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Condylomata acuminata – ein Update

Urologie & Andrologie | Dermatologie | Infektiologie
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<p class="article-intro">Condylomata acuminata (Feigwarzen, Genitalwarzen) gehören zu den am häufigsten vorkommenden sexuell übertragbaren Krankheiten. Sie werden bei ca. 1 % aller sexuell Aktiven in Europa nachgewiesen. Aufgrund der erheblichen Einschränkung der Lebensqualität bei klinischer Manifestation, der hohen Rezidivraten und der mit anogenitalen Infektionen mit dem humanen Papillomavirus (HPV) assoziierten intraepithelialen Neoplasien und mukokutanen Karzinomen stellen sie weiterhin eine Herausforderung für das Gesundheitssystem dar.</p> <hr /> <p class="article-content"><h2>Pathophysiologie</h2> <p>Kondylome werden durch das humane Papillomavirus (HPV) verursacht, ein doppelstr&auml;ngiges, unbeh&uuml;lltes DNA-Virus, das die Keratinozyten von Haut und Schleimhaut infiziert. Es gibt &uuml;ber 200 verschiedene HPV-Subtypen.<br /> Aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes werden Low-Risk- (LR, z. B. 6 und 11) und High-Risk-Typen (HR, z. B. 16 und 18) unterschieden. Rezente Studien zeigen jedoch, dass diese strikte Unterteilung nicht immer aufrechterhalten werden kann. <br />Kondylome werden in 90 % von den LRTypen 11 und 6 verursacht, diese Subtypen haben kein erh&ouml;htes Krebsrisiko. Da aber HRTypen den gleichen Infektionsweg haben, ist eine Koinfektion nicht ausgeschlossen. <br />Die Infektion erfolgt durch Kontaktoder Schmierinfektion. Mikrol&auml;sionen erm&ouml;glichen es den Viren, bis in die basalen Zellschichten vorzudringen. Die Viren sind epitheliotrop (d. h. sie kommen ausschlie&szlig;lich in den Epithelzellen vor). Eine Vir&auml;mie findet nicht statt. <br />Nach Wochen bis Jahren kommt es zu einer Onkogenaktivierung durch die Viren. Diese f&uuml;hrt &uuml;ber die Verhinderung der Apoptose und der DNA-Reparatur der basalen Epithelzelle zu einer Zellproliferation und damit zu den typischen Genitalwarzen. In &uuml;ber 90 % der F&auml;lle laufen diese Infektionen jedoch ohne sichtbare L&auml;sionen ab. In 30 % aller Kondylome kommt es zu einer Spontanheilung. Das Risiko eines sexuell aktiven Europ&auml;ers, im Laufe des Lebens mit HPV infiziert zu werden, liegt bei 70&ndash;80 %. <br />High-Risk-Typen (v. a. Typ 16) sind mit Karzinomen im Anogenitalbereich assoziiert; durch langj&auml;hrige Exposition mit HPV-Viren kommt es zu einer malignen Transformation. Nahezu alle Zervixkarzinome, 88 % aller Analkarzinome, 50 % aller Peniskarzinome und 43 % aller Vulvakarzinome sind mit diesen HR-Typen assoziiert.<br /> Eine besondere Bedeutung stellen immungeschw&auml;chte Patienten (vor allem HIV-Patienten) dar: Maligne Transformationen sind bei ihnen viel h&auml;ufiger, Rezidive treten rascher auf, eine spontane Regression findet quasi nicht statt und die Befunde sind ausgedehnter.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Urologik_Uro_1901_Weblinks_a2.jpg" alt="" width="485" height="417" /></p> <h2>Diagnostik</h2> <p>In der Regel erfolgt die Diagnostik aufgrund des charakteristischen Erscheinungsbildes, dabei sollten das gesamte &auml;u&szlig;ere Genitale, die Perianalregion und der &auml;u&szlig;ere Meatus inspiziert werden. Perianale Befunde sollten vom Proktologen/ Gastroenterologen weiter abgekl&auml;rt und gegebenenfalls saniert werden. <br />Bei Kondylomen im Meatus m&uuml;ssen, da ca. 20 % aller meatalen Befunde mit intraurethralen Befunden assoziiert sind, nach vorheriger meataler Sanierung eine endourethrale Inspektion und gegebenenfalls Sanierung erfolgen (Therapie von au&szlig;en nach innen). Bei immundefizienten Patienten sollte auch eine Zystoskopie durchgef&uuml;hrt werden. <br />Da Patienten mit Kondylomen ein erh&ouml;htes Risiko f&uuml;r sexuell &uuml;bertragbare Krankheiten wie Syphilis, HIV, HCV, HBV, Gonorrh&ouml;e und Chlamydien haben, sollten die Patienten auch auf diese Erkrankungen getestet werden. Um unklare L&auml;sionen besser abzugrenzen, kann ein Essigs&auml;uretest (3&ndash;5 % Essigs&auml;ure) erwogen werden. Histopathologische Untersuchungen sollten vor allem bei rasch rezidivierenden, therapieresistenten L&auml;sionen sowie bei immunsupprimierten und sehr gro&szlig;en Befunden (&gt; 1 cm) durchgef&uuml;hrt werden, um eine etwaige maligne Transformation auszuschlie&szlig;en. <br />Serologische Untersuchungen sind bei fehlender Vir&auml;mie nicht sinnvoll. Molekularbiologische Untersuchungen zur HPV-Typisierung von Kondylomen werden aufgrund der fehlenden klinischen Relevanz nicht empfohlen. <br />Eine spezielle und schwierige Situation stellen anogenitale Warzen im Kindesalter dar, da ein Missbrauchsgeschehen immer in Erw&auml;gung gezogen werden sollte. Bei Auftreten bis zum 5. Lebensjahr kann jedoch auch eine perinatale Infektion erfolgt sein. Ein Screening auf Larynxpapillome sollte dabei auch durchgef&uuml;hrt werden. Diese Untersuchungen sollten von einem kinderschutzerfahrenen Arzt erfolgen. Eine molekularbiologische Typisierung wird im Moment kontrovers diskutiert.