Die Chirurgie der benignen Prostataobstruktion (BPO) unter Antikoagulation

Die chirurgische Therapie der benignen Prostataobstruktion bei Patienten unter laufender Therapie mit Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern stellt in der klinischen Praxis eine besondere Herausforderung dar. So sind hier nicht nur die funktionellen Ergebnisse, sondern auch die chirurgische Sicherheit einer operativen Technik von entscheidender Bedeutung und muss bei der Therapieentscheidung beachtet werden. Laserbasierte endourologische Techniken werden in diesem Setting von der Leitlinie der European Association of Urology (EAU) favorisiert, aber auch andere transurethrale Techniken können Vorteile haben.

Einleitung

Eine der häufigsten chirurgischen Indikationen in der urologischen Praxis stellt in westlichen Ländern die BPO dar. Mit zunehmendem Alter der Patienten nehmen nicht nur Prävalenz und Ausprägungsgrad der BPO zu,⁸ sondern auch der Anteil derer, die aufgrund kardiovaskulärer Erkrankungen Antikoagulanzien (AC) oder Thrombozytenaggregationshemmer (TAH) benötigen. Die chirurgische Sicherheit einer operativen Technik, insbesondere in Bezug auf Blutungskomplikationen, ist hier neben den funktionellen Ergebnissen von entscheidender Bedeutung. Der folgende Artikel behandelt die in der Klinik etablierten operativen Therapiemöglichkeiten der BPO, das Blutungsrisiko und die Datenlage bei Patienten unter AC und TAH in Bezugnahme auf die Empfehlungen der EAU-Leitlinie „EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO)“.¹

Generell empfiehlt die EAU-Leitlinie im Falle der Einnahme von AC/TAH die Techniken Laser-Vaporisation („Greenlight“-, Thulium- und Dioden-Laser) und Laser-Enukleation (Holmium- und Thulium-Laser) der Prostata. Jedoch bieten auch andere transurethrale Techniken Vorteile bei der Versorgung dieses Patientenkollektivs, sie sollen ebenfalls kurz präsentiert werden (vgl. Deininger S. et al.⁴). Dabei soll weniger auf die funktionellen Ergebnisse als insbesondere auf die Blutungskomplikationen bei Patienten unter AC/TAH Bezug genommen werden. Auf offen chirurgische oder laparoskopische Techniken (Adenomektomie) oder Techniken der interventionellen Radiologie (Prostataarterienembolisation) wird nicht näher eingegangen.

Perioperatives Management von AC/TAH

Zu Anfang der Therapieplanung stellt sich zumeist die Frage, ob AC/TAH perioperativ sicher pausiert werden können, und ob die Therapie z.B. mit niedermolekularem Heparin überbrückt („gebridged“) werden muss. Eine aus dem urologischen Standpunkt verfasste Empfehlung hierzu liefert die EAU-Leitlinie „Thromboprophylaxis“ (Abb. 1).¹⁴

Generell gilt, dass bei Einnahme von AC/TAH zuerst einmal geprüft werden sollte, ob die Einnahme zeitlich begrenzt ist und wie dringend die OP-Indikation ist. Bei nur kurzfristiger Einnahme der Medikation sollte der Eingriff insbesondere bei der operativen Versorgung von benignen Erkrankungen wie der BPO verschoben werden. Bei längerfristiger oder dauerhafter Einnahme einer AC sollte ein Bridging mit niedermolekularem Heparin nur bei Hochrisikopatienten erfolgen. Bei Hochrisikopatienten, welche eine TAH einnehmen, muss die Medikation möglicherweise perioperativ weitergeführt werden. Können AC/TAH perioperativ sicher und ohne Bridging pausiert werden, gelten bezüglich der Wahl der operativen Technik der chirurgischen BPO-Versorgung dieselben Empfehlungen wie für Patienten ohne AC/TAH. Diese orientieren sich unter anderem am Prostatavolumen, aber auch an sonstigen klinischen Parametern (Narkosefähigkeit etc.) und am Patientenwunsch (vgl. Gravas S. et al.¹).

Dieser Artikel befasst sich mit der Gruppe derer, deren AC/TAH-Therapie nicht pausiert werden kann oder die aufgrund eines perioperativen Bridgings ein erhöhtes Blutungsrisiko haben.

Endoskopisch-transurethrale Techniken

Laserbasierte Techniken

Vaporisation, Inzision und Enukleation der Prostata mittels Holmium:Yttrium-Aluminium-Garnet(Ho:YAG)-Laser, „Greenlight“-(532nm)-Laser, Thulium:Yttrium-Aluminium-Garnet(Tm:YAG)-Laser und Dioden-Laser

Die laserbasierten Techniken werden im zuvor erwähnten Setting klar von der EAU-Leitlinie bevorzugt,¹ und im Folgenden sollen die zumeist zur chirurgischen BPO-Therapie verwendeten Lasertypen diskutiert werden.

Holmium-Laser

Aktuell erfolgt der Einsatz des Holmium-Lasers vor allem in Form der Holmium-Laser-Enukleation (HoLEP), jedoch kann auch vaporisiert oder inzidiert werden (Ho-TUIP). Im Vergleich zur TUR-P erleiden Patienten laut Yin et al. 2013 bei der HoLEP tendenziell einen geringeren Blutverlust,⁴ und auch bei Patienten unter AC/TAH zeigen die Daten ein gutes postoperatives Outcome bei akzeptablen OP-Risiken. Boeri et al. zeigten 2019 nach HoLEP lediglich einen längeren Krankenhausaufenthalt (*p<0,01) und eine länger andauernde Katheterisierung (*p<0,01) im Vergleich zu den nicht antikoagulierten Patienten.⁴

„Greenlight“-Laser

Im Vergleich zur TUR-P sind nach Vaporisation des Prostatagewebes mittels „Greenlight“- Laser (=PVP [photoselektive Vaporisation]) Blasentamponaden (BT) (p<0,00001) und Bluttransfusionen (p<0,00001) laut Cornu et al. 2015 insgesamt seltener.⁴ Im Rahmen einer prospektiven Studie an 116 Patienten unter AC/TAH zeigte sich im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne entsprechende Medikation (n=92) bei Ruszat et al. 2007 kein Unterschied bei Hämoglobin(Hb)-Verlust, postoperativen funktionellen Ergebnissen und Komplikationsraten nach PVP.⁴

Ferrari et al. zeigten 2021 bei n=45 Patienten unter AC/TAH auch für die „Greenlight“-Laser-Enukleation (GreenLEP) und bei großen Prostatavolumina >100 Gramm eine Verbesserung aller Outcomeparameter bei gutem Sicherheitsprofil.⁵

Thulium:Yttrium-Aluminium-Garnet-Laser

Der Einsatz des Thulium:Yttrium-Aluminium-Garnet(Tm:YAG)-Lasers in Form von Laser-Enukleation (ThuVEP) scheint auch bei Patienten unter AC/TAH sicher zu sein: Netsch et al. untersuchten die Technik im Jahr 2014 an 56 Patienten unter AC/TAH. Die Revisionsraten aufgrund Blutung, die verzögerte Blutungstendenz und die Transfusionsrate lagen bei jeweils 7,1%, bei gutem funktionellem Outcome.¹²

Eine Variation der ThuVEP, bei der das Adenom komplett mittels Laser enukleiert wird, stellt die Thulium-Laser-assistierte anatomische Enukleation (ThuLEP) dar. Hierbei werden die initialen und die finalen Inzisionen mit dem Laser durchgeführt, die Enukleation selbst erfolgt mechanisch mit dem Endoskopieschaft. Im Vergleich zur HoLEP zeigten Xiao et al. 2019 hier keinen statistisch signifikanten Unterschied bezüglich des Hb-Verlustes.⁴

Dioden-Laser

Insgesamt scheinen Dioden-Laser-Vaporisation (DiVAP) und -Enukleation (DiLEP) gute hämostyptische Eigenschaften zu besitzen: Im Vergleich zum Standard TUR-P zeigt sich bei der DiLEP ein geringerer intraoperativer Blutverlust.¹¹ Auch die DiVAP findet bei der operativen Versorgung von Patienten unter AC/TAH Verwendung. Zhang et al. beschrieben 2020 an 144 Patienten, von denen 34,0% AC/TAH einnahmen, nach DiVAP keinen Unterschied in der Rate an Transfusionen (p=0,162), Nachblutungen (p=0,227) oder BT (0,227) zwischen beiden Gruppen bei jedoch erhöhtem Blutverlust (p<0,001) und längerer Irrigationsdauer (p=0,004) in der Gruppe der antikoagulierten Patienten.⁴

Strombasierte Techniken

Monopolare und bipolare transurethrale Resektion (M-/B-TUR-P), bipolare Vaporisation (B-TUV-P) und Enukleation (BipolEP) der Prostata

M-TUR-P

Nach M-TUR-P sind Blutungskomplikationen mit bis zu 4,9% BT und bis zu 9% Transfusionen laut Cornu et al. 2015 relativ häufig.⁴ Noch höher ist das Nachblutungsrisiko bei Patienten unter AC/TAH: laut Michielsen et al. 2011 lag der mittlere Hb-Verlust bei einem Kollektiv von 78 Patienten unter AC/TAH nach M-TUR-P bei 1,21mg/dl, mit 15%iger Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer BT.⁴

Bessere blutstillende Eigenschaften als die M-TUR-P hat die B-TUR-P: Mamoulakis et al. zeigten 2009 im Rahmen einer Metaanalyse mit großem Patientenkollektiv (n=1406) für die B-TUR-P im Vergleich zur M-TUR-P geringere Raten an BT sowie kürzere Irrigationszeiträume bei jedoch gleichen Raten an Bluttransfusionen.⁴ Bei El-Shaer et al. 2017 wurden auch bei Patienten unter AC/TAH geringe Raten von postoperativen BT (2,2%) und Bluttransfusionen (2,2%) beschrieben.⁴

B-TUVP

Eine Variante der B-TUR-P ist die B-TUVP, bei der das Gewebe nicht reseziert, sondern vaporisiert wird. Geringerer Hb- Verlust und intraoperative Blutungstendenz favorisieren die B-TUVP im Vergleich zur B-TUR-P.⁶

BipolEP

Bei der BipolEP hingegen wird das Prostatagewebe zuerst mittels einer bipolaren Schlinge anatomisch enukleiert und anschließend mittels Morcellator in der Blase zerkleinert. Die Vorstellung hierbei ist, dass sich durch Abtrennung der das Prostatagewebe von peripher nach zentral perforierenden Gefäße bereits an der Basis bei der BipolEP die Blutungstendenz im Vergleich zur B-TUR-P reduziert, bei welcher die gleichen Gefäße schichtweise immer wieder durchtrennt werden.⁹

Daten von randomisiert kontrollierten Studien (RCTs) zur Sicherheit der BipolEP bei Patienten unter AC/TAH liegen keine vor. Insgesamt scheint die BipolEP jedoch Vorteile gegenüber der B-TUR-P zu haben, insbesondere hinsichtlich (Blutungs-)Komplikationen: Arcaniolo et al. zeigten 2019 eine kürzere Dauer von Katheterisierung und Krankenhausaufenthalt, einen geringeren Hb-Verlust sowie weniger kurz- und langfristige Komplikationen nach BipolEP im Vergleich zur B-TUR-P.² Auch im Vergleich zu den laserbasierten Enukleationstechniken (DiLEP und HoLEP) kann die BipolEP hinsichtlich des Sicherheitsprofils mithalten: Im Rahmen einer Metaanalyse mit 4466 Patienten von Pallauf et al. 2021 ergab sich kein Unterschied in Komplikationsraten und postoperativer Katheterisierung zwischen den drei Techniken.¹³

Minimal invasive transurethrale Techniken

Urolift®, I-TIND©, Rezum™ und AquaBeam®

Minimal invasive Techniken beinhalten die Implantation temporärer oder dauerhafter Fremdkörper in die Prostataloge und die Ablation des Prostatagewebes durch Wasserdampf oder Wasserstrahl. Die hier genannten Techniken sind von den funktionellen Ergebnissen teilweise mit denen der TUR-P vergleichbar (z.B. AquaBeam®), teilweise unterlegen oder es liegen zu wenige Daten für eine Vergleichbarkeit vor. Manche der Techniken haben jedoch einen entscheidenden Vorteil gegenüber konventionellen OP-Techniken, welche sie für unser Patientenkollektiv interessant macht: ein geringeres Blutungsrisiko.

Techniken wie Prostatastents oder intraprostatische Injektionen sind laut EAU-Leitlinie¹ obsolet und werden nicht diskutiert.

Urolift®-/Prostatic Urethral Lift (PUL)

Es existieren keine Daten von RCTs zum Einsatz des aus Nitinol, Edelstahl und Fadenmaterial bestehenden Ankersystems Urolift®/Prostatic Urethral Lift (PUL) bei Patienten unter AC/TAH. Jedoch zeigten Lehner et al. 2021 nach PUL an n=45 Patienten unter AC/TAH eine stationäre Wiederaufnahmerate von 2,2% (n=1) aufgrund einer Hämaturie (HU), ohne Notwendigkeit einer Revisionschirurgie. Die Inzidenz von HU im Gesamtkollektiv betrug 15,4%.¹⁰ Damit stellt der PUL eine mögliche minimal invasive Alternative für Patienten unter AC/TAH dar, auch wenn die EAU-Leitlinie aufgrund unterlegener Outcome-Daten im Vergleich zu Standardtherapien die Implantation nur bei gut informierten Männern, welche am Erhalt ihrer Sexualfunktion interessiert sind,¹ empfiehlt.

I-TIND©

Durch das temporäre Implantat „Temporary Implantable Nitinol Device“ (I-TIND©) wird vergleichbar mit einer Turner- Warwick-Inzision eine sternförmige Rinnenbildung in der Prostataloge induziert. Postoperative Komplikationen, insbesondere interventionsbedürftige, sind selten, mit einer HU-Inzidenz von 13,6%.³ Daten aus RCTs zur I-TIND©-Implantation bei Patienten unter AC/TAH existieren nicht, und aufgrund der insgesamt spärlichen Datenlage gibt die EAU-Leitlinie¹ keine Empfehlung zur Anwendung ab.

Konvektive Wasserdampfablation WAVE™ (Rezum™)

Bei der konvektiven Wasserdampfablation WAVE™ (Rezum™) wird über transurethralen Zugang heißer Wasserdampf in die Prostata injiziert, die daraus resultierende Nekrose erweitert die Prostataloge. Insgesamt ist die Komplikationsrate gering. Auch bei Patienten unter AC/TAH wurde Rezum™ bereits mit akzeptablem Risikoprofil angewendet: Gopalakrishna et al. zeigten 2020 im Rahmen einer Präsentation auf dem Kongress der American Urological Association (AUA) Daten der Anwendung an 68 Patienten unter AC/TAH. Bei 9,3% traten interventionsbedürftige Blutungskomplikationen auf, jedoch war bei lediglich einem Patienten eine operative BT-Ausräumung notwendig, 2 Patienten erhielten eine Bluttransfusion.⁷ Aufgrund fehlender RCTs zur Anwendung von Rezum™ spricht die EAU-Leitlinie insgesamt keine Empfehlung für oder gegen die Anwendung aus.¹

AquaBeam®

Bei der Aquablation (AquaBeam®) wird nach computergesteuerter transurethraler Abtragung des Adenomgewebes mittels Kochsalz-Wasserstrahls die Hämostase über abschließende transurethrale endoskopische Koagulation oder über Kompression mittels eines transurethralen Dauerkatheters erreicht. Die funktionellen Ergebnisse sind mit denen der TUR-P vergleichbar. Jedoch zeigte sich insbesondere im Rahmen der RCT WATER II¹⁵ nach Aquablation größerer Prostatadrüsen >80 Gramm ein deutliches Nachblutungsrisiko von 13,9%, mit operativen Revisionsraten von 3%. 7,9% der Patienten benötigten postoperativ eine Bluttransfusion.⁴ Im Rahmen der RCT wurde die Prostataloge nicht standardmäßig nachkoaguliert. AquaBeam® kann aktuell wohl kaum als erste Wahl bei Patienten unter AC/TAH eingeschätzt werden, insbesondere da die EAU-Leitlinie die Technik nur nach entsprechender Patientenaufklärung über das Blutungsrisiko empfiehlt.¹

Zusammenfassung

Im urologischen Patientenkollektiv ist analog zur Bevölkerungsentwicklung mit einer zunehmenden Alterung zu rechnen. Ältere Personen haben ein erhöhtes Risiko sowohl für eine interventionsbedürftige BPO als auch für kardiovaskuläre Vorerkrankungen. Insbesondere bei der Frage nach einer operativen BPO-Therapie ist die Komedikation mit AC/TAH ein entscheidender Faktor. Präoperativ muss gegebenenfalls im Gespräch mit dem betreuenden Internisten geklärt werden, inwiefern der Patient narkosefähig ist und ob die Medikation ersatzlos pausiert oder mit niedermolekularen Heparinen „gebridged“ werden muss.

Die EAU-Leitlinie gibt den laserbasierten Vaporisationstechniken (mit „Greenlight“-, Thulium- und Diodenlaser) und Enukleationstechniken (mit Holmium- und Thulium-Laser) der Prostata den Vorzug in diesem Setting. Noch nicht ausreichend untersucht sind hier die bipolare Enukleation der Prostata (BipolEP) und neue minimal invasive Techniken (Urolift®, I-TIND© und Rezum™), welche jedoch durchaus zukünftig alternative Therapiemethoden darstellen können. Anatomische Voraussetzungen des Harntrakts, Patientenalter, Komorbiditäten, Medikation sowie nicht zuletzt der Patientenwunsch sind die entscheidenden Faktoren hinsichtlich der operativen BPO-Therapie.

Literatur: