Möglichkeiten und Grenzen der Therapie bei Patienten mit Sucht- und Psychosediagnose

Die Behandlung von Patienten mit einer Doppeldiagnose von Sucht- und Psychoseerkrankung stellt sowohl die Betroffenen als auch das therapeutische Team in einer medizinischen Langzeitrehabilitationseinrichtung vor erhebliche Herausforderungen. Welche dies sind und wie damit umgegangen werden kann, wird hier anhand eines Berichtes aus der Fachklinik Ringgenhof der Zieglerschen (Baden-Württemberg), einer Fachklinik für Männer, berichtet.

Zugrunde liegende Modelle und Konzepte

An unserer Klinik werden Behandlungen in der Doppeldiagnoseabteilung zunehmend nachgefragt. Das verwundert nicht, da die Komorbidität nicht so selten ist. Die Lebenszeitkomorbidität von z.B. Alkoholmissbrauch oder Abhängigkeit unter schizophrenen Patienten beträgt bis zu 60% Lifetime-Prävalenz. Bei Kokain sind es 15 bis 50%.¹ Zur Ätiologie gibt es verschiedene Modelle nach Gouzoulis-Mayfrank:¹ Als Erstes sei das Modell der sekundären Suchtentwicklung genannt. Dieses funktioniert über verschiedene Hypothesen oder Modelle: die Selbstmedikationshypothese, das Affektregulationsmodell (auch unabhängig von einer Vorerkrankung), «social drift» (als Akzeptanznebeneffekt einer Schizophrenie durch Randgruppen) oder das Supersensitivitätsmodell (im Rahmen des Vulnerabilitäts-Stress-Modells). Als zweites Ätiologiemodell ist das Modell der Psychoseinduktion zu nennen (die Psychose wird sozusagen «ausgeklinkt»). Das dritte Modell ist das Modell der gemeinsamen ätiologischen Faktoren (gemeinsame biologische Grundlage oder zumindest prädisponierende Faktoren für Psychose und Sucht) und das vierte Modell ist der Versuch einer Integration (Zusammenhang zwischen Vulnerabilität, Copingversuch und Auslenkung). Aus unserer Erfahrung lohnt es sich, gemeinsam mit den Patienten eine Sicht auf die Erkrankungen im Sinne der Integrationshypothese zu entwickeln. Auf diese Weise lassen sich auch spätere Risikofaktoren gut ableiten (z.B. Stressfaktoren). Das bedeutet für die Therapie, dass sowohl die Psychose oder affektive Erkrankung, die Persönlichkeitsstörung als auch die Suchterkrankung sowie die Integration der Persönlichkeitsstruktur in der Therapieplanung, -durchführung und bei therapeutischen Interventionen berücksichtigt werden müssen. Traditionell verfolgen wir eine psychoanalytisch-interaktionelle Haltung in unserer Klinik, diagnostizieren nach der «Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik 2» und nutzen die psychoanalytisch-interaktionelle Methode.^2,3 Besonders bei den Patienten mit Doppeldiagnose werden dabei weniger aufdeckende oder konfliktzentrierte Techniken angewandt. Dafür liegt hier der Schwerpunkt auf der Motivationsförderung/-aufrechterhaltung und Ressourcenaktivierung. In den letzten Jahren finden sich zunehmend auch Patienten bei uns ein, die ein chronifiziertes Bild der Schizophrenie zeigen, aus einer betreuten Wohnform kommen und auch dorthin wieder zurückkehren. Schon an dieser Stelle wird deutlich, dass in der Regeltherapiezeit von 24 bis 26 Wochen oft keine allzu grossen Therapiefortschritte zu erwarten sind. Bei allem Engagement muss hier berücksichtigt werden, dass ein solcher Patient auf psychotherapeutischer Ebene womöglich nicht allzu grosse Nachreifungsschritte hin zu einer reiferen Persönlichkeit machen kann, sondern dass es vielmehr um Motivierungserhaltung und Stabilisierung gehen muss.

Falldarstellung Herr A.⁴

Bei dem Patienten handelte es sich um einen 32 Jahre alten Mann, Einzelkind. Er hatte zuletzt als Konstrukteur gearbeitet und lebte in seiner eigenen Mietwohnung. Dreijährig war er mit den Eltern von Bulgarien nach Deutschland migriert und war danach noch zweimal ohne die Eltern für Monate bei den Grosseltern in Bulgarien untergebracht gewesen. Materiell sei er immer versorgt gewesen. Zu Hause wurde wenig miteinander kommuniziert. Die Eltern stritten aber viel, die Mutter war Alkoholikerin. Er schämte sich für seine Eltern, brachte nie Kinder mit nach Hause und spielte ab 10 Jahren viel am PC. Mit 19 Jahren stahl er mit Freunden unter Alkoholeinfluss ein Auto, zündete es an und kam dafür für 6 Monate in Untersuchungshaft, wo ihn der Vater immer wieder besuchte. In der letzten Zeit habe er bis zum Burnout gearbeitet, seine Sucht immer verborgen. Er habe eine Partnerin, die deutlich älter sei. Diese Beziehung beruhe eher auf Sex. Mit 32 Jahren war er nun psychotisch geworden. Dies war seine erste Langzeitentwöhnungstherapie. Er konsumierte Cannabis seit 8 Jahren, Stimulanzien unregelmässig seit 7 Jahren. Computerspiele habe er extrem gespielt, seit er 19 Jahre alt war. Nach Operationalisierter Psychodynamischer Diagnostik 2 lag eine mässig integrierte Persönlichkeitsstruktur vor mit einem Individuations- vs. Abhängigkeitskonflikt sowie einem Unterwerfungs- vs. Kontrollkonflikt, beide im gemischten Modus der Verarbeitung. Die emotionale Stabilisierung erfolgte vornehmlich über Leistung, Rückzugstendenzen und über Rationalisierungen. Aggressionen wurden eher unterdrückt. An ICD-10-Diagnosen lagen Cannabisabhängigkeit, Amphetaminabhängigkeit, Tabakabhängigkeit, Onlinespielsucht sowie eine drogeninduzierte psychotische Störung vor. Zunächst hatte Herr A. bei Reha-Antritt noch eine Restsymptomatik der Psychose in Form von Dünnhäutigkeit, leichten Beziehungsideen und leichter Reizüberflutung.

Chancen und Grenzen

An diesem Punkt nehmen Therapien verschiedene Verläufe. Etwa 25–30% unserer Patienten brechen sie in den ersten 6 Wochen ab. Ein Patient wie Herr A. hat aber auch die Chance, sich anhand unseres gut strukturierten Therapieprogramms zu orientieren und mithilfe verschiedener Angebote eng mit dem therapeutischen Team zusammenzuarbeiten. Über 66% unserer Sucht- und Psychosepatienten (alle Zahlen aus 2019)⁵ sind wie er zwischen 26 und 40 Jahre alt. Die am häufigsten behandelten Abhängigkeiten unter den Hauptdiagnosen sind bei Alkohol, Cannabis und multiplem Substanzgebrauch zu finden. Über 98% der Patienten rauchen. Unter den F-Diagnosen der ICD 10 finden sich am häufigsten schizophrenieforme Störungen mit über 74%. Neben affektiven Störungen, organisch bedingten Psychosen, hyperkinetischen Störungen und neurotischen Belastungsstörungen finden sich ausserdem mit 12% Persönlichkeitsstörungen an 2. Stelle. Es gibt in unserem Programm Therapiebausteine, die von Beginn an jeder Patient als Standard bekommt, und andere Bausteine, die nach einer Eingewöhnungsphase in der 3. Therapiewoche in einer gemeinsamen Indikationskonferenz mit dem Patienten besprochen und zu einem möglichst individuellen Therapieplan zusammengesetzt werden. Nehmen wir an, Herr A. würde sich zunehmend zurückziehen, hätte weiterhin Beziehungsideen und würde auch zunehmend misstrauisch werden. Diese Schwierigkeiten könnte er in den Einzeltherapien und in den Gruppentherapien bearbeiten. Zusätzlich hätte er einmal pro Woche in einem Visitengespräch Gelegenheit, sich mit dem therapeutischen Team zu besprechen. Unser interdisziplinäres Team besteht aus Einzel- und Gruppentherapeuten, Ergo- und Sporttherapeuten, einem Arzt, einer psychologisch-therapeutischen Anleiterin und Sozialarbeiterinnen. Wir nutzen die wöchentliche Visite, um mit dem Patienten aktuelle Fortschritte, Themen, Verläufe und Fragen von therapeutischer Seite aus und von Patientenseite aus zu beleuchten. Sein Wissen zur eigenen Erkrankung kann er im metakognitiven Training und in der Psychoedukation erweitern. Falls Herr A. ausserdem Probleme damit haben sollte, seinen Haushalt zu führen oder sich selbst in seiner freien Zeit zu beschäftigen, würde unsere psychologisch-therapeutische Anleiterin eine intensivere Begleitung der Aktivitäten des täglichen Lebens initiieren. Es gibt ein freiwilliges Angebot zur Freizeitaktivierung, z.B. Ausflüge, Boule-Spiele, Batiken o.Ä. Besonders Vermeidungstendenzen der Patienten und damit dem Fehlen bei Veranstaltungen begegnen wir mit einer klaren Tagesstruktur und einer möglichst klaren Haltung: Es gibt eine tägliche Morgenaktivierung, damit ist ein täglicher kurzer Spaziergang oder Yoga vor dem Frühstück gemeint. Dies dient dazu, aus dem Bett zu kommen und den Tag aktiv zu beginnen. Bei vielen Patienten war vor der Therapie eine Tagesstruktur gar nicht mehr vorhanden. Diese gilt es wieder zu etablieren. Daher sind die Therapieveranstaltungen, die in der 3. Therapiewoche geplant sind, auch Pflichttermine. Da Sucht-und Psychosepatienten oft hochmisstrauisch sind, bedeuten die vielen Menschen in unserer relativ grossen Klinik eine ständige Herausforderung für sie. Gleichzeitig lassen sich nirgendwo besser interaktionelle soziale Ziele anstreben. Für manche Patienten stellt unser Setting auch eine Überforderung dar. Hat ein Patient aber die ersten Wochen geschafft, hat er sich eingewöhnt und an die Zeiten gewöhnt, hat er durch das sich allmählich steigernde Programm und die kontinuierlichen Angebote zumindest etwas Vertrauen fassen können, dann bleibt er meist bis zum Therapieende bei uns. Unser Konzept orientiert sich an Selbstverantwortung, Beziehungsleben und Tagesstruktur. Wir halten es nicht für sinnvoll, dass die Patienten sich durch zu häufiges Zurückziehen in ihre Zimmer aus dem Alltagsleben und aus Beziehungen herausnehmen. Das soll nicht heissen, dass ein Rückzug völlig untersagt ist. Aber wir arbeiten der Tendenz entgegen, sich bei jeder Gelegenheit ins Bett zu legen, um die sogenannte Langeweile erträglicher zu machen. Dabei steckt hinter der Langeweile meist alles Mögliche, von depressiven Verstimmungen, innerer Leere, Schizophrenie-bedingter Reizüberflutung bis hin zu Ideenlosigkeit. Auch hier ist Fingerspitzengefühl gefragt. Daher werden die Gründe für den Rückzug auch immer wieder mit den Patienten und dem Team reflektiert. Auch motivationale Einbrüche sind natürlich häufig an Fehlzeiten oder Verstössen gegen die Haus- und Therapieordnung abzulesen. Hier dienen die sogenannten Aktennotizen und Abmahnungen, die die Patienten bekommen können, als äusserliches Zeichen dafür, dass etwas nicht gut läuft. Sie sollen weniger als strafend, vielmehr als ermahnend bzw. aufmerksam machend verstanden werden und als Einladung, wieder mehr in den Therapieprozess einzusteigen. Es geht darum, den Patienten ihre Selbstverantwortung auch schriftlich zu übergeben und sie aus der «versorgenden Hängematte» herauszuholen. Die Regeln der Station und der Klinik dienen dabei als Strukturgeber genauso wie auch immer wieder als Stein des Anstosses, miteinander in Diskussion zu kommen, sich an «väterlicher» Autorität zu reiben, sich der Realität und einem Alltag zu stellen. Unsere therapeutische Haltung dient dabei den Patienten, neben unserer Haus- und Therapieordnung, als Richtschnur. Sie ist nichts, was einfach auf dem Papier festgeschrieben werden kann, sondern im Team, unter Berücksichtigung der Individualität des Patienten, aber auch unter Berücksichtigung von Klinik- und Mitpatienteninteressen immer aufs Neue abzuwägen ist. Hieraus entspringen besonders leicht unbewusste, durch die Persönlichkeitsstruktur bedingte Spaltungsversuche vonseiten der Patienten, die zunächst im Team bearbeitet werden müssen und dann in einer gemeinsamen Haltung dem Patienten gegenüber münden sollten. Trotz aller möglicher Schwierigkeiten zu Beginn der Therapie bleibt festzustellen, dass uns manche Patienten mit ihren Ressourcen (z.B. Willenskraft, Durchhaltefähigkeit oder einer tragenden Zukunftsvision) überraschen. Deutliche Unsicherheit, verbalisierte Motivationsambivalenz, psychotische Restsymptomatik, starke histrionische oder narzisstische Persönlichkeitsstörungen oder ADHS führen manchmal im Team dazu, dass wir denken, dass ein Patient die Therapie eher nicht schaffen wird. Auch formulieren manche Patienten es von Beginn an so: «Ich glaube nicht, dass ich so viele Wochen durchhalte!» Dennoch geschieht es, dass sowohl der Patient als auch das Team überrascht feststellt, dass der Patient die Therapie durchgehalten hat, sich eingebracht hat und Veränderungen initialisieren konnte.

Un-/Möglichkeiten der Behandlung

Kehren wir zurück zu Herrn A. Wann wäre eine Behandlung bei uns nicht mehr möglich? Dies wäre dann der Fall, wenn die Motivation hin zu einer Verhaltensänderung nicht gegeben ist, die Compliance hinsichtlich Medikamenteneinnahme und Beteiligung am gemeinsam festgelegten therapeutischen Programm nicht ausreicht, eine Krankheitseinsicht in Bezug auf beide Erkrankungen dauerhaft nicht erreicht werden kann oder der Patient aufgrund des Settings überfordert ist. Auch wenn die Psychose akut wiederkehrt, ist eine Rehabilitationsmassnahme oft nicht mehr zumutbar, weder dem Patienten noch den Mitpatienten oder dem therapeutischen Team. In dem Falle werden die Patienten für kurze Zeit nochmals zur Krisenintervention auf eine Akutstation in ein Zentrum für Psychiatrie verlegt. Häufig kehren sie dann zu uns zurück und können die Rehabilitation fortsetzen. In wenigen Fällen ist eine Therapie vorläufig nicht mehr angezeigt. Grundsätzlich spricht eine kurze Unterbrechung nicht gegen eine Fortsetzung und einen Abschluss der Rehabilitation in deutlich stabilisiertem Zustand. Ein Sonderfall, der zur sofortigen Entlassung führt, ist Ausübung oder Androhung von Gewalt durch einen Patienten. In dem Fall müssen wir sofort handeln, um Mitpatienten oder Mitarbeiter zu schützen. Rückfälle führen nicht automatisch zur Entlassung. Hier greift unser Rückfallprogramm. Sollte der Patient aber Drogen oder Alkohol mit in die Klinik gebracht haben, andere Patienten mit hineingezogen haben oder aber den Rückfall erst verheimlicht haben und dann durch Zufall oder einen Hinweis «dessen überführt» worden sein, dann wird die Rehabilitation von unserer Seite aus beendet.

Tatsächlich verlief die Therapie von Herrn A. so, dass er in stabilisiertem Zustand in seine eigene Wohnung zurückkehren konnte. Die Restsymptomatik klang allmählich ab. Er äusserte sich deutlich erleichtert, als er sich wieder psychosefrei fühlte. Es gelang ihm, Ziele festzulegen, diese zu verfolgen. Er wollte Verständnis entwickeln für die Ursachen und die aufrechterhaltenden Bedingungen des Konsums, seine Suchteinsicht bzgl. Alkohol- und Spielsucht vertiefen, sich psychisch stabiler fühlen, Zukunftsängste und Frustrationen aushalten lernen und die Meinung anderer auch mal nicht ernst nehmen müssen, sich wieder am Leben freuen können. Mit der Therapeutin zusammen legte er noch fest: ab und zu spontan sein können, gelegentlich aus dem inneren Rückzug herauskommen und sein Selbstwertgefühl stabilisieren. Ausserdem galt es, die berufliche Zukunft zu planen. In der Indikationskonferenz in der 3. Therapiewoche wurden neben dem Standardprogramm noch als indikative Massnahmen festgelegt: «Grüne Werkstatt» als Arbeitstherapie, Bogenschiessen, Kochschulung, Spielsuchtgruppe. Als Patientenbegleiter für Neuaufnahmen wollte Herr A. sich nicht zur Verfügung stellen. Hierbei hätte er nochmals einen Schwerpunkt auf seine Abgrenzungsfähigkeit legen können. Es gelang ihm im Laufe der Therapie deutlich, sich gut in der Gruppentherapie einzubringen, die Einzelgespräche zur Entlastung zu nutzen und zunehmend über Gefühle und Beziehungen zu sprechen. In der Arbeitstherapie gelang es ihm, seine Ausdauer zu testen und zu trainieren. Im Bogenschiessen konnte er den Fokus auf das Sich-Zentrieren legen. In der Spielsuchtgruppe, der Gruppen- und Einzeltherapie konnte er seine hohen Ansprüche und somit seinen Selbstwert bearbeiten. Er hatte keine Fehlzeiten, eine gute Compliance. Zum Therapieende zeigte sich, dass er seine Beziehungen mit der Freundin als deutlich ernsthafter empfand und sich mit ihr schliesslich verlobte. Auch zum Vater nahm er wieder mehr Beziehung auf und besprach diese Erlebnisse mit der Therapeutin. Er unternahm Freizeitaktivitäten mit Mitpatienten, wobei er immer sehr angepasst blieb. Einen Streit oder stärkeren Disput erlebte er nicht. Er entdeckte für sich den christlichen Glauben als Stütze. Auch auf Mitarbeiter wirkte er deutlich motiviert. Seine Rückmeldung zum Therapieende war: Er habe für sich entdeckt, dass Reden entlaste.

Fazit

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir nach 19 Jahren Erfahrung unser Konzept inzwischen so ausgestaltet haben, dass bis zu 75% der Patienten mit Doppeldiagnose die Therapie fortführen und dies unter Berücksichtigung der Schwere dieses Krankheitsbildes für unsere therapeutische Arbeit spricht.

Literatur: