Neurologische und psychiatrische Auswirkungen von Covid-19 – eine kritische Bestandsaufnahme

SARS-CoV-2 wurde vor weniger als zwei Jahren erstmalig identifiziert. In kürzester Zeit wurde seither eine kaum noch übersehbare Fülle wissenschaftlicher Daten produziert. Die Datenbank der US-amerikanischen National Library of Medicine listet im November 2021 schon über 120 000 wissenschaftliche Publikationen zu „SARS-CoV-2“ auf. Wirksame Therapien der Erkrankung Covid-19 sind bereits etabliert oder befinden sich vor der Zulassung. Mehrere Impfstoffe stehen zur Verfügung, die das Risiko schwerer Krankheitsverläufe dramatisch reduzieren. In der Geschichte der Pandemien ist ein solch schneller und gewaltiger Erfolg weltweiter wissenschaftlicher Anstrengungen einzigartig.

Zu Beginn der Pandemie konzentrierte sich das wissenschaftliche und öffentliche Interesse hauptsächlich auf das akute Krankheitsbild der viralen Atemwegsinfektion Covid-19 und dessen Mortalität. In den letzten Monaten gelangten vermehrt Auswirkungen der Erkrankung auf andere Organsysteme und mögliche Langzeitfolgen in den Fokus des Interesses. Unter dem Begriff „Long Covid“ wird ein Beschwerdekomplex beschrieben, bei dem die Mehrheit der Betroffenen vorwiegend Symptome auf neuropsychiatrischem Gebiet zeigt.

In dieser narrativen Übersicht versuche ich, den aktuellen Kenntnisstand zu neuropsychiatrischen Auswirkungen der SARS-CoV-2 Epidemie zusammenzufassen und methodische Probleme der verfügbaren Literatur kritisch darzustellen. Aufgrund der rasanten Entwicklung der wissenschaftlichen Erkenntnisse ist es wahrscheinlich, dass der derzeitige Stand der Forschung beim Erscheinungstermin dieses Artikels zumindest in Teilen schon überholt sein wird. Obwohl bereits mehrere Versuche unternommen worden sind, das Wissen über neuropsychiatrische Komplikationen in Metaanalysen zusammenzufassen und evidenzbasierte Leitlinien zu formulieren^1–3, halte ich dies aufgrund der noch nicht konsolidierten Daten und zahlreicher methodischer Einschränkungen der meisten Arbeiten für verfrüht.

Datenlage und methodische Probleme

Die Vielzahl wissenschaftlicher Arbeiten über neuropsychiatrische Komplikationen von SARS-CoV-2 ist bereits unübersehbar. In vielen Einrichtungen haben die besten Wissenschaftler auf den jeweiligen Fachgebieten SARS-CoV-2 zum Thema ihrer Arbeit gemacht. Allerdings wurden auch zahlreiche Publikationen von Wissenschaftlern veröffentlicht, deren Expertise weniger gut erwiesen ist. Es ist nicht verwunderlich, dass es in der kurzen Zeitspanne unter den Bedingungen der vielerorts wahrgenommenen Überlastung des Gesundheitswesens und Beschränkungen durch staatliche Maßnahmen zur Pandemiebekämpfung nur sehr erschwert möglich war, aussagekräftige, große randomisierte prospektive Studien aufzulegen und durchzuführen. Die Validität der verfügbaren klinischen Studien ist daher in vielen Fällen stark eingeschränkt. Die große Mehrzahl der verfügbaren klinischen Studien hat erhebliche methodische Probleme, was bei der Interpretation der Ergebnisse beachtet werden muss. Die meisten klinischen Studienergebnisse stammen von Einzelfallberichten, unkontrollierten Beobachtungsstudien oder Umfragen.⁴ Repräsentative Kollektive konnten nur selten untersucht werden. Insbesondere bei Untersuchungen über psychische Auswirkungen, die sich einer einfachen biometrischen Erhebung entziehen, wurde fast immer auf eine adäquate, langwierige psychologische oder psychiatrische Evaluation verzichtet und die Beschwerden wurden über Fragebogentests oder Umfragen – typischerweise online – erhoben. So bilden die weitaus meisten Studien über psychische Folgen von Covid-19 vor allem das subjektive Erleben der Befragten ab, ohne dass eine fachärztliche oder psychologische Evaluation durchgeführt worden wäre. Ein weiteres wichtiges Problem der Studien zu psychischen Auswirkungen ist, dass nur selten versucht wurde, Auswirkungen der Erkrankung selbst von Reaktionen auf die oft einschneidenden staatlichen Maßnahmen zur Pandemiebegrenzung abzugrenzen. Wiederholt wurde eine Tendenz zur Ideologisierung und Instrumentalisierung der Wissenschaft im Rahmen der Covid-19-Pandemie beklagt.⁴ Diese Hypothese ist durch Daten nicht belegbar. Allerdings war es nach eigener Ansicht unübersehbar, wie sehr einzelne Protagonisten der Wissenschaft das Licht der Öffentlichkeit genossen haben und dass zumindest von mehreren Seiten versucht worden ist, einzelne Wissenschaftler für bestimmte politische Meinungen zu instrumentalisieren. Bei vielen Wissenschaftlern liegen erhebliche Interessenkonflikte vor, da die meisten wissenschaftlich tätigen Forscher stark von staatlicher Förderung profitieren, was die weitere Karriere wesentlich bestimmen kann. Kritisch beurteilt werden muss das Phänomen der öffentlichen Diskussion von noch nicht begutachteten „Preprints“. Einerseits ermöglicht dies, aktuelle Forschungsergebnisse ohne Zeitverzögerung durch einen langwierigen Publikationsprozess öffentlich zu machen. Andererseits besteht die Gefahr, dass auch fragwürdige oder fehlerhafte Daten ohne jede Qualitätskontrolle breit diskutiert werden, insbesondere, wenn es sich um unerwartete oder spektakuläre Ergebnisse handelt. In mehreren Fällen mussten selbst höchst renommierte medizinische Journals bereits akzeptierte Artikel über Covid-19 wegen offensichtlicher Fehler bis hin zu grober Datenfälschung wieder zurückziehen, was darauf hindeutet, dass wegen der Dringlichkeit und Bedeutung der Pandemie allgemein übliche, etablierte Standards und Kontrollmechanismen reduziert wurden.

Mögliche Pathomechanismen neuropsychiatrischer Komplikationen (Abb. 1)

SARS-CoV-2 ist kein neurotropes Virus. Pathologische Untersuchungen der Gehirne Verstorbener brachten durchgehend keine Hinweise auf eine direkte Infektion des Gehirns.⁵ Dies deckt sich mit klinischen Studienergebnissen, in denen eine Enzephalitis durch SARS-CoV-2 überhaupt nicht oder nur in seltenen Fällen nachgewiesen wurde.⁶

Mechanismen neuropsychiatrischer Komplikationen sind Komplikationen der Erkrankung selbst oder therapeutischer Maßnahmen (z.B. im Rahmen der Intensivbehandlung), aber auch psychoreaktive Phänomene. Neben der direkten Infektion des Gehirns sind zentrale Symptome infolge entzündlicher oder okklusiver vaskulärer Komplikationen oder aufgrund systemischer und lokaler immunologischer Phänomene möglich.^1,7 Insbesondere in Bezug auf mögliche Langzweitwirkungen werden neben psychischen Phänomenen immunologische Mechanismen postuliert.

Neurologische und psychiatrische Komplikationen der akuten Infektion

Die Daten zu akuten neurologischen Komplikationen von Covid-19 haben sich weitgehend konsolidiert. Die neurologischen Komplikationen von Covid-19 stammen grundsätzlich aus dem Spektrum neurologischer Komplikationen, wie sie bei Influenza oder anderen viralen Atemwegserkrankungen beschrieben worden sind. Es stehen mehrere aussagekräftige prospektive Beobachtungsstudien zu neurologischen Akutkomplikationen zur Verfügung.

In einer prospektiven Studie aus New York aus dem Jahr 2020 bei über 4000 hospitalisierten Patienten fanden die Autoren bei 13,5% der Patienten neurologische Komplikationen.⁶ Am häufigsten war eine unspezifische Enzephalopathie, bei knapp 2% der Patienten kam es während der Akutphase der Erkrankung zu einem – meist ischämischen – Schlaganfall. Neurologische Komplikationen waren mit einer höheren Mortalität und allgemein schlechter Prognose assoziiert. Bei keinem Patienten wurde die Diagnose einer viralen Meningitis oder Enzephalitis gestellt.

