Nichtinvasive Stimulationsverfahren bei Depression

Depressive Erkrankungen sind mit Medikamenten und Psychotherapie häufig gut zu behandeln. Dennoch kann in ungefähr einem von drei Fällen keine vollständige und anhaltende Remission erreicht werden. Hierbei können als ergänzende Therapie nichtinvasive Hirnstimulationsverfahren, wie die Magnetstimulation (rTMS), die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) und die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS), zum Einsatz kommen.

Schwer zu behandelnde Depression

Depressive Störungen sind durch die Kernsymptome deprimierte Stimmung, Freudlosigkeit und Interessenverlust gekennzeichnet. In einer gross angelegten Kohortenstudie, die in Zürich durchgeführt wurde, zeigte sich eine Lebenszeitprävalenz für mindestens eine depressive Episode von 33%.¹ Die in vielen Fällen gut wirksame Standardbehandlung umfasst je nach Schweregrad eine Psychotherapie und/oder eine medikamentöse Behandlung.² Für Patient:innen, die nicht auf mindestens zwei pharmakologische Behandlungsversuche in hinreichender Dosis und Dauer ansprechen,³ wird häufig der Begriff der therapieresistenten Depression verwendet.⁴

Neuere Konzepte sprechen allerdings von schwer zu behandelnder Depression, da der Begriff der Therapieresistenz fälschlicherweise suggeriert, dass es für diese Patient:innen keine wirksamen Therapieoptionen mehr gibt.⁵ In diesen Fällen sollte überprüft werden, ob die Diagnose korrekt gestellt wurde, die Medikamente in hinreichender Dosis und Dauer eingenommen wurden, die Zielblutspiegel erreicht sind und ob für die Depression relevante psychiatrische oder somatische Komorbiditäten vorliegen. In einem nächsten Schritt kann eine antidepressive Kombinationstherapie, eine Umstellung oder eine Augmentation mit Lithium erfolgen. Zudem stellt das Esketamin-Nasenspray als Ergänzung zur pharmakologisch-antidepressiven Behandlung eine immer häufiger genutzte Therapieoption dar. Komplementär zur medikamentösen Behandlung sollten auch spezifische Psychotherapieverfahren (z.B. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy; CBASP) zum Einsatz kommen. Eine weitere Behandlungsoption stellen nichtinvasive Hirnstimulationsverfahren dar. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es, einen Überblick über die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS), die Elektrokonvulsionstherapie (EKT) und die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) zu geben.

Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)

Bei der rTMS handelt es sich um ein nichtinvasives Hirnstimulationsverfahren. Zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien konnten die Wirksamkeit und die Sicherheit der rTMS-Behandlung bei Patient:innen mit schwer zu behandelnder Depression belegen.^6–11 Bei der rTMS-Behandlung wird eine TMS-Spule über dem Kopf der Patientin/des Patienten positioniert. Mittels elektromagnetischer Induktion können stimulierte Hirnregionen gezielt aktiviert oder gehemmt werden. Bei Patient:innen mit Depression geht man davon aus, dass im Bereich des linken dorsolateralen präfrontalen Kortex (dlPFK) eine Unteraktivierung und im Bereich des rechten dlPFK eine Überaktivierung besteht.¹² In der Regel erfolgt die Behandlung der Depression mit einem TMS-Protokoll, das den linken dlPFK aktivierend stimuliert (Abb. 1).¹¹

Die rTMS-Standardbehandlung umfasst 20–30 Behandlungen über einen Zeitraum von 4–6 Wochen. Die Einzelbehandlung dauert je nach Stimulationsprotokoll zwischen 3 und 37 Minuten.⁸ Im Vergleich zu einer Scheinstimulation (Placebo) ist die Wahrscheinlichkeit für ein rTMS-Therapieansprechen (Reduktion der Symptomschwere um 50%) um das Dreifache und die Wahrscheinlichkeit für eine Vollremission (kompletter Rückgang der depressiven Symptome) um das Fünffache erhöht.¹³ Die rTMS-Behandlung wird dementsprechend sowohl gemäß den deutschen S3-Leitlinien als auch gemäß den Leitlinien des Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) für Patient:innen mit Depression empfohlen, die nicht auf eine medikamentöse Behandlung ansprechen.^8,14

Ausschlusskriterien sind Epilepsie, metallische Implantate im Kopfbereich und Herzschrittmacher. Bei der intermittierenden Theta-Burst-Stimulation (iTBS) wird ein hochfrequentes Stimulationsprotokoll verwendet, das lediglich 3 Minuten dauert. In einer grossen Studie, die in der Fachzeitschrift Lancet publiziert wurde, konnte gezeigt werden, dass die iTBS-Stimulation genauso gut wirksam ist wie die konventionellen rTMS-Stimulationsprotokolle, die 37 Minuten dauern.¹⁵ In den letzten Jahren wurden vermehrt Studien durchgeführt, die das 3-minütige iTBS-Protokoll nicht nur einmal, sondern mehrmals pro Tag anwendeten. Bei dieser Behandlungsform spricht man von «accelerated TBS» (aTBS). Die Ergebnisse der aTBS-Studien sind sehr vielversprechend. Einige Studien konnten bereits nach wenigen Tagen einen Wirkungseintritt beobachten, mit einer klinischen Verbesserung, die sich nicht von der rTMS-Behandlung unterscheidet.^15–17 Dies führte zu einem zunehmenden Interesse an der aTBS-Behandlung.^18–19

Das vor Kurzem publizierte «Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy for Treatment-Resistant Depression»(SAINT)-Protokoll zeigte sogar Remissionsraten von 90% bei Patienti:nnen mit schwer zu behandelnder Depression.²⁰ Diese Ergebnisse müssen allerdings noch in größeren Studien repliziert werden. Zudem gibt es viele Unklarheiten, die Gegenstand der gegenwärtigen Forschung sind. Dies betrifft unter anderem die Optimierung von Stimulationsort (z.B. durch MRT-basierte Neuronavigation oder durch funktionelle MRT-Bildgebungsdaten), Stimulationsintensität, Stimulationsdauer, Anzahl applizierter Pulse sowie Pausen zwischen den Stimulationen und die Wirksamkeit verschiedener Stimulationsspulen.²¹ Dennoch stellt insbesondere die aTBS-Behandlung eine sehr vielversprechende Entwicklung für die Behandlung von Patient:innen mit schwer zu behandelnder Depression dar.

Elektrokonvulsionstherapie (EKT)

Die hohe Wirksamkeit der EKT bei der Behandlung der Depression ist bereits seit Langem in randomisiert-kontrollierten Studien gut belegt.²² Die EKT ist ein sicheres Verfahren, das unter kontrollierten Bedingungen in Kurznarkose und unter Muskelrelaxation stattfindet. Ein für wenige Sekunden applizierter, schwacher Wechselstrom (Stromstärke ca. 0,9 Ampere) löst einen generalisierten Anfall aus, der ungefähr eine halbe Minute andauert und sich dann selbst limitiert (Abb.2).

Die EKT wird hauptsächlich zur Behandlung der schwer zu behandelnden Depression eingesetzt, ist allerdings auch bei Katatonien, Manien und bei psychotischen Erkrankungen wirksam. Bei affektiven Störungen liegen die Ansprechraten zwischen 70 und 90%, 50–60% erreichen eine Remission. Zudem gibt es bei der EKT gut belegte Prädiktoren (z.B. hohes Alter, Depression mit psychotischen Symptomen, Katatonie) für ein Therapieansprechen.²³ Während der Behandlungsserie können kognitive Nebenwirkungen (vor allem Kurzzeitgedächtnisstörungen) auftreten, die allerdings in der Regel nach Ende der EKT-Behandlungsserie rasch rückläufig sind. Zudem konnte gezeigt werden, dass sich bei Patient:innen mit Depression Kognition und Gedächtnis durch eine erfolgreiche EKT-Behandlung der Depression in der Regel sogar verbessern.²⁴ Absolute Kontraindikationen (z.B. akuter Myokardinfarkt oder zerebraler Insult, rupturgefährdete Aneurysmen) für die EKT sind selten.

Neurobiologisch gilt es mittlerweile als gesichert, dass die EKT neuroplastische Prozesse im Gehirn induziert. Es konnte beispielsweise wiederholt gezeigt werden, dass die Hippocampi im Verlauf der EKT-Behandlung wachsen. Tierstudien legen nahe, dass im Hippocampus neue Nervenzellen entstehen und sich neue axonale und dendritische Verknüpfungen ausbilden. Dies erscheint vor dem Hintergrund, dass die Hippocampi bei Patient:innen mit Depression verkleinert sind, plausibel. Dennoch zeigen viele Bildgebungsstudien, die Zusammenhänge zwischen der Volumenzunahme und klinischen Verbesserungen untersuchten, keine signifikanten Assoziationen. Es ist möglich, dass lediglich Subkompartimente im Hippocampus für die klinische Verbesserung verantwortlich sind. Auch eine Rolle anderer Hirnstrukturen, z.B. eine Vergrösserung der Hirnrinde während der EKT-Behandlung, wird als ursächlich diskutiert.^25,26

Obwohl die Ansprechraten bei der EKT exzellent sind, kommt es bei vielen Patient:innen ohne eine Fortführung der EKT innerhalb von einem halben Jahr wieder zu einem Rückfall. Deswegen wird bei gutem Ansprechen in der Regel nach dem Ende der ca. 4-wöchigen EKT-Behandlungsserie eine Erhaltungs-EKT in niedrigerer Frequenz durchgeführt. Zudem ist in der Regel eine pharmakologische Phasenprophylaxe mit einem Antidepressivum und/oder Lithium erforderlich.

Transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS)

Bei der transkraniellen Gleichstromstimulation (engl. «transcranial direct current stimulation»; tDCS) handelt es sich um eine weitere nichtinvasive Methode zur Behandlung der Depression. Anders als bei der EKT wird bei der tDCS ein schwacher Gleichstrom über die Anode zur Kathode in das Gehirn geleitet. Der Strom verändert, abhängig von der Polarität der Elektroden, das Ruhemembranpotenzial und damit die Erregbarkeit von kortikalen Neuronen.²⁷ Neuronen in der Nähe der Anode werden depolarisiert, solche in der Nähe der Kathode hyperpolarisiert (Abb. 3). Intrakraniell entspricht die Stromstärke etwa der Hälfte des applizierten Stroms (i.d.R. 1–4 mA). Veränderungen in der kortikalen Aktivierung können noch bis zu 90 Minuten nach der Behandlung festgestellt werden,²⁸ wobei eine Behandlung ungefähr 30 Minuten dauert und eine Behandlungsserie etwa 15 Behandlungen umfasst. Die Wirksamkeit der tDCS bei der Depressionsbehandlung wurde in mehreren klinischen Studien untersucht. Eine aktuelle Metaanalyse von 23 randomisierten kontrollierten Studien ergab, dass die tDCS eine signifikant grös-sere antidepressive Wirkung als eine Scheinstimulation (Placebo) hatte, sowohl bezüglich Ansprechen als auch Remission von depressiver Symptomatik.²⁹

Im Vergleich zu einer Behandlung mit dem Antidepressivum Escitalopram zeigte die tDCS jedoch eine etwas geringere Effektivität.³⁰ Die tDCS zeigt insgesamt eine gute Verträglichkeit und Sicherheit, wobei milde und vorübergehende Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen, Juckreiz oder Brennen unter den Elektroden vorkommen können.³¹ Kontraindiziert ist die tDCS bei Herzschrittmachern oder Implantaten (elektronischen oder metallischen) im Kopfbereich. Auch Epilepsie ist ein Ausschlusskriterium, wobei epileptische Anfälle bisher noch nicht beschrieben wurden.

Die tDCS ist insgesamt eine weitere interessante und kostengünstige Therapieoption für Patient:innen mit leichter bis mittelschwerer Depression. Weitere Studien sind erforderlich, um die optimalen Stimulationsparameter, die Langzeitwirkungen und die Wirkmechanismen von tDCS genauer zu ermitteln.

Fazit

Die Wirksamkeit der rTMS und der EKT bei schwer behandelbaren Depressionen ist gut belegt. Insbesondere unter Einbezug von Prädiktoren für gutes Therapieansprechen (hohes Alter, psychotische Symptome) zeigt die EKT sehr hohe Remissionsraten. Die Entwicklung der rTMS-Protokolle ist rasant und vielversprechend, insbesondere bezüglich der mehrmals am Tag durchgeführten aTBS-Behandlung. Die tDCS ist mit geringerer Effektstärke bei leichten und mittelschweren Depressionen wirksam. Gegenwärtig spielt die tDCS bei schwer zu behandelnden Depressionen noch keine Rolle.

Literatur: