AUA New Orleans 2015

Highlights zur Urolithiasis

Urologik

Autor:

Dr. Mehmet Özsoy

Universitätsklinik für Urologie Medizinische Universität Wien E-Mail: mehmet.oezsoy@meduniwien.ac.at Quelle: AUA Annual Meeting 2015 15.–19. Mai 2015 New Orleans

29.10.2015

Der amerikanische Urologen-Kongress (AUA) fand dieses Jahr in New Orleans statt. Mit 179 Poster- und 14 Videobeiträgen, 36 Podiumsvorträgen, 5 Postgraduate-Kursen und 11 Plenarsitzungen war Urolithiasis einer der Schwerpunkte des Kongresses. <hr /> <h2>Diagnostik</h2> Als diagnostisches Verfahren zeigte der Color-Doppler-Ultraschall (CDU) bei distalen Harnleitersteinen vergleichbare Detektionsraten wie die Nativ-Computertomografie (NCT). Von 494 distalen Harnleitersteinen konnten 475 (96,2 % ) mittels CDU und 492 (99,6 % ) mittels NCT diagnostiziert werden.1 &bdquo;Low-dosage, digital X-ray scanning“ (LODOX) ist ein digitales Röntgenscangerät, das in 13 Sekunden bei minimaler Strahlendosis (&cong;0,33 mGy) ein Ganzkörperbild des Patienten erzeugen kann. LODOX zeigte in Händen von Experten signifikant höhere Steindetektionsraten (p=0,014) verglichen mit dem klassischen Röntgenbild (CR) bei 28 Patienten mit CT-verifizierten Uretersteinen. Bei einer medianen Steingröße von 5mm (2–12mm) und medianer Steindensität von 800 Hounsfield-Einheiten (HU; 250–1.500) zeigte LODOX eine Steindetektionsrate von 89 % (25/28) gegenüber 68 % mit CR (19/28; p=0,02). Die drei Steine, die nicht detektiert werden konnten, hatten eine niedrige Steindensität (≤300 HU). Bei adipösen Patienten waren die Detektionsraten von LODOX eingeschränkt (p=0,04).2 <h2>Therapie</h2> ESWL Für viel Diskussionsstoff sorgte die Plenarsitzung &bdquo;Shock wave lithotripsy should be retired” am AUA-Kongress 2015, in der Vor- und Nachteile der ESWL-Therapie aufgezeigt wurden. Die Verfechter der ESWL betonten die Wichtigkeit von Patientenselektion, Steingröße, -lokalisation und -zusammensetzung für eine erfolgreiche Therapie. Die Kritiker der ESWL-Therapie verwiesen auf geringere Steinfreiheitsraten (SFR) und die Notwendigkeit mehrerer Behandlungen im Gegensatz zur Ureteroskopie. In einer Studie mit 1.369 Patienten wurde die Entstehung von signifikanten Arrhythmien während der ESWL-Therapie untersucht. Junges Alter, niedriger Body-Mass-Index und rechtsseitige Steintherapie wurden als Risikofaktoren identifiziert. Im Falle einer Arrhythmie sollte die Therapie für 2min pausiert werden. Nach Wiederaufnahme der Therapie entwickelte sich bei 20 Patienten eine signifikante und persistierende Arrhythmie. Eine Drehung der Patienten um 15–20° auf die kontralaterale Seite und somit die Entfernung des Herzens aus dem Stoßwellenfeld konnte bei 13 Patienten die Symptomatik lindern. Nur bei 3 Patienten mussten die Stoßwellen mit der Herzfrequenz synchronisiert werden (&bdquo;gated ESWL“).3 Eine Arbeitsgruppe aus der Schweiz zeigte einen nierenschonenden Effekt bei stufenweiser Eskalation der Stoßwellenstärke verglichen mit anfänglicher direkter Anwendung von hohen Stoßwellenstärken (OR: 0,374; 95 % CI: 0,181–0,771; p=0,008).4 In einer randomisierten Studie konnten höhere SFR mit einer Frequenz von 90sw/min (OR: 0,43; 95 % CI: 0,19–0,9; p=0,021) verglichen mit 60sw/min erreicht werden.5 Ureteroskopie Eine multizentrische Studie der Gruppe International Collaboration in Endourology (Uroice) untersuchte die Relevanz des &bdquo;prestenting“ für Harnleiter und Nierensteine. Bei Patienten mit Nierensteinen konnten höhere Steinfreiheitsraten (SFR), geringere Komplikationsraten und kürzere Operationszeiten mittels Prestenting erreicht werden (82,67 % vs. 60,19 % , p=0,0001; 8,67 % vs. 19,42 % , p=0,02; 65,75±36,19min vs. 69,0±36,37min, p=0,485). Bei Harnleitersteinen gab es keine signifikanten Unterschiede bei der SFR (93,75 % vs. 90,18 % , p=0,4), jedoch zeigten sich hier geringere Komplikationsraten und kürzere Operationszeiten (3,13 % vs. 10,71 % , p=0,02; 39,92±30,95min vs. 49,69±30,53min, p=0,015).6 The Endourology Disease Group for Excellence (EDGE) zeigte, dass höhere Steinfreiheitsraten (89,9 % ) bei der Bergung von Nierensteinen (5–20mm) durch Einsatz eines Körbchens im Gegensatz zur Laserzertrümmerung (&bdquo;Dusting“, 60,9 % ) während der Ureteroskopie erreicht werden können. Die Laserzertrümmerungsgruppe wies kürzere Operationszeiten (38,3min vs. 58,2min) auf, jedoch waren die Reststeine in dieser Gruppe größer (25 % >4mm vs. 0 % <4mm). Obwohl diese Studie prospektiv durchgeführt wurde, bestehen einige Kritikpunkte bezüglich der Methodik. Die Steine in der Laserzertrümmerungsgruppe waren größer als die in der Bergungsgruppe (113,4±92,0mm2 vs. 80,5±60,7mm2) und die Patienten dieser multizentrischen Studie wurden nicht randomisiert. Darüber hinaus wurde die Operationsmethode je nach Erfahrung und Expertise des behandelnden Zentrums gewählt. Außerdem gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen im Sinne von Re-Interventionen.7 Scoring-Systeme können Hinweise auf SFR nach Steinoperationen geben. Das Seoul National University Renal Stone Complexity Scoring System (S-ReSC-R), dessen Punkteangabe auf der Steinlokalisation innerhalb der Niere basiert, wurde zur präoperativen Abschätzung der SFR nach perkutaner Nephrolitholapaxie entwickelt. Das modifizierte S-ReSC-R wird bei SFR nach retrograder intrarenaler Chirurgie (RIRS) eingesetzt. In einer externen Validierung wurde die prädiktive Genauigkeit des modifizierten S-ReSC-R bestätigt. 159 Patienten, die mit einer RIRS behandelt worden waren, wurden retrospektive analysiert und erhielte Beurteilung nach dem S-ReSC-R-Score. Die SFR belief sich auf 86,7 % ; 70,2 % und 48,6 % in Low- (1–2), Intermediate- (3–4) und High-Score-Gruppen (5–12) (p<0,001).8 Für impaktierte Steine des proximalen Harnleiters (>15mm) zeigte die laparoskopische retroperitoneale Ureterolithotomie (L-RU) höhere SFR nach der ersten Sitzung im Vergleich zur flexiblen URS (100 % vs. 87,5 % ; p<0,01), wobei in der L-RU-Gruppe ein höherer VAS und eine längere Anwendung der analgetischen Therapie verzeichnet wurden. Ebenso waren die Krankenhausaufenthaltsdauer und die Zeit bis zur normalen täglichen Aktivität in dieser Gruppe länger.9 Demgegenüber zeigte eine Metaanalyse mit 651 Patienten eine SFR von 91 % für flexible URS bei Steinen mit einer durchschnittlichen Größe von 2,7cm (2–3,15cm), nach 1,45 Behandlungen pro Patient. Die gesamte Komplikationsrate betrug 8,6 % (58 Patienten), wobei hochgradige Komplikationen (Clavien ≥3) nur bei 4,23 % (26 Patienten) beobachtet wurden.10 Perkutane Nephrolithotomie In einer multizentrischen, prospektiven Studie mit 8.025 Patienten aus China wurden das Sicherheitsprofil und die Effizienz der rein sonografischen Nierenpunktion und Traktdilatation während perkutaner Nephrolithotomie (PNL) getestet. Bei 1.356 Patienten mit solitären, 2.817 Patienten mit multiplen und 3.852 Patienten mit Ausgusssteinen wurden mithilfe eines Doppler-Ultraschalls die Punktionskanäle lokalisiert und dilatiert. Multiple Punktionskanäle waren bei 2.568 (32 % ) Patienten notwendig. Die Arbeitsgruppe zeigte geringe Komplikationsraten (Bluttransfusionen 1,2 % , Pleuraverletzung 0,19 % ,). Die durchschnittliche Operationszeit betrug 42min (10–168min) und nur 4 Patienten mussten offen operiert werden. Eine selektive Embolisierung der Nierengefäße war bei 20 Patienten (0,25 % ) notwendig, außerdem musste bei 2 Patienten aufgrund einer persistierenden Nierenblutung eine Nephrektomie durchgeführt werden. Letztlich konnte eine höhere SFR (85,5 % ) gezeigt werden. Nierenpunktion und Traktdilatation ohne Hilfe der Fluoroskopie scheinen eine sichere und effektive Alternative zu sein.11 In einer prospektiven Kohortenanalyse mit 2.380 PNL-Behandlungen konnte ebenso eine geringe Komplikationsrate gezeigt werden. 424 Patienten (18,2 % ) entwickelten postoperative Komplikationen, wobei 321 (13,8 % ) davon als Clavien I eingestuft wurden. Nur 4 Patienten hatten schwerwiegende Komplikationen (Clavien >4), darunter verstarben zwei Patienten (0,01 % ) im postoperativen Verlauf. Patientenalter (OR: 1,02; p=0,019) und Zugang über einen oberen Pol (OR: 2,15; p=0,023) waren unabhängige Prädiktoren für schwerwiegende Komplikationen. 81,6 % der Patienten waren bei Entlassung steinfrei.12 Die Miniaturisierung im Bereich der perkutanen Steinchirurgie liegt nicht nur bei Erwachsenen, sondern auch bei Kindern im Trend. Eine retrospektive Studie mit 138 pädiatrischen Patienten mit Nierensteinen zwischen 10 und 30mm verglich die Erfolgsraten und das Sicherheitsprofil einer Gruppe mit Mikro-PNL (Gruppe 1) und einer mit Mini-PNL (Gruppe 2). Das durchschnittliche Patientenalter war 7,98±5,04 Jahre in Gruppe 1 und 9,73±4,91 Jahre in Gruppe 2 (p=0,068). Die zwei Gruppen wiesen keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der SFR (81,3 % vs.78,4 % ; p=0,318), des postoperativen Blutverlusts (p=0,504) oder der Anzahl von Gesamtkomplikationen (p=0,084) auf. Die Operations- und Fluoroskopiezeit war jedoch in der Micro-PNL-Gruppe (Gruppe 1: 57,0±31,2min bzw. 133,3±90,7s) im Vergleich mit der Mini-PNL-Gruppe (Gruppe 2: 71,9±36,7min bzw. 238,2±159,9s; p<0,001 bzw. p<0,001) signifikant kürzer. Ebenso zeigte sich ein signifikanter Unterschied bei der durchschnittlichen Hospitalisierungsdauer zwischen zwei Gruppen (Gruppe 1: 43,3±15,7h vs. Gruppe 2: 72,7±32,8h; p<0,001). Die Autoren beurteilten die Mikro-PNL als eine gute Alternative zur Mini-PNL. Kritisiert wurde aber an dieser Studie die fehlende Angabe der durchschnittlichen Steingrößen in beiden Gruppen.13 &bdquo;Medical expulsive therapy“ Tamsulosin wird häufig für &bdquo;medical expulsive therapy“ (MET) bei Harnleitersteinen eingesetzt und hat ein gutes Sicherheits- und Nebenwirkungsprofil. Eine Arbeitsgruppe aus den USA untersuchte die Wirkung von Tamsulosin bei schwangeren Patientinnen. Retrospektiv wurden die Daten von 28 symptomatischen Patientinnen der Mayo-Klinik erhoben, die während der Schwangerschaft Tamsulosin erhalten hatten. Bei 20 Patientinnen (70 % ) wurden im CT Harnleitersteine festgestellt. 23 der 28 Patientinnen (82 % ) zeigten eine Hydronephrose. Die mediane In-utero-Therapiedauer betrug 3 Tage (1–110 Tage). 3 Patientinnen (11 % ) waren im ersten Trimester, 10 (36 % ) im zweiten und 19 (68 % ) im dritten Trimester. Was die peri- und postnatalen Komplikationen betraf, zeigten die gepaarten Kohortenanalysen keine signifikanten Unterschiede zwischen Tamsulosin- und Kontrollgruppen. Jedoch mussten 13 Patientinnen (46 % ) wegen nicht kontrollierbarer Schmerzen chirurgischen Interventionen unterzogen werden: 6 (21 % ) erhielten einen DJ-Stent, 6 (21 % ) wurden einer URS unterzogen und 1 Patientin (4 % ) einer perkutanen Nephrostomie. MET zeigte kein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Komplikationen in dieser kleinen Kohorte. Damit genauere Schlussfolgerungen gezogen werden können, sind größere und prospektive Studien notwendig, wobei ethische Überlegungen die Durchführung solcher Studien erschweren.14 Eine weitere Studie zur MET zeigte, dass die zusätzliche Gabe von Methylprednisolon neben Alphablockern die SFR erhöhen. In dieser prospektiven, kontrollierten Studie konnten höhere SFR mit der zusätzlichen Gabe von 8mg Methylprednisolon neben 0,4mg Tamsulosin oder 10mg Alfuzosin erreicht werden (p=0,042).15 <h2>Die Zukunft!?</h2> Im Rahmen des AUA-Kongresses wurden auch neue interessante Technologien und Entwicklungen vorgestellt. Eine davon ist die sogenannte &bdquo;Burst wave“-Lithotripsie (BWL). Hierbei handelt es sich um einen im Durchmesser 8cm großen Ultraschalltransducer mit 330kHz und einer Fokallänge von 12cm. BWL erzeugt fokussierte Schallwellen, die Steine bis zu 10mm zertrümmern können. Bei In-vitro-Experimenten am Schweinemodell konnten Nierensteine in Fragmente <2mm desintegriert werden. Diese Technologie hat das Potenzial, die Zukunft der Steintherapie dauerhaft zu verändern und die Notwendigkeit operativer Eingriffe stark zu reduzieren. Vielleicht werden wir in 10 Jahren den Großteil unserer Steinpatienten in unseren Ambulanzen oder Ordinationen mit BWL behandeln können. Quelle: Universitätsklinik für Urologie Medizinische Universität Wien E-Mail: mehmet.oezsoy@meduniwien.ac.at Quelle: AUA Annual Meeting 2015 15.–19. Mai 2015 New Orleans <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Elsobky E et al: Follow-up of lower ureteral stones: a prospective comparative study between non-contrast computed tomography and color Doppler ultrasound. Abstr. PD4-01 2 Roth B et al: Can low-dosage, digital X-ray scanning (LODOX) replace computed tomography (CT) and conventional radiography (CR) in the diagnostics of ureteral stones?  Abstr. PD13-02 3 Alzahrani T et al: Changing patient position can eliminate arrhythmias developing during shock wave lithotripsy (SWL). Abstr. PD13-08 4 Skuginna V et al: Effect of step-wise voltage ramping on renal damage and treatment outcome following extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL) of kidney stones: results of a prospective randomized trial. Abstr. MP38-03 5 Hnilicka S et al: Excellent treatment outcomes can be achieved for ureteral stones by optimizing extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) parameters. results of a prospective, randomized trial. Abstr. MP38-09 6 Jessen J et al: Prestenting in ureterorenoscopy: multicenter evaluation by the international collaboration in endourology (Uroice). Abstr. PD13-05 7 Chew BH et al: Dusting vs basketing during ureteroscopic lithotripsy—what is more efficacious? Interim analysis from a multi-centre prospective trial from the EDGE Research Consortium. PD13-01 8 Juhyun P et al: External validation of s-ReSC-r to predict stone-free rate after RIRS. Abstr. MP28-01 9 Volkan Tugcu et al: Comparison of flexible ureterorenoscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treatment of unilateral large (>15 mm) upper ureteral stone: a six year retrospective study. Abstr. MP38-07 10 Geraghty R et al: Evidence for flexible ureterorenoscopy (FURS) for large renal stones in the modern era: a systematic review. Abstr. MP28-10 11 Bo X et al: X-ray free doppler ultrasound guided percutaneous nephrolithotomy: the largest sample cases experience from China. MP30-04 12 Olvera-Posada D et al: Major postoperative complications after Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) in a single tertiary referral centre. Major postoperative complications after Percutaneous Nephrolithotomy (PCNL) in a single tertiary referral centre. Abstr.  MP30-20 13 Una Karatag T et al: Micro versus mini percutaneous nephrolithotomy for the treatment of pediatric kidney stone disease. MP38-20 und PD13-09 14 Bailey G et al: Perinatal outcomes with tamsulosin therapy for symptomatic urolithiasis. Abstr. MP41-05 15 Shabana W et al: A prospective randomized study to evaluate the outcome of alpha blockers and the combination with methylprednisolone in medical expulsive therapy for low er ureteral stones. MP41-09 16 Adam MA et al: A preclinical image-guided therapy system for burst wave lithotripsy. Abstr. PD42-02 </div>

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