In einzelnen Studien wurde eine sehr viele höhere Inzidenz (bis zu 82%) neurologischer Komplikationen berichtet; in diesen Arbeiten wurden dann auch unspezifische Symptome einer viralen Infektion wie Muskelschmerzen oder Kopfschmerzen als „neurologische Komplikation“ gewertet, was die hohe Inzidenz erklärt.⁸

Ein auffallend erhöhtes Risiko für Schlaganfall wurde in zahlreichen Fallserien beobachtet, wobei berücksichtigt werden muss, dass hospitalisierte Patienten mit Covid-19 typischerweise ein höheres Lebensalter haben und unter Vorerkrankungen leiden. Bei leichtem Covid-19 ist Schlaganfall eine seltene Komplikation. Als Ursache wird eine vermehrte intravaskuläre Gerinnungsneigung im Rahmen von Covid-19 angesehen. Allgemein wird eine Thromboseprophylaxe bei hospitalisierten Patienten mit Covid-19 empfohlen. Eine prophylaktische Antikoagulation hat dagegen vermutlich keine Vorteile, sofern nicht eine klare internistische Indikation für diese Maßnahmen besteht. Prospektive Studien zum Vergleich der Inzidenz von Schlaganfall bei anderen Erkrankungen, z.B. bakterieller Pneumonie, gibt es bisher nicht. In der Gesamtbevölkerung wurde während der Pandemie eine verminderte Inzidenz von Schlaganfall beobachtet.

Im Vergleich mit anderen viralen Atemwegsinfektionen kommt es bei Covid-19 deutlich häufiger zu einer Störung des Geruchs- und Geschmacksvermögens.⁹ Störungen des Geruchs- und Geschmacksvermögens sind bei vielen Patienten das erste Symptom der Erkrankung. Die Mehrheit der Patienten mit Covid-19 leidet an Geruchs- und Geschmacksstörungen. Bei leicht erkrankten Personen treten Geruchs- und Geschmacksstörungen häufiger auf als bei schwer erkrankten. Eine spezifische Therapie ist nicht verfügbar. Bei den meisten Personen sind die subjektiven Geruchs- und Geschmacksstörungen über den Verlauf weniger Wochen rückläufig, persistieren aber bei ca. 5% der Patienten noch 6 Monate nach der Erkrankung. Als Ursache der Geruchs- und Geschmacksstörungen bei Covid-19 werden eine direkte Infektion und Viruspersistenz in den Zellen des olfaktorischen Systems angesehen.^10,11 In Fallberichten und kleinen Serien wurde eine Assoziation von Covid-19 mit dem Guillain-Barré-Syndrom beschrieben, wobei die Kausalität hier noch nicht gesichert ist. In Großbritannien sank insgesamt die Inzidenz von Guillain-Barré-Syndrom während der Pandemie, vermutlich als Folge einer geringeren Inzidenz von infektiösen Durchfallerkrankungen aufgrund von Kontaktbeschränkungen.¹²

Darüber hinaus existiert eine Vielzahl von Einzelfallberichten über mögliche Assoziationen von Covid-19 mit zahlreichen neurologischen Erkrankungen.¹ Möglicherweise können hier zukünftige größere Studien eine kausale Beziehung mit einzelnen Erkrankungen nachweisen.

Spezifische psychiatrische Komplikationen während der Akutphase der Erkrankung wurden bisher nicht beschrieben. Am häufigsten tritt bei schwer kranken Patienten ein unspezifisches und meist multifaktorielles Delir bzw. Enzephalopathie auf.

Neurologische Komplikationen von Impfstoffen gegen SARS-CoV-2

Insgesamt sind ernsthafte neurologische Komplikationen durch die bisher verfügbaren Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 sehr selten. Sehr häufig treten dagegen vorübergehende, unspezifische neurologische Symptome wie Schwindel, Kopfschmerzen oder Muskelschmerzen unmittelbar nach der Impfung auf.

Als gesicherte neurologische Nebenwirkungen von Vektor-Impfstoffen gelten Sinusthrombosen infolge einer Autoimmunreaktion mit Produktion von Autoantikörpern gegen Thrombozyten (PF4), ähnlich wie bei der heparininduzierten Thrombopenie. Vektor-Impfstoffe sind mit Guillain-Barré-Syndrom assoziiert.

Bei mRNA-Impfstoffen ist mittlerweile die Fazialisparese als seltene Komplikation anerkannt.

Definition und Kritik des Begriffs „Long Covid“

Ein großer Teil der Patienten berichtet über persistierende Symptome nach einer durchgemachten Infektion mit SARS-CoV-2. Persistierende Symptome nach der Akutphase einer systemischen Infektionserkrankung sind nicht ungewöhnlich und jedem Allgemeinmediziner und Kinderarzt gut bekannt. Das „Postviral Fatigue Syndrome“ ist ein unscharf definierter Begriff, der ein sehr häufiges Phänomen nach einer akuten Infektion mit zahlreichen Erregern bezeichnet, u.a. mit HIV, EBV, HHV-6, Influenza, West Nile Virus oder Mykoplasmen. Die Betroffenen klagen über Wochen bis Monate nach der Infektion über unspezifische Symptome wie Energieverlust, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Kopfschmerzen, Muskel- und Gelenkschmerzen. Die Pathophysiologie des „Postviral Fatigue Syndrome“ nach Allgemeininfekten ist nicht abschließend geklärt. Vermutet werden immunologische Mechanismen. Ein organisch fassbares Korrelat fehlt in der Regel.

Unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung, leiden viele Menschen nach einer Intensivtherapie über längere Zeit unter persistierenden neuropsychiatrischen Beschwerden.¹³ Mit dem Begriff „Post Intensive Care Syndrome“ (PICS) wird ein Symptomkomplex von vielfältigen psychischen, kognitiven und somatischen Beschwerden beschrieben, der bei einem großen Teil von intensivmedizinisch behandelten Patienten über Monate persistieren kann.¹⁴ Psychoreaktive Störungen als Folge einer intensivmedizinischen Behandlung sind häufig; die Inzidenz von PTSD-Symptomen nach einer Intensivtherapie wurde auf bis zu 30% geschätzt.

Persistierende neuropsychiatrische Symptome nach viralen Allgemeininfekten oder nach einer Intensivtherapie sind also kein neues Phänomen, sondern waren schon vor Covid-19 ein gut bekanntes Phänomen.

Mit dem Begriff „Long Covid“ werden in der Literatur Symptome bezeichnet, die länger als vier Wochen nach der akuten Infektion mit SARS-CoV-2 persistieren.^3,15,16 Eine allgemein akzeptierte Definition existiert nicht. Manche Autoren differenzieren zwischen „ongoing symptomatic Covid-19“ (Beschwerden vier bis 12 Wochen nach der akuten Infektion) und „Post Covid Syndrome“ (Beschwerden länger als 12 Wochen nach der akuten Infektion).³ Die WHO hat den weniger häufig verwendeten Begriff „Post Covid“ so definiert: „Post Covid-19 condition occurs in individuals with a history of probable or confirmed SARS-CoV-2 infection, usually 3 months from the onset of Covid-19 with symptoms and that last for at least 2 months and cannot be explained by an alternative diagnosis. Common symptoms include fatigue, shortness of breath, cognitive dysfunction but also others and generally have an impact on everyday functioning. Symptoms may be new onset following initial recovery from an acute Covid-19 episode or persist from the initial illness. Symptoms may also fluctuate or relapse over time.“¹⁷ „Long Covid“ ist somit in erster Linie durch das subjektive Erleben der Betroffenen und nicht durch objektive Evidenz definiert.

Der Begriff „Long Covid“ wurde nicht von medizinischen Experten eingeführt, sondern von betroffenen Laien. Callard und Perego formulierten, dass „Long Covid“ die erste medizinische Diagnose ist, die von Selbsthilfegruppen auf Twitter kreiert wurde.¹⁸ Allgemein werden mit „Long Covid“ ganz verschiedene Beschwerden und Befunde subsumiert, die nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 über eine längere Zeit persistieren.

Dies führt dazu, dass sowohl beim Überlebenden einer Langzeitbeatmung mit Atembeschwerden aufgrund eines nachweisbaren Lungenschadens als auch bei einer ansonsten asymptomatischen Person mit persistierenden leichten Geruchs- und Geschmacksstörungen und bei einer Person mit Angst- und depressiven Symptomen nach Covid-19 ohne organische Folgeschäden die Diagnose „Long Covid“ gestellt wird.