</p> <h2>Therapie und Nachsorge</h2> <p>Prinzipiell stehen den Patienten auf der einen Seite topische Verfahren zur Selbstapplikation zur Verf&uuml;gung, auf der anderen Seite chirurgische (ablative) Verfahren. <br />Die topischen Therapieverfahren haben f&uuml;r den Patienten den Vorteil der Selbsttherapie. Dazu geh&ouml;ren Podophyllotoxin (0,5- %-L&ouml;sung), Imiquimod (5 %) sowie Sinecatechine (10- % -Salbe). <br />Die Indikation sind kleine, unbehandelte, gut erreichbare Kondylome , lokale Entz&uuml;ndungsreaktionen sind ein Nachteil dieser Therapieformen. Kontraindiziert sind sie bei Jugendlichen &lt; 18 Jahren und Schwangeren.<br /> Ablative Therapieformen umfassen die K&uuml;rettage, den Scherenschlag, Koagulation sowie Laserverfahren und die Kryotherapie. All diese Therapien sind in ihrer Effektivit&auml;t &auml;quivalent. Indikation sind ausgedehntere, multilokul&auml;re und auch rezidivierende Kondylome und selbstverst&auml;ndlich der Wunsch des Patienten. Nachteile sind die Narbenbildung und etwaige Schmerzen. <br />Bez&uuml;glich der Rezidivraten unterscheiden sich die topischen von den ablativen Therapien nicht, sie liegen bei ca 30 %. Eine Sequenztherapie sollte bei wiederholten Rezidiven durchgef&uuml;hrt werden. Zun&auml;chst erfolgt die ablative/chirurgische Therapie, nach Abheilung wird Imiquimod (5 %) oder Sinecatechine-Creme aufgetragen.<br /> Studien zur adjuvanten oder therapeutischen systematischen Interferontherapie zeigten sehr widerspr&uuml;chliche Ergebnisse, daher wird diese nicht empfohlen. <br />Auch bez&uuml;glich einer adjuvanten HPVImpfung zur Verbesserung der Rezidiv- respektive der Reinfektionsraten fehlen valide Daten &ndash; diese kann jedoch erwogen werden. <br />Einen wichtigen Punkt stellt die Schulung betroffener Patienten dar. Im Aufkl&auml;rungsgespr&auml;ch sollte auf die hohe Rezidivrate und die damit verbundene Notwendigkeit von Nachsorgeuntersuchungen eingegangen werden. Rasuren im Intimbereich k&ouml;nnen durch Epithell&auml;sionen zu Rezidiven f&uuml;hren und sollten daher vermieden werden. <br />Aufgrund der hohen Kontagiosit&auml;t sollten auch die Partner &uuml;ber die Erkrankung aufgekl&auml;rt, untersucht und 6 Monate sp&auml;ter erneut kontrolliert werden. <br />Nachsorgeuntersuchungen sollten bei Patienten mit Erstmanifestation nach 4&ndash;8 Wochen und nach weiteren 3&ndash;6 Monaten durchgef&uuml;hrt werden. Bei intraurethralen Befunden sollten diese Kontrollen alle drei Monate f&uuml;r ein Jahr fortgef&uuml;hrt werden. Bei immundefizienten Patienten sind diese Kontrollen lebenslang notwendig.</p> <h2>Impfung</h2> <p>2007 wurde in klinischen Studien die Wirksamkeit des HPV-Impfstoffes erwiesen. Behandlungsbed&uuml;rftige Krebsvorstufen bei M&auml;dchen wurden um 59 %, die Wahrscheinlichkeit, sich mit Kondylomen zu infizieren, um 90 % reduziert. Seit 2016 steht in &Ouml;sterreich ein nonavalenter Impfstoff zur Verf&uuml;gung. Kinder k&ouml;nnen und sollten kostenfrei ab dem 9. bis zum vollendeten 12. Lebensjahr geimpft werden. Nachholimpfungen werden bis zum 15. Lebensjahr angeboten.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Condylomata acuminata geh&ouml;ren zu den h&auml;ufigsten sexuell &uuml;bertragbaren Erkrankungen. Obwohl die Therapie und Diagnostik einfach sind, stellt diese Erkrankung aufgrund der hohen Kontagiosit&auml;t, der hohen Rezidivh&auml;ufigkeit und der M&ouml;glichkeit der malignen Entartung weiterhin eine gro&szlig;e medizinische Herausforderung dar. <br />Die Schutzimpfung entweder im Kindesalter oder adjuvant nach ablativer Therapie bietet eine gro&szlig;artige Chance, diese Erkrankung und damit assoziierte Malignome erfolgreich einzud&auml;mmen.</p> </div></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>
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