Andrologie

Aktuelle Aspekte der Testosteronsubstitution

Leading Opinions

24.08.2017

Die erektile Dysfunktion, die Therapie des männlichen Hypogonadismus und verschiedene Aspekte der Testosteronsubstitution waren Themen zahlreicher Poster und Vorträge beim diesjährigen EAU-Kongress in London. Auch eine «Hot topics»-Sitzung widmete sich dem Thema Andrologie. <hr /> Die «hot topics in andrology» eröffnete Dr. med. Peter B. Østergren, Herlev/ Dänemark. Er widmete sich in seinem State-of-the-Art-Vortrag der Testosterontherapie bei Männern mit Prostatakrebs (PCa).1 Hohe endogene Testosteronwerte seien nicht mit einem höheren Risiko für Prostatakarzinome verbunden, erklärte er. Auch steigere eine Testosteronsubstitution (TRT) nicht das Risiko, an einem aggressiven PCa zu erkranken. Allerdings komme es vermehrt zur Diagnose von Niedrigrisikokarzinomen, da die Männer intensiv überwacht würden. Es gebe Hinweise darauf, dass die TRT selbst bei Patienten nach erfolgreich beendeter Therapie eines Niedrigrisiko- PCa sicher sei, sagte Østergren, hob aber hervor, dass dazu bisher nur wenige Studien mit kleinen Patientenzahlen existieren. Patienten mit unbehandeltem PCa werde die TRT jedoch nicht empfohlen, betonte er. <h2>TRT – wann und für wen?</h2> Dass eine TRT die Beschwerden bei niedrigen Testosteronspiegeln bessern kann, ist bekannt. Doch nicht jeder Patient mit Testosteronmangel klagt über Symptome. Koreanische Wissenschaftler haben untersucht, ob eine Hormonsubstitution auch bei asymptomatischen Männern sinnvoll ist. Insgesamt nahmen 70 beschwerdefreie Männer mit Testosteronspiegeln unter 300ng/dl an der Studie teil. Das Durchschnittsalter lag bei 56,2 Jahren. Alle Patienten erhielten am ersten Studientag 1000mg Testosteron- Undecanoat, gefolgt von weiteren Injektionen in der 6., 18. und 30. Studienwoche. Zu Beginn und nach 30 Wochen wurden Gesamttestosteron, Blutfett- und -glukosewerte sowie das PSA gemessen. Als weitere Parameter wurden der Body-Mass-Index (BMI), der International Index of Erectile Function (IIEF) Score, der International Prostate Symptom Score (IPSS), der «Aging Males’ Symptoms »(AMS)-Score und der «Global Assessment»-Fragebogen (GAQ) erfasst. Während des Behandlungszeitraums verbesserten sich IIEF, AMS und Gesamttestosteron signifikant. Dagegen gab es bei IPSS, BMI, PSA, Blutfetten und -zucker keine signifikanten Unterschiede. Insgesamt gaben 58,6 % der Patienten im GAQ Verbesserungen an. Aus diesen Ergebnissen schliessen die Wissenschaftler, dass auch bei subjektiv beschwerdefreien Männern eine TRT erwogen werden kann, wenn sie einen Testosteronmangel aufweisen.2 Die Frage, anhand welches Parameters ein Testosteronmangel am besten bestimmt wird, versuchte eine italienische Arbeitsgruppe zu beantworten. Die Forscher verglichen die klinische Relevanz von Gesamttestosteron im Serum (TT) mit freiem Testosteron (cFT). Sie analysierten die Daten von 485 Männern, die in vier Gruppen eingeteilt wurden. Als Kontrollgruppe (Gruppe 1, n=338) dienten Männer mit normalem TT (>3ng/ml) und normalem cFT (>0,065ng/ml). Gruppe 2 (n=44) hatte normales TT/niedriges cFT, Gruppe 3 (n=34) niedriges cFT/normales TT und Gruppe 4 (n=69) niedriges TT und cFT. Bei allen Patienten wurden Komorbiditäten anhand des Charlson Comorbidity Index (CCI) erfasst, zudem beantworteten sie den IIEF und das Beck’s Depression Inventory (BDI). Im Vergleich zur Gruppe 1 waren die Teilnehmer in Gruppe 2 älter (p<0,001), hatten einen höheren BMI (p<0,01) und mehr Begleitkrankheiten (CCI ≥1, p=0,006). Daher waren auch die Werte des IIEF und des BDI schlechter. Ähnliches beobachteten die Forscher bei den Patienten der Gruppe 4 im Vergleich zur Gruppe 1. Die Teilnehmer in der Gruppe 3 waren zwar älter als die der Gruppe 1, hatten aber vergleichbare Ergebnisse wie die jüngeren Männer. In der Multivarianzanalyse stellte sich niedriges cFT als unabhängiger Vorhersagefaktor für ungünstige IIEF- und BDI-Scores heraus, selbst wenn das TT normal war. Dagegen war normales cFT unabhängig von niedrigem TT nicht mit Symptomen eines Testosteronmangels verbunden.3 Für eine Testosteronsubstitution stehen verschiedene Präparate und Applikationsarten zur Verfügung. Eine Arbeitsgruppe aus Deutschland testete die Akzeptanz und Sicherheit eines Testosterongels, das in den Achselhöhlen aufgetragen wird. Von 99 Männern, die zwischen 2011 und 2016 eine TRT begannen, erhielten 36 ein Gel für die Achselhöhlen oder wechselten von einem anderen Präparat zu dieser Anwendungsweise. Die Initialdosis betrug 60mg. Dokumentiert wurden Therapieänderungen oder -abbrüche, Dosisänderungen, Nebenwirkungen und die Testosteronspiegel zu Beginn, nach vier Wochen (T1) und nach drei Monaten (T2). In diesen Intervallen wurden auch Hämatokrit-, Blutfett- und PSA-Werte bestimmt. Die durchschnittlichen Testosteronwerte stiegen von initial 2,48mg/dl auf 4,9mg/dl (T1) und schliesslich 5,22mg/dl (T2). Nebenwirkungen traten selten auf (n=4), es handelte sich hauptsächlich um Hautirritationen und Verfärbungen der Kleidung. Hämatokrit, Blutfette und PSA blieben während der gesamten Nachbeobachtungszeit (im Mittel 5,2 Monate) unverändert. Die Autoren werten die Ergebnisse als positiv, raten aber zu einer engmaschigen Überwachung des Therapieerfolges. Sie wollen weitere Daten erheben und analysieren, um die Langzeiteffekte zu bewerten.4 <h2>ED nach Operationen im Becken</h2> Einen Überblick über die wichtigsten Präsentationen in der Andrologie gab Prof. Jens Sønksen, Herlev/Dänemark.5 Er hatte unter anderem ein Poster ausgewählt, das sich mit der ED nach Operationen im Becken wie der radikalen Prostatektomie oder Zystektomie befasste. Leider gebe es keine Behandlungen, die bewiesen hätten, dass sie spontane Erektionen nach solchen Eingriffen verbessern könnten, sagte Sønksen. Daher bestehe grosser Bedarf an neuen Therapieansätzen, betonte er. Eine Möglichkeit stellte eine italienische Arbeitsgruppe vor. Sie untersuchte, ob Biomaterialien wie Chitosanmembranen (CM) die Regeneration der Nerven fördern können. Teilnehmer waren knapp 100 Patienten, die sich einer nervenschonenden Roboter-assistierten radikalen Prostatektomie (RARP) unterzogen. Sie hatten präoperativ einen IIEF (International Index of Erectile Function) von >20. Während der Operation wurde die CM appliziert. Als Kontrolle dienten nach dem «Matched pair»-Verfahren ausgewählte Patienten. In der Nachbeobachtungszeit von einem, zwei und drei Monaten zeigten sich jedoch keine Unterschiede zwischen den Gruppen.6 «Dennoch glaube ich, dass es gut ist, auch Studien mit negativem Ergebnis zu haben, denn dies sind evidenzbasierte Resultate», sagte Sønksen. Er ging auch auf die von Dr. med. Martha Haahr, Odense/Dänemark, vorgestellte Studie zur Stammzelltherapie bei ED ein (siehe auch Leading Opinions Urologie 1/2017, S. 30).7 Er wies darauf hin, dass es sich dabei um eine Phase-I-Studie mit sehr wenigen Patienten gehandelt hatte. Daher könne man aus den Ergebnissen lediglich schliessen, dass die Methode keine schwerwiegenden Nebenwirkungen hat und einfach zu handhaben ist. «Ich bin sehr gespannt auf die Zukunft und hoffe, die Arbeitsgruppe initiiert eine kontrollierte Studie, um evidenzbasierte Ergebnisse zu erhalten», schloss er. Sein Fazit zu diesem Themenbereich lautete, dass es noch immer keine wirksame Behandlung gibt, dass jedoch die Stammzelltherapie einen Beitrag zu einer besseren Versorgung der Patienten leisten könnte. <h2>Induratio penis plastica (Peyronie-K rankheit)</h2> Die Peyronie-Krankheit war Sønksens nächstes Thema. Die Behandlung mit oralen Medikamenten sei bisher nicht erfolgreich gewesen, während die Injektion von Kollagenase signifikante Verbesserungen gebracht habe, erklärte er. Dagegen würden die optimale chirurgische Behandlung und das für die Grafts zu verwendende Material kontrovers diskutiert, sagte er und stellte eine Untersuchung zum Thema vor. Es handelt sich um eine Langzeitstudie über einen Zeitraum von durchschnittlich 141 Monaten. Bei 204 Peyroniepatienten wurde eine einfache Plikation der Tunica albuginea vorgenommen. In der Nachbeobachtungszeit wurden neben dem Therapieerfolg auch Komplikationen und Zufriedenheit der Patienten erfasst. Die häufigste Komplikation war eine Penisverkürzung: bei 150 Männern um ≤1,5cm, bei 37 Männern zwischen 1,5 und 3cm. Allerdings kam es nur bei 15 Patienten zur erneuten Peniskrümmung. Insgesamt gaben 77 % der Patienten und ihrer Partnerinnen an, mit dem Ergebnis der Operation vollkommen zufrieden zu sein, 14 % waren teilweise zufrieden und 9 % gar nicht.8 Eine andere Arbeitsgruppe untersuchte die Behandlung mit täglicher Einnahme von PDE-5-Inhibitoren. Es handelte sich um eine kleine Studie mit 66 Teilnehmern, die in drei Gruppen randomisiert wurden. Gruppe 1 (n=20) erhielt eine Verapamilinjektion direkt in die Läsion, Gruppe 2 (n=23) einmal täglich 5mg Tadalafil und Gruppe 3 (n=23) erhielt über 12 Wochen täglich Verapamil und Tadalafil. Die Männer, die täglich Tadalafil bekommen hatten, zeigten eine deutlichere Verbesserung als die Patienten, die Verapamil allein erhalten hatten.9 Sønksen stellte jedoch die Frage, ob dies auch klinisch relevant sei. Bei einer chronischen Peyronie-Krankheit könne man die bestehenden Plaques damit nicht entfernen. Es könnte aber eine Therapie in der akuten Phase der Krankheit sein, sagte er. <h2>Infektionen bei Penisprothesen</h2> Die am meisten gefürchteten Komplikationen nach Einsetzen einer Penisprothese seien Infektionen, erklärte Sønksen. Die Antibiotikaprophylaxe sei daher aggressiver geworden. Man müsse sich jedoch die Konsequenzen dessen bewusst machen und auch die zunehmenden Resistenzen der Erreger berücksichtigen, betonte er. Eine retrospektive Untersuchung analysierte die Erregerkulturen, die beim Entfernen infizierter Implantate angelegt worden waren. Gleichzeitig wurde die Antibiotikagabe beim Implantieren, bei der stationären Aufnahme und der Entfernung der Prothese erfasst. In den insgesamt 227 Kulturen konnten in 33 % der Fälle keine Erreger nachgewiesen werden, grampositive Keime wurden bei 73 % der positiven Kulturen gefunden, gramnegative bei 39 % . Etwa ein Drittel der 153 positiven Kulturen wies Candida ssp. (11,1 % ), anaerobe Keime (10,5 % ) und MRSA (9,2 % ) auf. In einem Viertel der positiven Kulturen fanden sich Mischinfektionen. Bei der Implantation folgten die Antibiotikaregime den Leitlinien von EAU und AUA. Allerdings decken diese nur etwa zwei Drittel der in dieser Untersuchung gefundenen Keime ab.10 Daraus schloss Sønksen, dass die entsprechenden Leitlinien geändert werden müssten, gab aber zu bedenken, dass die vermehrte Resistenz gegen Antibiotika weitere Probleme verursachen könnte. <h2>Chronische Skrotumschmerzen</h2> Zuletzt widmete Sønksen sich dem schwierigen Thema der akuten und chronischen Schmerzen des Skrotums – schwierig deshalb, weil es dazu kaum Evidenz gibt. Dr. med. Yacov Reisman, Amstelveen/ Niederlande, hatte einen State-of-the-Art- Vortrag zu diesem Thema gehalten.11 Laut Reisman kommen akute Schmerzen nur selten vor, sind aber ein urologischer Notfall. Die Ursache muss rasch geklärt und behoben werden. Möglich sind zum Beispiel Torsionen, Entzündungen/Abszesse, Traumata, Neoplasien oder Infektionen, die jeweils adäquat behandelt werden sollten. Schwieriger sind chronische Schmerzen zu behandeln, da die Patienten oft einen langen Leidensweg hinter sich haben (Abb. 1). Reisman plädierte für grosse multizentrische Studien, die helfen, entsprechende Leitlinien aufzustellen. Sønksen unterstützte dies und forderte dazu auf, bei chronischen Skrotumschmerzen multidisziplinär zu arbeiten. Sexualmediziner, Psychologen und Psychotherapeuten sowie Physiotherapeuten sollten in die Behandlung eingebunden werden, schloss Sønksen. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Uro_1702_Weblinks_lo_uro_1702_s25_abb1.jpg" alt="" width="1081" height="865" /> Quelle: State-of-the-art lecture «Testosterone therapy in men with prostate cancer». Plenary Session 2: Hot topics in andrology, State-of-the-art lecture «Scrotal pain: the optimal treatment algorithm». Plenary Session 2: Hot topics in andrology, Souvenir Session «Andrology», EAU 2017 <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Østergren PB: State-of-the-art lecture “Testosterone therapy in men with prostate cancer”. Plenary Session 2: Hot topics in andrology, EAU 2017 2 Park HJ et al.: Which patients with non-symptomatic late onset hypogonadism are suitable for testosterone replacement therapy? Poster 254, EAU 2017 3 Boeri L et al.: Does calculated free testosterone overcome total testosterone in protecting from sexual symptoms impairment? Findings of a cross-sectional study. u 258, EAU 2017 4 Probst KA et al.: Acceptance and safety of axillary testosterone gel (Axiron®) in patients with symptomatic hypogonadism. Abstract 257, EAU 2017 5 Sønksen J: Souvenir Session “Andrology”, EAU 2017 6 Porpiglia F et al.: The role of chitosan membranes application on the neurovascular bundles during robot-assisted radical prostatectomy: Preliminary results of a phase II study. Poster 249, EAU 2017 7 Haahr M et al. Safety and potential effect of a single intracavernous injection of autologous adipose-derived regenerative cells in patients with erectile dysfunction following radical prostatectomy: 12-month follow-up. Abstract 368, EAU 2017 8 Seveso M et al.: Surgical correction of Peyronie’s disease via tunica albuginea plication – longterm follow-up. Abstract 375, EAU 2017 9 Park HJ et al.: Daily tadalafil therapy: a new treatment option for Peyronie’s disease? Abstract 378, EAU 2017 10 Gross M et al.: Multicenter investigation of the microorganisms involved in penile prosthesis infection: an analysis of the efficacy of the AUA and EAU guidelines for penile prosthesis prophylaxis. Abstract 370, EAU 2017 11 Reisman Y: State-of-the-art lecture “Scrotal pain: The optimal treatment algorithm”. Plenary Session 2: Hot topics in andrology, EAU 2017 </div>

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