Hat die psychiatrische Diagnose eine Zukunft?

Kritische Töne begleiten die psychiatrische Diagnostik, seit es sie gibt. In den letzten Jahren gewinnt eine aus den Reihen der Wissenschaft stammende Kritik an Einfluss, wonach tradiert-etablierte diagnostische Entitäten ausgedient hätten und durch neue, daten- und technologiegetriebene Ansätze abzulösen seien. Kann eine zielführende Verknüpfung dieser Konzepte mit der psychopathologischen Denktradition gelingen?

Eine Debatte, die die Psychiatrie seit jeher begleitet

In kaum einem Feld der Medizin dürften Kontroversen über den diagnostischen Prozess von derart grundsätzlicher Natur sein wie in Psychiatrie und Psychotherapie. Drei Gründe dafür seien genannt:

• Das Fach steht einem ausserordentlich komplexen Forschungsgegenstand gegenüber, der psychisch erkrankten Person, die ja gerade kein Gegenstand im engeren Sinne ist, kein vollständig quantifizierbares Objekt, sondern ein in lebensgeschichtliche, soziale und kulturelle Kontexte eingebettetes Gegenüber.

• Zwischen Gesellschaft und Psychiatrie besteht eine ambivalente Beziehung. Dieselbe Gesellschaft, die das Fach beauftragt, Menschen in psychischen Krisen zu erkennen und zu behandeln, betrachtet es, auch im 21. Jahrhundert, mit merklicher Distanz, ja Skepsis. Diese speist sich nicht zuletzt aus einem Misstrauen gegenüber Diagnosen, die – so die schärfste Fassung «antipsychiatrischer» Kritik – zu einer unkritischen Legitimation von Ausgrenzung und Stigmatisierung beitrügen und aus der Psychiatrie eine soziale Kontrollinstanz machten.¹

• Zwischen aktuellen Forschungsparadigmen und etablierter Diagnostik hat sich ein Graben aufgetan: Sind wir, so die drängende Frage, mit diagnostischen Entitäten wie etwa «Schizophrenie», die meist aus dem frühen 20. Jahrhundert stammen und sich prominent in den heutigen Diagnosemanualen finden, noch auf dem richtigen Weg? Oder werden sie nicht mittlerweile zu einem veritablen Forschungshindernis?

Operationalisierte psychiatrische Diagnostik gemäss ICD-10 und DSM-5: Fortschritt oder Sackgasse?

Treibende Kraft für die Entwicklung dieser Manuale war das Bedürfnis, die Reliabilität psychiatrischer Diagnosen nachhaltig zu erhöhen: 1980 erschien das DSM III der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA)² und 1992 die ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation (WHO)³. Die Anfang 2022 in Kraft getretene Nachfolgeversion ICD-11⁴ weicht zwar die straffe Operationalisierung auf, bleibt aber manchen tradierten Konzepten verpflichtet*, vor allem der Kraepelinschen Dichotomie schizophrener und affektiver Erkrankungen⁵.

Hier setzt die Kritik an: Gefordert wird ein «transdiagnostischer» Zugang, der sich nicht unhinterfragt an etablierte Diagnosen bindet, sondern unabhängig von diesen sämtliche heute verfügbaren Untersuchungsmethoden wie zerebrale Bildgebung, Neurophysiologie, Neuropsychologie und Molekulargenetik einsetzt. Das Konzept der «Research Domain Criteria»⁶ will auf diese Weise «Cluster» (nicht: Diagnosen!) bilden, die neurobiologisch markant homogener seien als die auf dem psychopathologischen Befund beruhenden ICD-10- und DSM-5-Diagnosen.⁷ Dies werde die Entwicklung effizienterer Therapiemethoden fördern.

Einem zweiten intensiv diskutierten, konsequent datenbasierten Ansatz, «Hierarchical Taxonomy of Psychopathology» (HiTOP), geht es um die innere Struktur der psychopathologischen Ebene. Er generiert komplexe Hierarchien von «Spectra» wie Internalisierung oder Denkstörungen bis hin zu einzelnen Symptomen.⁸ HiTOP hat dabei speziell die prädiktive Validität hinsichtlich Chronizität, funktioneller Beeinträchtigung und Ansprechen auf Behandlungsmethoden im Blick.^9,10

Es ist nicht übertrieben, diese ICD- und DSM-kritische Grundsatzdebatte als Megatrend zu bezeichnen. Diesen repräsentieren neue Begriffe wie «transdiagnostisches Vorgehen», «Computational and Dimensional Psychiatry», «Big Data», «Deep Learning», «Social Neuroscience» oder «digitaler Phänotyp».¹¹ Wie aber kann eine Verbindung gelingen zwischen daten- und technologiegetriebener Innovation einerseits und substanzieller Denktradition andererseits?

Blick nach vorne: personzentrierte Psychopathologie als tragfähiger Rahmen für die zukünftige psychiatrische Diagnostik

Wissenschaftliche Positionen gering zu schätzen, nur weil sie in einer komplexen psychopathologischen Denktradition stehen, ist nicht akzeptabel. In einem solchen Fall übersähe man markante Veränderungen im Selbstverständnis der Psychiatrie, die vor und damit unabhängig von dem erwähnten Megatrend eingetreten sind:

• Neben der Erfassung aktueller Symptome spielt die funktionale Ebene, also die Erlebens- und Handlungsfähigkeit der betroffenen Person im Alltag, heute eine zentrale Rolle.

• Das paternalistische Ideal der Compliance von ärztliche Anordnungen befolgenden Patient*innen wurde abgelöst von personzentrierten Konzepten wie Adherence und Alliance, was, frei übersetzt, einem «Arbeitsbündnis auf Augenhöhe» entspricht.

• Über krankheitsbedingte Defizite und Behinderungen hinaus achtet das Fach heute auf die auch bei schweren und chronischen Erkrankungen vorhandenen Ressourcen und setzt sie gezielt therapeutisch ein (Stichworte: «Recovery», «Empowerment»).

Um diese Debatte voranzutreiben, müssen wir das Rad nicht neu erfinden. So hat Karl Jaspers (1883–1969), eine zentrale Figur in der psychiatrischen Ideengeschichte, Wege zu einer klugen Verknüpfung der diversifizierten Theorienlandschaft des Faches aufgezeigt: Psychiatrie war für ihn, auch wenn er andere Begriffe benutzte, eine interpersonal konstellierte Handlungswissenschaft. Im Kern, und das sind nun einmal Diagnostik und Behandlung, geht es dabei um die Passung von Expertenwissen einerseits und dialogisch verfasster therapeutischer Beziehung andererseits.^12,13

Die Rolle der methodenkritischen Metaebene könnte eine weiter gefasste Psychopathologie einnehmen. Sie wäre eine perspektivenübergreifende Klammer, ein undogmatischer Reflexionsraum, der von der deskriptiven Symptomatologie über das Verstehen psychischer und sozialer Zusammenhänge bis zur wissenschaftstheoretischen Ebene reicht, die die jeweiligen Methoden, sei es Molekularbiologie oder Hermeneutik, immer wieder neu hinterfragt und miteinander ins Gespräch bringt.^14,15

Eine im psychiatrischen Denken verankerte selbstreflexive Instanz, die verhindert, dass das viel zitierte «bio-psycho-soziale Modell» zu einer blossen Worthülse wird,¹⁶ ist nötiger denn je. Ihr wäre ein nachhaltiger Brückenschlag zwischen Innovation und Tradition zuzutrauen, auch um damit den zentrifugalen Kräften entgegenzutreten, die von der wachsenden Zahl hoch spezialisierter, aber mit unterschiedlichen wissenschaftlichen «Sprachen» operierender psychiatrischer Subdisziplinen ausgehen.

Nur eingebettet in einen solchen Kontext hat – um die Titelfrage zu beantworten – die psychiatrische Diagnostik eine Zukunft.

* ICD-11 ist eine Kompromisslösung: Der Ansatz ist weder rein kategorial noch rein dimensional, räumt ätiologischen Faktoren einen deutlich grösseren Stellenwert ein als ICD-10 und anerkennt explizit die Bedeutung kultureller und sozialer Faktoren sowohl für die Entstehung wie auch für die Diagnostik psychischer Störungen.¹⁷ Eine detaillierte Analyse der ICD-11 kann hier nicht Gegenstand sein.