniker beteiligt, der mit der Testosteronbehandlung vertraut war. Dennoch wurden die Publikationen von sensationshungrigen Medien aufgenommen und in einer Weise hochgespielt, die die Arzneimittelbehörden zu einer Reaktion zwangen. Die FDA und die europäische Behörde (EMA) analysierten die Literatur sorgfältig. Beide kamen zum Urteil, dass die Studien keine Schlussfolgerungen auf die Verursachung kardiovaskulärer Ereignisse durch die Testosteronbehandlung zuließen. Während die FDA sich später entschloss, einen Warnhinweis in den Beipackzettel von Testosteronprodukten aufzunehmen, entschied die EMA, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Testosteronpräparaten unverändert bleibt.
Seit den oben genannten Publikationen konnte keine einzige Studie die negativen Ergebnisse bestätigen. Mindestens 20 Arbeiten wurden veröffentlicht, die neutrale, überwiegend aber positive Effekte der Testosteronbehandlung auf kardiometabolische Erkrankungen und Risiken zeigten. Auch bei Datenbankanalysen hat man offenbar aus den Fehlern gelernt und nun auf klinikrelevante Informationen geachtet, z. B. ob Patienten unter Testosteronbehandlung Testosteronspiegel im Normalbereich erreichten. Eine große, von Kardiologen durchgeführte Studie konnte zeigen, dass bei Patienten, die ausreichend mit Testosteron substituiert waren, eine Reduktion der Zahl von Herzinfarkten, Schlaganfällen sowie der Mortalität auftraten, während Patienten, die unterbehandelt waren, keinen Vorteil hatten.¹

Testosteronspiegel und Adipositas

Die negative Korrelation zwischen Testosteronlevel und Adipositas bei Männern wurde in zahlreichen Untersuchungen dokumentiert.^2–5 Je ausgeprägter die Adipositas, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines Hypogonadismus. Jeder zweite Mann mit Adipositas kann einen Testosteronmangel haben, bei Adipositas Grad III (Body Mass Index [BMI] ≥40 kg/m²) sind sogar 75 % der Männer betroffen.³ Hypogonadismus in Verbindung mit Adipositas ist zudem häufig mit Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ 2 und dem metabolischen Syndrom assoziiert.^6–8 Eine sorgfältige Diagnosestellung basiert auf einer körperlichen Untersuchung und der Laborbestimmung des Gesamttestosterons. Hinweise auf einen Testosteronmangel sind unter anderem ein Verlust an Energie und Vitalität sowie sexuelle Dysfunktion wie Abnahme der Libido, Erektionsstörungen und Nachlassen der sexuellen Aktivität.
Bei entsprechenden klinischen Symptomen, Testosteronwerten unterhalb des Normbereichs und dem Ausschluss von Kontraindikationen (u. a. Prostata-/Mammakarzinom, Polyzythämie) ist eine Testosterontherapie indiziert.
Der normative Bereich für Testosteron schwankt zwischen den einzelnen Laboratorien. Der inte lbereich beginnt jedoch bei Gesamttestosteron ab 12 nmol/l (3,5 ng/ml).⁹

Registerstudie

Unsere seit 2004 laufende Registerstudie umfasst mittlerweile 823 Männer mit Hypogonadismus (Gesamttestosteron ≤12,1 nmol/l bzw. 3,5 ng/ml und Symptome). 428 Männer haben sich für und 395 gegen eine Behandlung mit einer Testosteroninjektion entschieden (Kontrollgruppe). Aus diesem Patientenkollektiv werden insgesamt 69 Patienten durch ihren BMI der Klasse-III-Adipositas zugeordnet. 52 der Männer aus dieser Untergruppe gehören der behandelten Gruppe an, diese Männer erhielten Testosteron Undecanoat 1000 mg alle 12 Wochen nach einem Anfangsintervall von 6 Wochen. Die 17 anderen Patienten dieser Adipositasklasse werden zu den Unbehandelten gezählt, da sie die Behandlung ablehnten.
Das mittlere Alter der behandelten 52 Männer betrug 61 ± 5 Jahre bei Behandlungsbeginn, bei den Unbehandelten lag es vergleichsweise bei 60 ± 5 Jahren. Während bei Behandlungsbeginn 84,6 % der behandelten Männer PDE-5-Hemmer benötigten, lag der Anteil bei den Unbehandelten lediglich bei 52,9 % . Antihypertensiva wurden in der behandelten Gruppe mit 94,2 % vergleichsweise häufiger benötigt als in der unbehandelten Gruppe mit 88,2 % .

Verbesserung der erektilen Funktion
Aus urologischer Sicht interessierte uns die Entwicklung der erektilen Funktion, zumal eine erektile Dysfunktion (ED) an sich als kardiovaskulärer Risikofaktor anerkannt ist. Dafür verwenden wir den internationalen Index für erektile Funktion – Domäne erektile Funktion (IIEF-EF) mit einer maximalen Punktzahl von 30, bei dem die Verbesserung der erektilen Funktion durch eine Erhöhung der Gesamtpunktzahl aufgezeigt wird. Dieser Fragebogen wird von jedem Patienten bei jedem Besuch ausgefüllt. Obwohl die Patienten nicht zufällig (randomisiert) auf die beiden Gruppen verteilt waren, sondern sich selbst für oder gegen eine Testosteronbehandlung entschieden hatten, war der Ausgangswert bei beiden Gruppen bei einer Punktzahl von 17 und somit leichter bis mäßiger erektiler Dysfunktion vergleichbar. Im weiteren Verlauf entwickelten sie sich jedoch überaus unterschiedlich. Über den gesamten Beobachtungszeitraum verbesserte sich die erektile Funktion der behandelten Männer um im Schnitt 9,0 ± 0,5 Punkte innerhalb von 11 Jahren, womit diese an keiner erektilen Dysfunktion mehr litten, während sie sich in diesem Zeitraum bei den unbehandelten Männern weiter um eine Abnahme um 12,4 ± 2,2 Punkte in die Kategorie schwere erektile Dysfunktion verschlechterte. Die geschätzte Differenz zwischen den Gruppen, adjustiert nach Alter, Gewicht, Bauchumfang, Lipiden, Nüchternglukose, Blutdruck und Lebensqualität (erfasst mit der Aging Males’ Symptoms Scale, AMS) war mit p <0,0001 hochsignifikant und betrug 20,7 Punkte (Abb. 1).

Verbesserung der Lebensqualität
Mithilfe des AMS-Fragebogens, welcher eine Maximalpunktzahl von 85 Punkten besitzt, untersuchen wir auch die Lebensqualität der Patienten. Auch hier wiesen die behandelten Patienten zu Beginn bei einer Punktzahl im Schnitt von 57,5 ± 9,6 Punkten mehr Symptome und somit hochgradige Beschwerden auf, die unbehandelten Männer starteten im Schnitt eine Kategorie besser bei 41,4 ± 5,2 Punkten und zeigten nur mittelgradige Beschwerden. Zum Auswertungsende waren die behandelten Männer beschwerdefrei bei einer AMS-Abnahme von 39,7 ± 0,7 Punkten, während die unbehandelten Patienten zu diesem Zeitpunkt in die Kategorie schwere Beschwerden mit einer Punktzahlzunahme von 32,6 ± 2,8 Punkten geglitten waren. Die geschätzte Differenz zwischen den Gruppen, adjustiert nach Alter, Gewicht, Bauchumfang, Lipiden, Nüchternglukose, Blutdruck und Lebensqualität (erfasst mit der AMS) war mit p <0,0001 hochsignifikant und betrug 57,9 Punkte (Abb. 2).

Positive Auswirkungen auf Gewicht und Bauchumfang
Da diese Untergruppe durch die Adipositasklasse zu Beobachtungsbeginn definiert wird, ist natürlich die Entwicklung des Gewichts und des Bauchumfangs erwähnenswert. So starteten die behandelten Patienten bei einem durchschnittlichen Gewicht von 129,5 ± 5,1 kg, wobei sie über den Beobachtungszeitraum 31,4 ± 0,6 kg abnahmen. Die unbehandelten Männer starteten bei nur 122,1 ± 10,5 kg, nahmen jedoch 6,2 ± 2,7 kg zu. Die geschätzte Differenz zwischen den Gruppen, adjustiert nach Alter, Gewicht, Bauchumfang, Lipiden, Nüchternglukose, Blutdruck und Lebensqualität (erfasst mit der AMS) war mit p <0,0001 hoch signifikant und betrug 34 kg (Abb. 3).
Der Bauchumfang, den wir routinemäßig bei jedem Besuch messen, startete bei den behandelten Männern mit 123,2 ± 13,3 cm besser als bei den unbehandelten mit 132,5 ± 11,4 cm. Jedoch nahmen auch hier die behandelten Patienten 16,0 ± 0,42 cm Bauchumfang ab, wohingegen die unbehandelten Patienten 6,7 ± 1,7 cm Bauchumfang weiter zunahmen. Die geschätzte Differenz zwischen den Gruppen, adjustiert nach Alter, Gewicht, Bauchumfang, Lipiden, Nüchternglukose, Blutdruck und Lebensqualität (erfasst mit der AMS) war mit p <0,0001 hochsignifikant und betrug 21,8 cm (Abb. 4). Das ist insofern interessant, als diese Risikopatienten bestimmt sehr oft den dringenden Rat erhalten haben, ihr Gewicht zu reduzieren. Trotzdem hatten fast alle eine ausgeprägte viszerale Adipositas.
Das Ausmaß der Ergebnisse dieser skalpellfreien Therapie nach 11 Jahren lässt sich hierbei mit denen der risikobehafteten bariatrischen Chirurgie vergleichen.

Begleiterkrankungen verbessert
Parallel zur Gewichtsreduktion wurden die bestehenden Begleiterkrankungen bei den behandelten Patienten deutlich verbessert, insbesondere wurden HbA_1c- und Cholesterinwerte in den Normbereich zurückgeführt. Bei den Diabetikern konnte zudem, wenn diese Insulin als antidiabetische Therapie nutzen, der Verbrauch an Insulineinheiten drastisch gesenkt werden.
Die Compliance bezüglich der Testosteroninjektion war 100 % , da alle Injektionen in unserer Praxis verabreicht und dokumentiert wurden. Kein Patient brach die Behandlung ab.
Erwartungsgemäß erfolgten im Beobachtungszeitraum von 11 Jahren auch unewünschte Erignisse, über die berichtet werden muss. So verstarben in der behandelten Gruppe insgesamt 6 Patienten (11,5 % ), wobei die Todesursache in keinem der Fälle mit der Behandlung zusammenhing. In der unbehandelten Gruppe waren 8 Todesfälle (47,1 % ) zu verzeichnen. Zudem waren in der unbehandelten Gruppe 8 (47,1 % ) nicht tödliche Schlaganfälle und 8 (47,1 % ) nicht tödliche Herzinfarkte zu verzeichnen. Bei den behandelten Männern fand sich in 2 Fällen (3,8 % ) innerhalb der ersten Monate nach Therapiebeginn Prostatakrebs geringen Grades, der durch eine radikale Prostatektomie geheilt werden konnte. Diese Männer haben nach einer kurzen Pause die Therapie fortgeführt. Bei den unbehandelten fanden sich 2 Fälle (11,8 % ) von Prostatakrebs, die jedoch höheren Grades und nicht mehr operativ therapierbar waren.

Quelle: Basierend auf dem Vortrag im Rahmen des 22nd Congress of the European Society for Sexual Medicine, 22.–25. Jänner 2020, Prag

Literatur