Es versteht sich von selbst, dass die pathologischen Mechanismen bei diesen beispielhaften Patienten völlig unterschiedlich sind. Sowohl rein subjektive Beschwerden ohne Korrelat als auch schwere Organschäden können die Diagnose „Long Covid“ auslösen. Aus meiner Sicht handelt es sich bei „Long Covid“ um einen aus medizinischer Sicht wenig sinnvollen Begriff, da hier völlig heterogene Beschwerden und Befunde mit einer einzigen Diagnose bezeichnet werden, für die bisher weder klare diagnostische Kriterien noch eine akzeptierte Pathophysiologie etabliert sind. Andererseits wird sich der Begriff „Long Covid“ sehr wahrscheinlich in der Literatur durchsetzen; die Suchmaschine Google liefert im November 2021 bereits über 11 Millionen Einträge, und auch in der wissenschaftlichen Literatur wird der Begriff oft wie eine bereits allgemein akzeptierte Diagnose behandelt.

„Long Covid“: Häufigkeit und Symptomatik

Unabhängig von der Diskussion um den klinischen Wert und die Signifikanz des Begriffs „Long Covid“ ist es unstreitig, dass ein großer Teil der Betroffenen nach Covid-19 unter persistierenden Symptomen leidet. Huang und Kollegen untersuchten in Wuhan, China, prospektiv ein größeres Kollektiv initial hospitalisierter Patienten. Von dieser Kohorte sind Daten nach 6 und 12 Monaten veröffentlicht.^19,20 Sechs Monate nach der Infektion berichtete die Mehrheit der Betroffenen über Fatigue, Muskelschwäche, Schlafstörungen, Angst oder Depression. Nach 12 Monaten hatte sich das Beschwerdebild der Betroffenen allgemein gebessert. Die große Mehrheit konnte wieder zu ihrem früheren beruflichen und privaten Leben zurückkehren. Trotzdem litt ungefähr ein Viertel der Personen unter persistierenden Symptomen, insbesondere Angst oder Depression. Wie bei fast allen Studien zu „Long Covid“ wurden die psychischen subjektiven Symptome mittels Fragebogen erfasst und nicht fachärztlich oder psychologisch evaluiert.

Zahlreiche andere Studien aus anderen Teilen der Welt bestätigten im Wesentlichen die Befunde aus Wuhan. Von besonderem Interesse ist eine Studie von den Färöer-Inseln, da sich hier die einmalige Möglichkeit bot, eine populationsbasierte Erhebung vorzunehmen.²¹ Obwohl die untersuchten Personen im Allgemeinen fast ausschließlich eine leichte Covid-19-Erkrankung hatten, waren Art und Häufigkeit der Beschwerden des „Long Covid“ vergleichbar mit denen der ursprünglich hospitalisierten, also meist schwer erkrankten Patienten aus der oben zitierten chinesischen Studie.

In einem aktuellen Review der bisher verfügbaren Studien zu „Long Covid“ beschrieben Aiyegbusi und Kollegen¹⁵ die gepoolte Prävalenz der 10 häufigsten „Long Covid“-Beschwerden. Fatigue war das häufigste Symptom, in absteigender Häufigkeit gefolgt von Atemnot, Muskelschmerzen, Husten, Kopfschmerz, Gelenkschmerzen, Brustschmerzen, Geruchsstörungen, Durchfall, Geschmacksstörungen.

In den meisten Studien berichtete die Mehrheit der Betroffenen mehrere Monate nach der akuten Infektion zumindest über eine subjektive Beschwerde. Nach einer Covid-19-Infektion ist die Prävalenz persistierender Beschwerden höher als nach Influenza.²²

Bei den meisten Patienten mit „Long Covid“ ähneln die Symptome auffallend stark den Beschwerden, wie sie nach anderen Infektionserkrankungen in der Vergangenheit als „Postviral Fatigue“ beschrieben wurden. Die Symptomatik ist bei vielen Patienten nicht unterscheidbar von Beschwerden bei Patienten mit „Chronic Fatigue Syndrome“, „chronischer Borreliose“, Neurasthenie oder Fibromyalgiesyndrom.

Bei einem Teil der Patienten mit „Long Covid“ gelingt es, ein organmedizinisches Korrelat der Beschwerden zu identifizieren, z.B. eine eingeschränkte Lungenkapazität als Ursache von Dyspnoe. Bei einem größeren Teil der Patienten lässt sich jedoch kein adäquates organmedizinisches Korrelat der subjektiven Befindlichkeitsstörungen finden.

Als Risikofaktoren für „Long Covid“ wurden inkonstant weibliches Geschlecht, Übergewicht, mittleres Lebensalter und eine vorbestehende psychische Erkrankung beschrieben.¹⁵ In den meisten Studien ergab sich keine Korrelation zwischen initialer Krankheitsschwere und Ausbildung eines „Long Covid“; in einigen Arbeiten trat „Long Covid“ sogar vermehrt nach einem leichten Verlauf von Covid-19 auf. Als häufige Symptome des „Long Covid“ werden Angst und depressive Symptome genannt.

Covid-19 ist mit der Entwicklung der psychiatrischen Diagnosen Angststörung und Depression assoziiert. Die Auswertung von Krankenkassendaten ergab bei Patienten mit Covid-19 in Kalifornien eine höhere Inzidenz von Depression im Vergleich zu Personen nach anderen Erkrankungen, z.B. Influenza.²³ In dieser Studie wurde bei 18% der Patienten mit Covid-19 in den drei Monaten nach der Infektion die Diagnose Depression gestellt. Nicht überraschend war eine frühere Depression ein wesentlicher Risikofaktor.

Ein großer Teil der Patienten mit „Long Covid“ berichtet kognitive Einschränkungen. Diese werden von den Betroffenen oft mit dem Begriff „Brain Fog“ bezeichnet, womit unspezifische kognitive Symptome gemeint sind. Die Betroffenen schildern häufig subjektive Konzentrations- und Gedächtnisprobleme. Nur in sehr wenigen Studien wurde bisher versucht, die subjektiven kognitiven Symptome der Betroffenen mithilfe adäquater neuropsychologischer Tests, die über die Aussagekraft einfacher Screening-Tools wie des MoCA-Tests hinausgehen, zu evaluieren. In der bislang größten, unkontrollierten Studie fanden Becker und Kollegen bei 740 Patienten nach Covid-19 zum Teil deutliche kognitive Einschränkungen, vor allem im Bereich exekutiver Funktionen.²⁴ Die Autoren ziehen Parallelen zu kognitiven Einschränkungen, wie sie nach einer Influenzainfektion bekannt sind. Wie oben dargestellt, sind vorübergehende kognitive Einschränkungen nach schweren Allgemeininfektionen oder einer allgemeinen Intensivtherapie gut bekannt. Ob und inwieweit sich die kognitiven Symptome bei „Long Covid“ hiervon unterscheiden, wurde bislang nicht untersucht.

„Long Covid“ bei Minderjährigen

Minderjährige haben allgemein ein sehr geringes Risiko, bei einer SARS-CoV-2-Infektion schwer zu erkranken. Nur sehr wenige Kinder versterben an Covid-19, meist in Assoziation mit schweren Vorerkrankungen. In Deutschland und Österreich ist das Risiko für Kinder, bei einem Badeunfall zu sterben, höher als ein Tod durch Covid-19. Im Einzelfall können Kinder mit Covid-19 selbstverständlich, wie bei anderen viralen Atemwegserkrankungen auch, schwer erkranken.²⁵ Im Vergleich mit anderen viralen Atemwegsinfektionen, z.B. Influenza oder RSV, ist das Risiko für eine schwere Erkrankung keinesfalls höher. Als seltene Komplikation kann es bei Kindern durch eine übersteigerte Immunantwort zur Ausbildung eines PIMS („Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome“, vermutlich eine Variante des Kawasaki-Syndroms) kommen, was bei manchen Betroffenen ein schweres Krankheitsbild auslösen kann, in aller Regel jedoch gut behandelbar ist und folgenlos ausheilt. Neurologische Komplikationen der akuten Infektion mit SARS-CoV-2 sind bei Kindern sehr selten.

Die Signifikanz und die klinische Relevanz von „Long Covid“ bei Minderjährigen sind anhand der bisherigen Datenlage noch nicht abschließend geklärt. In einer Übersicht über die bisherigen Studien schlossen Zimmermann und Kollegen, dass fast alle Studien teils erhebliche methodische Mängel aufwiesen.²⁶ Beobachtungsstudien zeigen auch bei Kindern eine hohe Prävalenz subjektiver Beschwerden nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 im Sinne von „Long Covid“. Kontrollierte Studien zeigten jedoch keinen Unterschied in der Häufigkeit dieser Symptome bei Kindern nach einer SARS-CoV-2-Infektion und Kindern,²⁶ die keine Infektion durchgemacht hatten, was Blankenburg und Kollegen zu der Vermutung veranlasste, die Beschwerden seien nicht Ausdruck von „Long Covid“, sondern eher die Folge von „Long Pandemic“, also Konsequenzen der staatlichen Maßnahmen wie Kontaktbeschränkungen und Schulschließung.²⁷ Die Datenlage ist hier jedoch nicht eindeutig. In der britischen CLoCK-Studie²⁸ wurden über 3000 Kinder und Jugendliche ohne vorherige Infektion und nach Covid-19 online befragt. Die Prävalenz von Beschwerden war in beiden Gruppen sehr hoch, in der Gruppe der Personen nach Covid-19 aber noch höher. In einem spezifischen Fatigue-Fragebogen erreichten die beiden Gruppen vergleichbare Scores. Wie bei den meisten Studien zu „Long Covid“ gibt es auch bei der CLoCK-Studie erhebliche methodische Probleme, neben der fraglichen Validität von Ergebnissen aus Online-Befragungen allgemein in diesem Fall eine sehr niedrige Rücklaufquote als mögliche Ursache von Bias. Vor Kurzem präsentierten Rössler und Kollegen²⁹ eine Auswertung von Krankenkassendaten, aufgrund deren sie eine relevante Morbidität von „Long Covid“ auch bei Kindern konstatierten.

Zusammenfassend ist die Datenlage über „Long Covid“ bei Kindern für eine abschließende Beurteilung noch nicht ausreichend. Die bisherigen Daten deuten nach Ansicht der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) nicht darauf hin, dass es sich hier um ein gesundheitliches Problem handelt, das bei Kindern eine höhere Bedeutung hat als Folgen von vergleichbaren viralen Infektionserkrankungen im Kindesalter.

Im Vergleich zu den für Kinder gravierenden psychosozialen Auswirkungen der Pandemie und der staatlichen Maßnahmen zur Pandemiebekämpfung (die American Academy of Pediatrics hat kürzlich einen „National Emergency in Child and Adolescent Health“ ausgerufen³⁰) sind die gesundheitlichen Auswirkungen der akuten Covid-19-Infektion und mögliche „Long Covid“-Beschwerden bei Kindern mit großer Wahrscheinlichkeit von weit geringerer Bedeutung.

„Long Covid“: Hypothesenzur Pathophysiologie

Die Pathophysiologie von „Long Covid“ ist nicht bekannt. Mit großer Wahrscheinlichkeit tragen im Einzelfall sehr verschiedene, multifaktorielle Mechanismen zu dem klinisch heterogenen Symptomkomplex bei.

Aus organmedizinischer Sicht werden vor allem Störungen der zerebralen Mikrozirkulation,⁷ entzündliche Vorgänge oder immunologische Mechanismen diskutiert.^16,31 Ein konklusives pathophysiologisches Modell wurde noch nicht entwickelt.

In einer schwedischen Studie war ein Panel von Biomarkern im Serum für neuronale Schäden nicht sicher mit kognitiven Beschwerden assoziiert.³²

Aus psychologischer Sicht kann vermutet werden, dass Noceboeffekte zur Entstehung von „Long Covid“-Symptomen beitragen (Abb. 2).³³ Insbesondere bei der großen Gruppe von Patienten mit subjektiven Befindlichkeitsstörungen ohne organisches Korrelat sind psychoreaktive Phänomene wahrscheinlich. Es gibt bisher aber keine Daten, die diese Hypothese sicher belegen.

Auffallend ist die weitgehende Überlappung der Symptome vieler Betroffener von „Long Covid“ mit denen des „Chronic Fatigue Syndrome“, der „chronischen Borreliose“, der Fibromyalgie, also Erkrankungen, bei denen psychische Vulnerabilität einen entscheidenden Faktor bei der insgesamt noch ungewissen Pathogenese darstellt.

Zweifellos entstanden in der SARS-CoV-2-Pandemie Bedingungen, die als starke Risikofaktoren für die Entstehung von Noceboeffekten gut bekannt sind. Die Konfrontation mit einem neuen, lebensgefährlichen Virus löst verständlicherweise Angst aus, die durch die mediale Berichterstattung und in Teilen auch bewusst von der Regierungspolitik verstärkt wurde. Aus der psychoimmunologischen Forschung ist bekannt, dass Angst sowohl die Immunantwort auf eine Infektion schwächt als auch die Wahrscheinlichkeit von Noceboeffekten erhöht. Eine negative Erwartungshaltung erhöht die psychische und somatische Vulnerabilität und stellt einen starken Prädiktor für ein ungünstiges Outcome dar. Aus dieser Perspektive wundert es nicht, dass sich in einer Analyse der US-amerikanischen CDC eine Angsterkrankung als zweitstärkster Prädiktor für ein ungünstiges Outcome bei Covid-19 herausstellte, noch vor schweren organischen Begleiterkrankungen.³⁴ Soziale Isolation als weiterer Risikofaktor für Noceboeffekte war bei vielen Betroffenen als Teil der Hygienemaßnahmen unvermeidlich. In vielen Krankenhäusern sind während der Pandemie Besuche selbst von nächsten Angehörigen untersagt, und die Kontakte des Krankenhauspersonals beschränken sich aufgrund der Hygienebestimmungen auf die absolut notwendigen Maßnahmen, dazu noch unter Einsatz von Schutzkleidung, was die Kommunikation weiter erschwert. Es ist unschwer vorstellbar, welche psychischen Auswirkungen ein möglicherweise mehrwöchiger Aufenthalt auf einer Intensiv- oder Isolierstation mit einer akut lebensbedrohlichen Erkrankung bei einer negativen Erwartungshaltung in weitgehender sozialer Isolation und Trennung von selbst den nächsten Angehörigen hervorrufen kann.

„Long Covid“: klinisches Management

Aufgrund des Fehlens spezifischer Therapien und Maßnahmen empfiehlt sich ein pragmatisches Vorgehen.^2,3,15 Bei einem Patienten mit „Long Covid“ muss zunächst versucht werden, ein organisches Korrelat der Beschwerden zu finden bzw. auszuschließen. In diesem Fall erfolgt, soweit möglich, eine entsprechende organmedizinische Therapie oder Rehabilitation.

Falls kein organmedizinisches Korrelat der Beschwerden vorliegt, sollte in einem zweiten Schritt überprüft werden, ob eine psychiatrische Erkrankung nach den etablierten Diagnosesystemen vorliegt, z.B. eine Depression, eine kognitive Störung (eine ausführliche neuropsychologische Testung ist hier unabdingbar), eine Angststörung oder eine Traumafolgestörung. In diesem Fall erfolgt eine leitliniengemäße Therapie der psychischen Störung.

Bei Patienten mit Befindlichkeitsstörungen ohne objektives Korrelat und ohne fassbare psychiatrische Diagnose ist das Vorgehen unsicher und sollte individuell entwickelt werden. Für viele Patienten ist bereits die Information hilfreich, dass keine schwerwiegende organische oder psychiatrische Erkrankung vorliegt und die Spontanprognose daher günstig ist.

Bei Patienten mit höhergradigen Einschränkungen der Funktionsfähigkeit im Alltag sind verhaltenstherapeutische Maßnahmen, insbesondere übende Verfahren, und/oder ergotherapeutische Maßnahmen sinnvoll. Ziel ist hier, die Funktionsfähigkeit im Alltag wiederzuerlangen. Aus Sicht des Autors sollten stationäre rehabilitative Maßnahmen zurückhaltend eingesetzt werden, da die Gefahr besteht, das Krankheitsbild und die Krankenrolle zu stabilisieren. Bei Patienten mit erheblichen Schwierigkeiten in der Alltagsbewältigung oder entsprechenden organischen Befunden kann eine stationäre Rehabilitation indiziert sein.

Grundsätzlich ist die Spontanprognose von „Long Covid“ günstig. Wie bei anderen postinfektiösen Syndromen ohne fassbares organmedizinisches Korrelat kann mit einer spontanen Remission der Beschwerden gerechnet werden.

Aufgrund der kurzen Beobachtungszeit ist es noch nicht möglich, valide Angaben zur Langzeitprognose zu machen.

„Long Covid“: Ausblick

Obwohl die langfristigen Folgen von Covid-19 auf neuropsychiatrischem Fachgebiet zwei Jahre nach Beginn der Pandemie noch nicht sicher abschätzbar sind, ist schon jetzt klar, dass „Long Covid“ in den nächsten Jahren ein erhebliches gesundheitliches Problem darstellen und die nationalen Gesundheits- und Sozialsysteme belasten wird. Aufgrund der aktuellen wissenschaftlichen Anstrengungen und laufenden Studien ist die Annahme berechtigt, dass in den nächsten Monaten noch bessere Daten zur optimalen Diagnostik und Therapie neuropsychiatrischer Auswirkungen von Covid-19 zur Verfügung stehen werden.

Literatur: