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Hot Topics beim deutschen Rheumatologenkongress
<p class="article-intro">Autoimmun-Systemerkrankungen und Arthrose waren die beiden Themenschwerpunkte des diesjährigen DGRh-Kongresses. Als prominentes Beispiel für Autoimmun-Systemerkrankungen diente der systemische Lupus erythematodes, zu dem es neue Klassifikationskriterien gibt. Auch neue Empfehlungen für axiale Spondyloarthritis und Riesenzellarteriitis wurden präsentiert.</p>
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<p class="article-content"><p>Der 47. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) war zugleich die 33. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) und die 29. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR). Für das reichhaltige Programm zeichneten daher auch 3 Tagungspräsidenten verantwortlich: Prof. Dr. Martin Aringer, Dr. Roger Scholz und Prof. Dr. Reinhard Berner.</p> <h2>Wann ist es Lupus – wann nicht?</h2> <p>Der systemische Lupus erythematodes (SLE) manifestiert sich bei einem Teil der Patienten zuerst an der Haut, bei anderen sind Gelenkschmerzen das erste Symptom. Manchmal tritt aber zunächst auch nur Fieber auf. Aufgrund der Vielfalt der Symptome wird SLE oft erst spät erkannt. Umso mehr begrüßt die DGRh die neuen Klassifikationskriterien,<sup>1</sup> die dazu beitragen sollen, dass Patienten schneller einer gezielten Therapie zugeführt werden können. Einen Überblick über diese neuen europäisch-amerikanischen Klassifikationskriterien gab Tagungspräsident Prof. Aringer in einer Vorab-Pressekonferenz.<br /> „Die neuen Klassifikationskriterien entstanden in einem gemeinsamen Projekt der EULAR und des ACR“, so Aringer, der gemeinsam mit Dr. Sindhu Johnson von der Universität Toronto federführend an der Entwicklung der neuen Klassifikationskriterien beteiligt war. „Klassifikationskriterien sind eine entscheidende Grundlage für die Testung neuer Medikamente und die Erforschung der Erkrankung. Daher ist es wichtig, dass sie möglichst genau SLE-Patienten von Patienten mit anderen Erkrankungen unterscheiden“, sagt Aringer. Die neuen Kriterien seien darin mathematisch noch präziser als die bisher verwendeten des ACR und der Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC).<br /> Aber was hat sich inhaltlich geändert? Neu ist, dass als Voraussetzung für die Diagnose die antinukleären Antikörper (ANA) positiv sein müssen. ANA können jedoch auch bei gesunden Menschen vorkommen, weshalb noch weitere Kriterien erfüllt sein müssen, etwa ein Schmetterlingserythem, Haarausfall, wunde Stellen in Mund oder Nase, Flüssigkeitsansammlungen um Lunge oder Herz, Nierenentzündung, verschiedene Blutbildveränderungen und – neu hinzugekommen – unerklärliches Fieber. Manche dieser Symptome treten jedoch bei vielen anderen Erkrankungen auf, weshalb sie in den neuen Kriterien verschieden hoch gewichtet werden, beispielsweise zählt eine per Nierenbiospie diagnostizierte Nierenentzündung mehr als etwa Leukopenie. „Die Neugewichtung soll dazu beitragen, die Zahl der Fehleinschätzungen weiter zu verringern“, so Aringer.<br /> Als weitere Neuerung gilt ein Symptom nur dann als Klassifikationskriterium, wenn es dafür keine naheliegendere Ursache gibt: „Viele Patienten mit neu aufgetretenem SLE haben Fieber. Klarerweise tritt aber Fieber auch bei Infektionen auf, und deshalb gibt es für die neuen Kriterien eine einfache Regel: Wenn es eine bessere Erklärung für das Fieber gibt, wird es nicht für die SLEKlassifikation gezählt.“</p> <h2>Aktualisierte Leitlinie für axSpa</h2> <p>Neue Empfehlungen gibt es auch für die axiale Spondyloarthritis (axSpA): Die aktualisierte S3-Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ soll dazu beitragen, den Zeitraum bis zur Diagnose zu verkürzen und einen rascheren Therapiebeginn zu gewährleisten.<sup>2</sup> Denn chronische Rückenschmerzen als Frühsymptom der Erkrankung werden oft als unspezifische Kreuzschmerzen fehlgedeutet.<br /> „Die im Jahre 2013 publizierte S3-Leitlinie hat dazu beigetragen, dass sich die Versorgungsqualität in Deutschland gebessert hat“, meint PD Dr. Uta Kiltz vom Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne. Dies sei aus Daten der Kerndokumentation ersichtlich, die zeigen, dass sich die Länge der Diagnoseverzögerung reduziert und die Anzahl der Patienten, die eine Biologikatherapie erhalten, erhöht hat. „Dennoch ist die axSpA in ihrer frühen Form immer noch schwer vom unspezifischen Kreuzschmerz zu unterscheiden“, so Kiltz. „Es gilt daher, potenziell gefährdete Patienten aus einer sehr großen Gruppe von Menschen mit Rückenleiden herauszufiltern.“<br /> Das Update der Leitlinie präzisiert hier das interdisziplinäre Vorgehen, die koordinierte Versorgung bei Komorbiditäten und das Management im Langzeitverlauf. Für die Diagnosestellung durch den internistischen Rheumatologen ist bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen die Feststellung einer Sakroiliitis mit Röntgen und/oder MRT wichtig. In die Leitlinie neu aufgenommen wurden Erkenntnisse zur geringeren Spezifität von im MRT sichtbaren Sakroiliitiden oder Osteitiden. „Die Beschreibung des Befundes im MRT durch den Radiologen reicht alleine nicht aus, um eine Diagnose zu stellen. Das klinische Bild zusammen mit den Untersuchungsergebnissen muss immer durch den Rheumatologen eingeordnet werden“, betont Kiltz.<br /> Die von der Leitlinie empfohlene evidenzbasierte Therapie beruht auf den Säulen Bewegungsübungen, medikamentöse Therapie und Patientenschulung. „Das optimale Management für Patienten mit ax- SpA sollte eine Kombination aus nicht pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen beinhalten“, sagt Kiltz. Wie auch schon in der ersten Fassung der Leitlinie wird die Bedeutung der Bewegungsübungen hervorgehoben. Sie sollten regelmäßig, bevorzugt als angeleitete Gruppentherapien, durchgeführt werden. Kiltz: „Multimodale Rehabilitation mit intensiver Bewegungstherapie und strukturierter Patientenschulung kann zu einer Verbesserung der Krankheitsbewältigung und zur Reduktion der Krankheitskosten führen.“<br /> Unverändert zur Leitlinie von 2013 werden NSAR inklusive Coxibe als Mittel der ersten Wahl bei symptomatischen Patienten empfohlen. Die Effektivität einer solchen Therapie könne nach 2–4 Wochen beurteilt werden. Kiltz: „Wenn dann keine ausreichende Wirkung eingetreten ist, sollte man zunächst ein zweites NSAR versuchen.“ Bei Patienten mit persistierend aktiver axSpA und unzureichendem Ansprechen auf NSAR solle eine Therapie mit Biologika begonnen werden. Neben den etablierten TNF-Inhibitoren werden bei der schweren Verlaufsform (ankylosierende Spondylitis) auch IL-17-Inhibitoren empfohlen. Bei neu eingeleiteten Therapien soll die Wirksamkeit nach 12 Wochen überprüft werden.<br /> Die Leitlinie präzisiert das Vorgehen, wenn Biologika aufgrund von Wirkverlust oder von Nebenwirkungen gewechselt werden müssen oder wenn eine Remission erreicht werden konnte und die Patienten über eine Dosisreduktion beziehungsweise über ein Absetzen der Biologika informiert werden können.<br /> „Das Update der Leitlinie betont das interdisziplinäre Vorgehen bei Begleiterkrankungen und das Langzeit-Management des Morbus Bechterew“, ergänzt Prof. Aringer. Gerade wenn viele Begleiterkrankungen vorliegen, sei es für die Behandlungsqualität entscheidend, dem Patienten eine zentrale Anlaufstelle zu bieten.</p> <h2>Neue Erkenntnisse zur Riesenzellarteriitis (RZA)</h2> <p>„Bis dato wird die RZA überwiegend mit initial hoch dosierten Glukokortikoiden therapiert, was in der Regel zunächst erfolgreich ist“, berichtete Prof. Dr. Bernhard Hellmich, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Rheumatologie und Immunologie an der Medius-Klinik Kirchheim. Ergebnisse aus großen Kohortenstudien der letzten Jahre würden jedoch zeigen, dass es bei bis zu 70 % der Patienten zu Rückfällen kommt, sobald die Glukokortikoide reduziert oder ausgeschlichen werden. Andererseits führe eine lang andauernde hoch dosierte Kortisontherapie häufig zu Folgeschäden wie Osteoporose, Diabetes und Katarakt.<br /> Mit dem Ziel, die Glukokortikoidexposition bei der RZA zu reduzieren und das Rezidivrisiko zu senken, wurden daher in jüngster Zeit konventionelle und biologische Therapien in klinischen Studien untersucht. Einige kamen zu positiven Ergebnissen, die zum Beispiel für den Interleukin- 6-Antagonisten Tocilizumab zu einer Zulassung für die RZA geführt haben. Der Stellenwert der neuen Therapieoptionen für die Behandlung der RZA im klinischen Alltag war aber bislang noch nicht eindeutig definiert. Die neuen diesbezüglichen Empfehlungen der EULAR besagen, dass Patienten mit erhöhtem Risiko für Glukokortikoid-induzierte Therapiefolgen oder Patienten mit stattgehabtem Rezidiv eine additive Therapie mit Tocilizumab oder Methotrexat erhalten sollen.<sup>3</sup> Klinische Studien hatten gezeigt, dass die Gabe von Tocilizumab oder Methotrexat im Vergleich zu einer Glukokortikoidmonotherapie den Glukokortikoidbedarf und das Rezidivrisiko langfristig senkt.<sup>4, 5</sup></p> <h2>DGORh: schmerzhafte Fingergelenke nicht hinnehmen</h2> <p>Über Behandlungsmöglichkeiten der Fingerpolyarthrose sprach Prof. Dr. Ralph Gaulke, Vizepräsident der DGORh: „Die Fingerpolyarthrose darf bei einer Prävalenz von 50 % bei Frauen zwischen 50 und 60 Jahren als Volkskrankheit bezeichnet werden.“ Frauen sind neunmal häufiger betroffen als Männer. Familiäre Häufung und eine Assoziation zur Adipositas sind bekannt.<br /> Typischerweise sind das Daumensattelgelenk sowie die Fingermittel- und -endgelenke betroffen. „Nach längerer Ruhe besteht ein Anlaufschmerz von wenigen Minuten – im Gegensatz zur Morgensteife bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, welche deutlich länger anhält“, erklärt Gaulke. Zu Beginn der Erkrankung fallen knöcherne Deformierungen der Fingerendgelenke auf, welche zunächst nicht schmerzen und daher keiner Behandlung bedürfen. In dieser frühen Phase sei es lediglich erforderlich, die Fingergelenke mehrmals täglich in vollem Umfang zu bewegen, um einer Bewegungseinschränkung vorzubeugen.<br /> Schreitet die Gelenkzerstörung durch den Verschleiß fort, so können Instabilitäten vor allem am Zeigefinger, der durch den Gegengriff des Daumens besonders hohen Belastungen ausgesetzt ist, sowie im Daumensattelgelenk auftreten. Diese sind dann häufig von Schmerzen begleitet. Sind diese Schmerzen rein mechanisch bedingt, können konfektionierte oder individuell angefertigte Schienen Linderung verschaffen. Deren Nachteil liegt in der Behinderung der Greiffunktion. Die Schienen sollten daher möglichst klein gestaltet werden.<br /> Bei arthrotischem Schmerz im „kalten“, nicht entzündeten Gelenk helfen laut Gaulke Wärmeanwendungen, wie Paraffinkneten oder Schwammkneten im warmen Wasserbad. Bei akuter Entzündung („warmes“ Gelenk) sind Kälteanwendungen schnell wirksam und helfen, entzündungshemmende Medikamente einzusparen.<br /> Lassen sich die Schmerzen durch physikalische und medikamentöse Maßnahmen nicht beherrschen oder steht die Instabilität der Gelenke im Vordergrund, besteht die Indikation für operative Maßnahmen. „Operative Therapien sollten, da sie vor allem an den Fingermittel- und -endgelenken mit einem Funktionsverlust einhergehen, erst dann zur Anwendung kommen, wenn alle konservativen und medikamentösen Therapien ausgeschöpft sind“, betont Gaulke.<br /> Jedenfalls sollten schmerzende Fingergelenke nicht als bloße Alterserscheinung hingenommen werden, denn es gäbe wirksame und schonende Therapien, die den Krankheitsverlauf hinauszögern, so Gaulke zusammenfassend.</p> <h2>GKJR: CAPS und Interferonopathien</h2> <p>Über „orphan diseases“ in der Kinderrheumatologie berichtete Prof. Dr. Reinhard Berner, Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Dresden.<br /> Für das Cryopyrin-assoziierte periodische Syndrom (CAPS) gibt es seit gut 10 Jahren wirksame Therapien, wie Berner ausführte. Davor hatten betroffene Kinder eine Lebenserwartung von höchstens 20 Jahren. CAPS gehört zu den sehr seltenen Erkrankungen: Das Syndrom tritt nur einmal unter einer Million Menschen auf.<br /> Es gibt aber noch eine Reihe weiterer autoinflammatorischer Systemerkrankungen in der Kinderrheumatologie. „Fortschritte in der Genetik und Molekularbiologie haben das Verständnis der Pathogenese dieser Erkrankungen verbessert“, sagt Berner. Unterschiedliche Entzündungswege, die Botenstoffe des Immunsystems wie Interleukin 1, Interferon und NF-kappa-B einbeziehen, sind betroffen. „Die überwiegende Mehrheit dieser Erkrankungen basiert auf einer Aktivierung des Interleukin- 1-Wegs, wodurch sich die medikamentöse IL-1-Inhibition als eine therapeutische Option anbietet.“ Charakteristische Autoantikörper oder autoantigenspezifische T-Zellen werden hier nicht nachgewiesen.<br /> Andere Krankheiten dieses Formenkreises sind eher durch eine granulomatöse Entzündung oder pustulöse oder psoriasiforme Hauterscheinungen gekennzeichnet. Erst vor wenigen Jahren beschriebene, „neuere“ autoinflammatorische Erkrankungen sind zum Beispiel Typ-1-Interferon-getrieben und zeigen zum Teil auch Autoantikörper, wie Berner ausführte. Dazu gehört die Gruppe der sogenannten Interferonopathien, darunter auch das seltene Aicardi-Goutières-Syndrom (AGS): „Die genetischen Ursachen von AGS verursachen verschiedene enzymatische Aktivitäten im intrazellulären DNA- und RNA-Metabolismus. Die resultierende Anhäufung von zytosolischen Nukleotiden führt zu Zellstress und löst eine Typ-I-Interferon-Produktion aus. Die Heraufregulierung des Interferon-Signalwegs in verschiedenen Organen ordnet die Erkrankung in die Interferonopathien ein.“ Eine spezifische Therapie gibt es nicht, möglicherweise sind aber die Januskinase- Inhibitoren Tofacitinib, Ruxolitinib und Baricitinib sinnvolle Ansätze, meint Berner.</p> <p> </p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1906_Weblinks_jatros_ortho_1906_s52_bild_kon_dgrh_2019.jpg" alt="" width="450" height="384" /></p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: Pressekonferenzen im Rahmen des 47. Kongresses der
Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), 4.–7.
September 2019, Dresden
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<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Aringer M et al.: 2019 EULAR/ACR classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol 2019; 71(9): 1400-12 <strong>2</strong> Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen. <a href="http://www.awmf.org" target="_blank">www.awmf.org.</a> Registernummer 060 – 003 <strong>3</strong> Hellmich B et al.: 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2019; 0: 1-12 [Epub ahead of print] <strong>4</strong> Stone JH et al.: Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis. N Engl J Med 2017; 377: 317-28 5 Mahr AD et al.: Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis. Arthritis Rheum 2007; 56(8): 2789-97</p>
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