«Zwang ist Zwang ist Zwang» – oder etwa nicht?

Seit der Etablierung der Psychiatrie als medizinisches Fachgebiet befindet sich diese in einem kontinuierlichen Prozess der strukturellen und inhaltlichen Veränderung. Neben dem evidenzbasierten Vorgehen erhält nun auch das wertebasierte Vorgehen mehr Gewicht in der Behandlungsplanung. Das betrifft auch das Thema «Zwang» in der Psychiatrie.

Basierend auf dem normativen Wandel in der Gesellschaft ist das Konzept der «Autonomie» in westlichen Gesellschaftsformen handlungsführend geworden und prägt damit Erwartungen und Annahmen, was das jeweilige Gegenüber tun würde oder sollte. Mit der Gewichtung der «Autonomie» hat sich allerdings auch das Spannungsfeld zum Konzept der «Fürsorge» und zu den damit einhergehenden Erwartungen verändert.

«Zwang in der Psychiatrie» gleich «Zwang in der Medizin»?

In der modernen Medizin ist es unbestritten, dass Patientinnen und Patienten autonome Entscheidungen bezüglich etwaiger medizinischer Massnahmen verantwortlich treffen können sollen. Fachpersonen aller medizinischer Disziplinen kennen allerdings Konstellationen, in denen eine Willensbildung und -äusserung aus medizinischen Gründen beeinflusst sein kann. Konsekutiv kann es in der Medizin disziplinunabhängig zu Zwangsanwendungen kommen. Eine konsequente Erfassung dieser Zwangsmassnahmen in der Medizin fehlt jedoch weiterhin national und international.

Zwang wird zunehmend kritisch gesehen

Im Zuge dieser Entwicklungen wird die Anwendung von Zwang in der Psychiatrie und Medizin zunehmend häufiger kritisch reflektiert. Zahlreiche Leitlinien wie zum Beispiel der NICE¹ oder der DGPPN² beschäftigen sich mit den fachlichen und ethisch-rechtlichen Rahmenbedingungen und Präventionsstrategien.

In der Totalrevision des Zivilgesetzbuches wird Zwang in der Schweiz nun auch unter den Bezeichnungen «fürsorgliche Unterbringung», «Behandlung ohne Zustimmung» oder «bewegungseinschränkende Massnahmen» genannt.³ Dementsprechend wurden auch seitens der Schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften (SAMW) medizinisch-ethische Richtlinien zu «Zwangsmassnahmen in der Medizin»⁴ sowie von der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie (SGPP) 2024 entsprechende Handlungsempfehlungen publiziert.⁵

Inhaltlich stehen die zitierten Publikationen nicht in einem Widerspruch zueinander, im Hinblick auf die juristischen Konsequenzen bestehen Unterschiede in der rechtlichen Bindung. National wie international wird eine hohe Varianz bezüglich der publizierten Daten zu Zwangsmassnahmen konstatiert. Die regionalen Unterschiede bezüglich der zur Anwendung kommenden Zwangsmassnahmen und heterogene Dokumentationsregeln stellen auch in der Schweiz in Hinblickauf die evidenzbasierte Entscheidungsfindung ein Problem dar.^6,7 Mit dem «Nationalen Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken» (ANQ) stehen allerdings eine schweizweit einheitliche Erfassung und Auswertung in der Akutsomatik, der Rehabilitation und der Psychiatrie zur Verfügung. Somit gibt es nun eine Möglichkeit, die Thematik disziplinenübergreifend zu erfassen.

Nebenwirkung von Zwangsmassnahmen

Zusätzlich zu der Diskussion über die «Geeignetheit» einer Einrichtung, der disziplinunabhängigen Einordnung, «wann ein Zwang ein Zwang» ist und in welchen medizinischen Institutionen Zwang systematisch erfasst werden muss, werden in jüngster Zeit auch die potenziellen unerwünschten Nebenwirkungen wissenschaftlich untersucht.

In der psychiatrischen Behandlung ist die therapeutische Beziehung einer der stärksten Wirkfaktoren für das Behandlungsergebnis. Die therapeutische Beziehung wird allerdings nachhaltig durch das Erleben von Zwangsmassnahmen negativ beeinflusst.⁸ Auch der Beziehungsaufbau respektive die Aufrechterhaltung der therapeutischen Beziehung wird in der Akutpsychiatrie erschwert. Setting, Eigenschaften der Patientinnen und Patienten sowie des Fachpersonals und die Aufnahmebedingungen spielen dabei eine zentrale Rolle.⁹

Zu den negativen Effekten von Zwangsmassnahmen führten kürzlich Baggio et al. eine Longitudinalstudie auf Basis einer grossen Schweizer Klinikpopulation durch. Sie beschrieben eine signifikante gesundheitliche Verschlechterung nach Zwangsmassnahmen (Fixierung, Isolierung oder Zwangsmedikation) unabhängig von der Art der Zwangsmassnahme und unterstrichen daher die Notwendigkeit von Alternativstrategien.¹⁰

Prävention von Zwang in der Psychiatrie

Die Handlunsgempfehlungen der SGPP zur Prävention von Zwang⁵ antizipieren diese Problematik und formulieren entsprechende Empfehlungen.

Rahmenbedingungen, innerhalb deren präventive Strategien und Empfehlungen formuliert werden, sind folgende Punkte:

• Inklusionsbereitschaft der Bevölkerung

• Spektrum an zugänglichen Behandlungs- und Unterstützungsangeboten

• klare Trennung der diagnostisch-therapeutischen Aufgaben von den Aufgaben der sozialen Kontrolle

• präventive und deeskalative Beziehungsarbeit

• transparente und nachvollziehbare Kommunikation

• unterstützte Entscheidungsfindung

• prozedurale Gerechtigkeit

• kritische Reflexion über die Terminologie