Zieloffene Suchttherapie – ein patientenorientierter Ansatz

Suchtbehandlung gelingt nur, wenn der Patient „mit im Boot sitzt“ – d.h., wenn seine von ihm selbst gewollten (statt aufgezwungener) Änderungsziele verfolgt werden und die von ihm gewünschte Behandlungsform zum Einsatz kommt. Zieloffene Suchtbehandlung ist ein Arbeitsansatz, der sich an diesen Desiderata orientiert und durchgängig partizipativ ausgerichtet ist.

Behandlungsausrichtungen bei Substanzkonsumstörungen

Die zentralen Änderungsrichtungen bei Substanzkonsumstörungen sind lebenslange Abstinenz, Reduktion (geringerer und ggf. seltenerer Konsum) und Schadensminderung (Konsum der gleichen Menge, aber in weniger schädlicher Form).

Angebote zum Erreichen und Stabilisieren einer abstinenten Lebensweise bilden bis heute den zentralen und meist auch ausschließlichen Pfeiler in der Behandlung von Substanzgebrauchsstörungen (nach DSM-5 oder ICD-10) bei Alkohol, Tabak und illegalen Drogen wie auch bei manchen nichtstoffgebundenen Süchten (z.B. pathologischem Glücksspiel). Sie reichen von ärztlichen Kurzinterventionen über ambulante, teilstationäre und stationäre Maßnahmen der Beratung, Entgiftung, Entwöhnung und Nachsorge bis hin zu abstinenzorientierten Selbsthilfegruppen. Eine Ausnahme vom Abstinenzprimat bildet die substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger.

Als ergänzende zweite Säule des Suchthilfesystems vieler Länder haben sich für spezielle Zielgruppen – insbesondere chronisch Suchtkranke, sozial desintegrierte Drogen- und Alkoholabhängige, die durch Abstinenzangebote nicht (mehr) erreichbar sind – schadensmindernde, niederschwellige bzw. „suchtbegleitende“ Angebote entwickelt. Dazu zählen z.B. die Ausgabe sterilen Injektionszubehörs, die Weitergabe von Safer-Use-Informationen, das Vorhalten von „Trinkerstuben“, „Kontaktläden“ und Drogenkonsumräumen, Drug-Checking u.a.m. Ziel ist dabei nicht das suchtfreie Leben, sondern das Sichern des möglichst gesunden Überlebens („harm reduction“) und eines Lebens in Würde – trotz Konsums. Der Übergang von der Tabakzigarette zur E-Zigarette oder zu einem Tabakverdampfer stellt ebenfalls eine schadensmindernde Maßnahme dar.

Als dritte Behandlungssäule stehen Ansätze zur Reduktion des Alkohol-, Drogen- und Tabakkonsums sowie nichtstoffgebundenen Suchtverhaltens zur Verfügung: verhaltenstherapeutische Selbstkontrollprogramme (z.B. zum Kontrollierten Trinken), Pharmakotherapie und Selbsthilfegruppen.

Die in der Praxis am häufigsten zum Einsatz kommenden Reduktionsbehandlungen sind die zum Kontrollierten Trinken (KT).¹ „KT“ bedeutet als Terminus technicus, dass eine Person ihren Alkoholkonsum an einem zuvor von ihr selbst festgelegten Konsumplan bzw. Konsumregeln ausrichtet. Beim Erlernen des KT geht es darum, vom gegenwärtigen Konsum ausgehend (Baseline) den weiteren Konsum Woche für Woche an drei selbst festgelegten Zielgrößen auszurichten: erstens der Höchstmenge an Alkohol pro Tag; zweitens dem Maximalkonsum in der gesamten Woche; drittens der Anzahl alkoholfreier Tage.

Zur Zielerreichung dienen das Führen eines Trinktagebuchs (Abb. 1*), das Umrechnen und Zählen des konsumierten Alkohols in „Standardkonsumeinheiten“ (SE; bei Alkohol entspricht 1 SE 20g Ethanol, enthalten in 0,5l Bier oder 0,2l Wein oder drei einfachen Schnäpsen à 2cl), der Einsatz persönlich zugeschnittener Reduktionsstrategien, die Antizipation und Bewältigung von Risikosituationen, der Umgang mit „Ausrutschern“, das „Angehen“ psychischer, gesundheitlicher und sozialer Probleme, das Aktivieren konsumfreier Formen der Freizeitgestaltung u.a.m. (Tab.1).²

Ergebnisse der Wirksamkeitsforschung

Für alle drei Zielausrichtungen – Abstinenz, Konsumreduktion und Schadensminderung – liegen empirische Wirksamkeitsnachweise vor und durch jede Zielrichtung werden Personen erreicht, die sich durch andere Zielrichtungen nicht angesprochen fühlen und deshalb auch nicht bereit sind, diese anzunehmen. So sind die meisten Menschen für ein suchtmittelfreies Leben und entsprechende Behandlungen nicht zu gewinnen, weil lebenslange Abstinenz ihren Lebensvorstellungen nicht entspricht, sie damit überfordert sind oder eine Karriere des Scheiterns mit Abstinenzbehandlungen hinter ihnen liegt.³

Wesentlich mehr Alkoholabhängige sind dagegen zu einer Reduktionsbehandlung bereit. Und: KT-Behandlungen erzielen mindestens so positive Effekte wie Abstinenzbehandlungen, auch bei schwer Alkoholabhängigen und dies stabil über Jahre hinweg.^1,4 KT-Behandlungen können mit einer auf Trinkmengenreduktion ausgerichteten Pharmakotherapie, vorzugsweise mit Nalmefen, kombiniert werden.⁵ Der Benefit einer Alkoholtrinkmengenreduktion zeigt sich in vielfältiger Weise: Mit jeder Reduktion von 20g Alkohol pro Tag gehen linear Besserungen im sozialen Bereich (Partnerschaft, Arbeit, nichtalkoholisiertes Autofahren etc.), der psychischen und physischen Gesundheit und Lebensqualität sowie ein Rückgang von Ängsten und Depressionen einher. Diese Ergebnisse schließen nicht aus, dass KT für einen Teil der Abhängigen unerreichbar bleibt – genauso wie für einen anderen Teil Abstinenz dauerhaft unrealistisch ist.

Summa summarum haben alle drei Zielrichtungen ihre Berechtigung. Gegenwärtig sind jedoch mit Ausnahme der substitutionsgestützten Behandlung Opioidabhängiger und niedrigschwelliger Suchthilfeangebote nahezu alle Behandlungsangebote auf Abstinenz ausgerichtet. Dies führt zu einer Reihe abträglicher Folgen: Die Inanspruchnahme von Abstinenzbehandlungen ist gering und erfolgt meist erst nach Chronifizierung der Abhängigkeit; ein erheblicher Teil der Patienten „zieht“ eine Abstinenzbehandlung ohne Abstinenzvorsatz (sondern mit dem Ziel einer Reduktion) „durch“ und erweist sich deshalb als „widerständig“ („krankheitsuneinsichtig“) – und macht dadurch den Behandelnden das Leben schwer; die Abbruchquoten in Abstinenztherapien sind beachtlich; die Erfolge sind nicht zufriedenstellend; oftmals werden ethische Standards verletzt (z.B. Recht auf Selbstbestimmung – auch in Bezug auf das Ziel einer Konsumänderung).¹

Ausgangslage bei der Behandlung von Suchtpatienten

In der Behandlung von Patienten mit einer primären oder sekundären Suchtproblematik kann man von folgender Ausgangslage ausgehen:

• Menschen mit einer Substanzkonsumstörung konsumieren fast ausnahmslos mehrere Substanzen, die per se (z.B. Zigaretten) oder aufgrund des Mischkonsums (z.B. Heroin plus Benzodiazepine plus Alkohol) neben den erwünschten Wirkungen ein Spektrum abträglicher körperlicher, psychischer und sozialer Folgen aufweisen.

• Sofern eine Behandlung überhaupt in Anspruch genommen wird, ist deren Gegenstand meist nur die „Hauptproblemsubstanz“ (z.B. Opioide in der Substitutionsbehandlung Opioidabhängiger). Der sonstige Konsum wird „in Kauf genommen“, sofern er die Behandlung nicht „stört“.

• Bei erstaunlich vielen der konsumierten Substanzen besteht bereits intrinsische Änderungsbereitschaft, die von professioneller Seite oft unterschätzt wird (u.a. in Bezug auf den Tabakkonsum).

• Nicht Abstinenz, sondern Konsumreduktion (oder Schadensminderung) ist das vorrangige Änderungsziel suchtbelasteter Menschen.

• Patienten unterscheiden sich in ihren Präferenzen bzgl. Behandlungsart und -intensität (z.B. ambulante versus stationäre Behandlung; Kurzintervention versus umfangreichere Einzel- oder Gruppenbehandlung; pharmakologische versus psychotherapeutische Behandlung; Face-to-Face- versus online gestützte Behandlung).

Es ist deshalb erforderlich, in der Behandlung dem Multisubstanzkonsum der Patienten, ihrer bereits vorhandenen bzw. durch Motivierende Gesprächsführung (Motivational Interviewing) förderbaren Änderungsbereitschaft, ihren differierenden Änderungszielen sowie ihren Präferenzen in der Behandlungsform gerecht zu werden.

Zieloffene Suchttherapie

Das patientenorientierte Paradigma „Zieloffener Suchttherapie (ZOS) knüpft an die zuvor formulierten Desiderata an und greift in der Beziehungsgestaltung auf die Kernelemente wirksamer Psychotherapie⁶ und die Prinzipien „Partizipativer Entscheidungsfindung“ („shared decision making“) zurück. ZOS bedeutet, mit Patienten an einer Veränderung ihres problematischen Suchtmittelkonsums zu arbeiten, und zwar auf das Ziel hin, das sie sich selbst setzen (Abstinenz, reduzierter Konsum, Schadensminderung u.a.m.).⁷

Suchtverständnis und Haltung in der zieloffenen Suchttherapie

Eine zieloffene Behandlungsausrichtung erfordert eine Klärung des eigenen Suchtverständnisses und der Haltung, mit der man Menschen mit einer Suchtproblematik begegnet.⁸

Ein ZOS-kompatibles Suchtverständnis beinhaltet, suchtbelastete Menschen nicht als hilflose Opfer ihrer Sucht zu betrachten, die sich einzig durch Abstinenz ihrer Sucht entledigen könnten, sondern als Menschen mit Wahlmöglichkeiten und Änderungsoptionen, unter denen Reduktion oder Schadensminderung genauso realistisch wie Abstinenz sein können. ZOS nimmt somit Abstand von den Annahmen über das „Wesen der Sucht“, die in Jellineks dispositionelles Krankheitsmodell der Sucht eingeflossen sind, und auch Abstand von einer bedeutungsüberladenen Terminologie, wie „Kontrollverlust“, „craving“ und „Suchtgedächtnis“, die mit der Assoziation „Nur Abstinenz ist möglich“ verknüpft ist.

Eine ZOS-kompatible Haltung impliziert, dem Patienten auf Augenhöhe und dialogisch-partnerschaftlich zu begegnen, an seiner Sichtweise interessiert zu sein, ihm Entscheidungsautonomie zuzugestehen und zu konstatieren, dass letztlich nur er entscheiden kann, was für ihn am besten ist, auch hinsichtlich seines zukünftigen Umgangs mit dem Suchtmittel. Diese Haltung und daraus entspringende Interaktionsgestaltung sind entscheidend für den Erfolg einer Suchtbehandlung und oftmals wichtiger als der psychotherapeutische Ansatz (z.B. Verhaltenstherapie oder Tiefenpsychologie).⁶

Praktische Umsetzung zieloffener Suchttherapie

Die Umsetzung von ZOS erfolgt in drei systematischen Schritten. Im ersten Schritt verschafft man sich mit dem Patienten einen Überblick über alle von ihm konsumierten psychotropen Substanzen und süchtigen Verhaltensweisen, im zweiten Schritt klärt man substanzweise die Änderungsintentionen und im dritten Schritt setzt man je nach Substanz und Ziel des Patienten passende Behandlungsmaßnahmen ein. Diese drei Schritte werden im Folgenden erläutert.

Systematische Bestandsaufnahme des Konsums

Zur Umsetzung des ersten und zweiten Schritts kann ein an die Systematik von DSM-5 bzw. ICD-10 angelehnter Kartensatz genutzt werden, der vermeidet, den Substanzkonsum abzufragen (womit eine diagnostische Frage-Antwort-Interaktion getriggert und der Patient in die Rolle des Antwortgebers gebracht wird), sondern der den Konsum dialogisch ins Gespräch bringt und den Patienten in eine aktive Rolle im Änderungsprozess versetzt (Abb. 2).

Dabei werden dem Patienten 16 weiße Substanzkarten (Alkohol, Tabak, Beruhigungsmittel, Cannabis etc.) und fünf weiße Suchtverhaltenskarten (Essverhalten, Glücksspiel, Sexsucht etc.) mit der Bitte ausgehändigt, Karte für Karte auf den Tisch zu legen und zu prüfen, bei welchen Substanzen/Suchtverhaltensweisen er Konsumerfahrungen besitzt. Die Karten mit eigener Konsumerfahrung verbleiben auf dem Tisch (alle anderen werden zur Seite gelegt) und die zugehörigen Konsummengen, -muster, -gewohnheiten, -kompetenzen und die Einbettung des Konsums in den Lebensalltag werden besprochen.

Systematische Abklärung der zukünftigen Konsumintentionen und Ziele

Im zweiten Schritt werden vom Arzt/Therapeuten nacheinander sechs gelbe Zielkarten entblättert und erläutert („ganz aufhören“, „für einige Monate aufhören und dann weitersehen“, „reduzieren“, „nichts verändern“, „weniger schädlich weiterkonsumieren“, „weiß es im Moment nicht“ (Abb.2). Der Patient wird sodann gebeten, jede seiner Substanzen/Suchtverhaltensweisen zu der Zielkarte zu ziehen, die seinen Wünschen zum zukünftigen Umgang damit entspricht. Die Ziele werden dann gegeneinander abgewogen („Was spricht aus Ihrer Sicht für Ziel x, was für Ziel y?“).

Auswahl und Einsatz einer evidenz-basierten Behandlung

Im dritten Schritt werden dem Patienten für die jeweilige Substanz die Behandlungsmaßnahmen aufgezeigt, die zur Erreichung seines Behandlungsziels zur Verfügung stehen, sodass er die von ihm präferierte Behandlung auswählen kann. Patienten, die sich zum Beispiel für KT als Änderungsziel entscheiden, können im Rahmen einer ambulanten Behandlung in unterschiedlicher Form und Intensität unterstützt werden:

• Ohne größeren Zeitaufwand können Patienten im Rahmen einer Kurzintervention⁹ ausgewählte schriftliche Unterstützungshilfen zum KT (z.B. Alkoholselbsttest [Alcohol Use Disorders Identification Test – AUDIT], Trinktagebuch mit Ausfüllhinweisen, Anleitung zur Festlegung wöchentlicher Konsumziele, Checklisten mit Reduktionsstrategien, Internetlinks etc.) oder – bei entsprechender Bereitschaft des Patienten – ein ausführlicheres Selbsthilfe- bzw. Selbstmanagementmanual² ausgehändigt/empfohlen werden. In Folgeterminen kann die Umsetzung dann ausgewertet und das Vorgehen adaptiert werden.

• Bei größerem Zeitbudget kann eine Einzel- oder Gruppenbehandlung zum KT durchgeführt werden, etwa in Form des zehn Sitzungen umfassenden „ambulanten Einzel-/Gruppenprogramms zum Kontrollierten Trinken“ (vgl. www.iss-nuernberg.de ; www.kontrolliertes-trinken.de ).

• Ergänzend kann das Alkoholreduktionsziel des Patienten durch Nalmefen pharmakotherapeutisch⁵ und durch eine KT-Selbsthilfegruppe sozial unterstützt werden.

Fazit

Die Umsetzung zieloffener Suchtarbeit stellt Behandler vor die Herausforderung, ihr Suchtverständnis und ihre Haltung gegenüber Menschen mit substanzbezogenen Belastungen auf den Prüfstand zu stellen, ein sanktionsfreies Setting zu schaffen, in dem sich Patienten zur freien Bekundung ihrer „wahren“ Konsumziele eingeladen fühlen, ihnen wohlwollend und mit interessierter Neugier zu begegnen und sowohl Abstinenz-, Reduktions- als auch schadensminimierende Behandlungsangebote vorzuhalten. Die Angebote werden – angesichts beschränkter Behandlungszeit – meist Kurzinterventionen darstellen, die das Änderungspotenzial im Patienten wachrufen und durch Arbeitsmaterialien konkrete Unterstützung beim Veränderungsprozess geben.

Dann kann Suchtbehandlung Freude machen, denn man arbeitet nicht gegen, sondern mit dem Patienten – und Erfolge stellen sich ein. Schritt für Schritt. Im Bereich des Menschenmöglichen.

* Ein Formular für ein Trinktagebuch finden Sie zum Download unter: https://www.kontrolliertes-trinken.de/kontrolliertes-trinken/de/2/4/programme/downloads.aspx .

Literatur: