Depressionen im Transitionsalter – braucht es neue Versorgungsstrukturen?

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Autor:

Ulrich Müller-Knapp

Chefarzt Vorsitzender der Geschäftsleitung Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie FMH Klinik Sonnenhof Ganterschwil E-Mail: Ulrich.Mueller-Knapp@kjpz.ch

01.11.2018

Die Depression ist in der komplexen Reifungsphase des Erwachsenwerdens eine häufige Erkrankung mit extrem variablem Erscheinungsbild und Schweregrad. Diagnose und differenzialdiagnostische Einordnung bereiten oft Schwierigkeiten, es darf davon ausgegangen werden, dass ähnlich wie im späteren Erwachsenenalter Depressionen zu selten diagnostiziert und häufig nicht ausreichend gut behandelt werden. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Depression ist im Transitionsalter ist eine häufige Erkrankung.</li> <li>Neben der Adoleszenz als Entwicklungsphase im Transitionsalter wird neu eine Entwicklungsphase der sog. «emerging adulthood» beschrieben, die vom 18. bis zum 30. Lebensjahr dauert.</li> <li>Wichtige Entwicklungsschritte zum Erwachsenwerden werden in diesem Zeitraum nicht nur durch psychiatrische Erkrankungen wie z.B. die Depression behindert, auch die unzureichende Integration von Versorgungsstrukturen über die Grenzen des 18. Lebensjahres hinaus spielt eine entscheidende Rolle.</li> <li>Eine moderne Transitionspsychiatrie sollte zukünftig entwicklungsorientiert integrativ über den breiten Zeitraum vom 16. bis zum 30. Lebensjahr die Versorgung gewährleisten.</li> </ul> </div> Die Entwicklung zum Erwachsenen dauert zunehmend länger. Wir gehen mittlerweile beim Begriff der Adoleszenz von einem Zeitraum zwischen dem 14. und dem 25. Lebensjahr aus. Darüber hinaus wurde in den letzten 10 Jahren eine neue, zwischen Jugend- und Erwachsenenalter stehende Entwicklungsphase beschrieben, die das verlängerte Erwachsenwerden im Zeitraum vom 18. bis 30. Lebensjahr als «emerging adulthood» bezeichnet. Die qualitativ hochstehende Versorgung heranwachsender Patienten und junger Erwachsener braucht viel Spezialwissen und Erfahrung. Am formalen Übergang «Volljährigkeit» mit Vollendung des 18. Lebensjahres endet zumeist die Betreuung durch Fachleute aus dem kinderund jugendpsychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich. Die Patienten wechseln in den grossen Bereich der Erwachsenenpsychiatrie und Psychotherapie. Allgemein entstehen an dieser Schnittstelle viele Verluste, die sich auf den Verlauf psychiatrischer Erkrankungen wie z.B. der Depression sehr ungünstig auswirken und ggf. erhebliche vermeidbare Folgekosten produzieren. Fächerübergreifende strukturelle und inhaltliche Veränderungen der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgungslandschaft sind vonnöten, um diese Altersgruppe adäquat zu versorgen. Aktuelle psychiatrische/psychotherapeutische Versorgung trennt Erwachsene von Kindern und Jugendlichen am Scheitelpunkt des Erreichens der Volljährigkeit mit der Vollendung des 18. Lebensjahres. Neben massiv unterschiedlichen Diagnostikund Therapieangeboten bildet sich diese Trennung auch in deutlich differierenden Aus-, Fort- und Weiterbildungsprogrammen sowie in nicht ausreichender entwicklungsphasenübergreifender Forschung ab. Moderne kinder- und jugendpsychiatrische Behandlungen orientieren sich an der Entwicklungspsychopathologie. Die Berücksichtigung und die Kenntnis unterschiedlicher Entwicklungsphasen und deren Entwicklungsaufgaben sind unabdingbar für eine adäquate Behandlung. Am Beispiel des Krankheitsbildes der Depression, die in verschiedenen Entwicklungsstadien völlig unterschiedlich erscheinen kann, soll in diesem Beitrag verdeutlicht werden, dass in der Entwicklungsphase der Transition spezifische Angebote vonnöten sind, die derzeit noch weitgehend fehlen. <h2>Begrifflichkeiten</h2> Transition als Übergang zum Erwachsenwerden wurde bisher weitgehend der Entwicklungsphase der Adoleszenz zugeschrieben. Die Adoleszenz deckt je nach Beschreiber einen schon sehr langen Zeitraum ab (vom 10. bis zum 25. Lebensjahr; Elliot und Feldmann: frühe [10.–14. Lebensjahr] und späte Adoleszenz: [18.–25. Lebensjahr]).1 Die neue Entwicklungsphase der «emerging adulthood», erstmals beschrieben von Arnett 2004, konstatiert das «aufkommende Erwachsensein» über einen Zeitraum vom 18. bis zum 30. Lebensjahr.2 Beiden Entwicklungsphasen werden spezifische, teils überlappende Entwicklungsaufgaben zugeschrieben (Tab. 1). Die Klassifikation und die Definition der Depression im Altersbereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie sind bisher in den gängigen Klassifikationssystemen ICD-103 und DSM-54 nicht befriedigend vorgenommen worden – der Behandler einer Depression aus dem Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie muss mit den allgemeingültigen, hauptsächlich den Erwachsenenbereich beschreibenden Kategorien und Symptombeschreibungen zurechtkommen. Obwohl mittlerweile keinerlei Zweifel mehr darüber bestehen, dass entwicklungsspezifische, altersabhängige Syndrome vorliegen, werden diese in den vorliegenden Klassifikationssystemen nicht kategorisiert. Psychische Entwicklung unterliegt grossen interpersonellen Differenzen, die sich auch in der gesunden Population in interindividuell unterschiedlichem Entwicklungsstand zeigen. Mit dem Vorliegen psychischer Erkrankungen kommt es zu Entwicklungsstagnation und -blockade. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer entwicklungsstandabhängigen Diagnostik und Therapie. Die verlangsamte psychische Entwicklung mit Verlängerung der Adoleszenz und der neu beobachtbaren Phase des aufkommenden Erwachsenwerdens stellt den Kliniker vor neue Herausforderungen, wenn er Jugendlichen bzw. jungen Erwachsenen in einer entwicklungspsychopathologisch orientierten Behandlung gerecht werden will.5 <h2>Epidemiologie</h2> Die Angaben über Prävalenzen der Depression im Kindes- und Jugendalter schwanken im internationalen Vergleich über den Zeitraum Kindheit bis zum Erwachsenwerden erheblich, es liegen Angaben von 3 % im Bereich des Kindesalters und von zwischen 0,4 % und 25 % für den Jugendlichenbereich vor.6 Daten der BELLA-Studie ergeben bei 5 % der Kinder und Jugendlichen Hinweise auf depressive Störungen, wobei keine Geschlechts- und Altersunterschiede deutlich werden.7 Diese Daten bestätigten die in der Münchner Early Development Stages of Psychopathology Study gefundene 12-Monats-Querschnittsprävalenz von 6 % bei 14- bis 17-Jährigen. Für junge Erwachsene zwischen 18 und 29 Jahren findet sich eine Rate von 9,5 % .8 Die Dauer von depressiven Episoden liegt zwischen 6 und 9 Monaten, Mädchen sind bis zur Pubertät gleich häufig wie Jungen betroffen, danach etwa doppelt so häufig. Die Rückbildungsrate einer behandelten adoleszentären Depression innerhalb eines Jahres beträgt ca. 60–90 % . Eine hohe Rezidivrate kennzeichnet die jugendliche Depression – innerhalb von 5 Jahren tritt bei 60–90 % der Patienten eine neue depressive Episode auf. <h2>Komorbidität und Differenzialdiagnosen</h2> Kaum eine andere psychiatrische Störung weist wie die Depression derart häufig komorbide Störungen auf. Im Kindes- und Jugendalter sind die häufigsten komorbiden Störungen die Störung des Sozialverhaltens (40 % ), Angststörungen (36 % ) und Substanzmissbrauch (19 % ). Daneben müssen Zwangsstörungen und ADHS erwähnt werden.8 Im Erwachsenenalter werden als häufigste Komorbiditäten Schmerzen und körperliche Erkrankungen angegeben. Rund 50 % der Personen mit einer depressiven Störung im Lebensverlauf erfüllen auch die Kriterien für eine Angststörung. Zudem liegt bei etwa 30 % der depressiven Patientinnen und Patienten eine Substanzabhängigkeit vor, wobei die Depression häufig als Folge der Suchterkrankung anzusehen ist. Schliesslich sind auch komorbide somatoforme Störungen und Persönlichkeitsstörungen häufig.9 Depressionen der Adoleszenz und des aufkommenden Erwachsenenwerdens («emerging adulthood») haben ein sehr weites differenzialdiagnostisches Spektrum: Im Jugendalter imponieren ADHS, Anpassungsstörungen, Entwicklungsstörungen, Zwangsstörungen und die Schizophrenie. Im Erwachsenenalter verschiebt sich das differenzialdiagnostische Spektrum: Substanzabhängigkeit (z.B. Alkoholabhängigkeit), schizodepressive Störung (im Rahmen einer schizoaffektiven Störung), postschizophrene Depression, Negativsymptome bei Schizophrenien, daneben Angsterkrankungen und Anpassungsstörungen.10 Eine besondere Stellung bei den Differenzialdiagnosen im Altersspektrum 16–25 Jahre nimmt die sogenannte Adoleszentenkrise ein. Diese von vielen Klinikern geschätzte Diagnose findet keinerlei Eingang in die Klassifikationssysteme. Unbestritten ist der Zeitraum des Erwachsenwerdens ein höchst kritischer, in dem deutlich mehr Krisen als in anderen Entwicklungsphasen bewältigt werden (müssen). Die nicht ausreichende Bewältigung dieser Krisen führt in manifeste psychiatrische Diagnosen, die dann in den Klassifikationssystemen kategorisiert werden müssen. Dem Kliniker sind die angebotenen Kategorien oft ein Gräuel – die mangelnde entwicklungspsychopathologische Orientierung der Klassifikationssysteme lässt erklärendere, beschreibendere Diagnosen wie z.B. «schwere Adoleszentenkrise mit Suizidalität auf dem Boden eines narzisstisch-depressiven Einbruchs» nicht zu. Hier müsste eine Depression kodiert werden. Ein weiterer, häufig im Altersbereich Jugendliche/junge Erwachsene untergehender differenzialdiagnostischer Aspekt bei jungen Frauen ist ein gynäkopsychiatrischer: Einerseits werden zumindest im Jugendbereich so gut wie keine Diagnosen des prämenstruellen Syndroms (PMS) oder dessen schwerer Ausprägung («premenstrual dysphoric disorder», PMDD) gestellt, die durchaus wie eine Depression imponieren können.11 Andererseits gibt es beschriebene Nebenwirkungen von Kontrazeptiva, die eine ähnliche Symptomatik beschreiben.12 <h2>Ätiopathogenese</h2> Es gibt keine universelle, empirisch gestützte Theorie zur Depressionsentstehung. Wie bei der Entstehung vieler anderer psychischer Störungen muss auch hier von einem multifaktoriellen Geschehen ausgegangen werden. Biologische (z.B. genetische Prädispositionen), psychische (z.B. bestimmte Persönlichkeitsfaktoren) und soziale Faktoren (z.B. Armut, weitere Stressoren) wirken dabei zusammen und treffen auf einen spezifischen Organismus mit einer individuellen Vulnerabilität. Angesichts der extrem hohen Anzahl von interagierenden Vulnerabilitäts- und Risikofaktoren bleibt unklar, wie diese Vielzahl von Aspekten auf eine übersichtliche Anzahl von ursächlichen Faktoren bzw. Prozessen reduziert werden kann. <h2>Therapie</h2> Ausführliche, sehr gut untersuchte und breit fundierte Leitlinien deutsch- und englischsprachiger Fachgesellschaften bilden die Depressionsbehandlung für die Bereiche Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie (Erwachsenen-)Psychiatrie getrennt ab.13–15 Sie bieten dem Behandler eine sehr gute Orientierung. In den Leitlinien werden vorhandene Interventionsmöglichkeiten hierarchisiert (z.B. beobachtendes Abwarten vor ambulanter Therapie vor teil/vollstationärer Therapie, Psychotherapie vor Pharmakotherapie) und deren Evidenzgrad dargestellt. Auch wird von obsoleten oder gar falschen Behandlungsmethoden deutlich abgeraten. Besonderheiten wie z.B. der Umgang mit Suizidalität werden teilweise auch berücksichtigt. Im Grenzbereich zwischen Jugend- und Erwachsenenalter und insbesondere bei Jugendlichen mit rezidivierenden depressiven Störungen soll die Leitlinie der Erwachsenenpsychiatrie ebenfalls oder sogar vorrangig berücksichtigt werden, um eine kontinuierliche Behandlung zu ermöglichen. Weitere klare Definitionen zur Schnittstelle beider Bereiche oder konkretere Beschreibungen des idealerweise dem Entwicklungsstand angepassten Übergangs von einem Bereich zum anderen fehlen. Eine beispielhafte Zusammenfassung einer Leitlinie gibt Abbildung 2. Diese verdeutlicht die Komplexität der Behandlung, die immer multimodal sein muss: Neben Psychoedukation und Psychotherapie bei leichten bis mittelschweren Verläufen ist die Kombination mit Psychopharmakotherapie den schwereren Verläufen vorbehalten. Psychotherapie und auch Pharmakotherapie finden immer in einem therapeutischen Beziehungsrahmen zwischen Therapeut und Patient statt. Behandlungskontinuität in diesem Rahmen sollte vorrangiges Ziel aller Behandlungen sein, da sich nur in diesem Beziehungsrahmen Wirksamkeit entfalten kann. Die Bedeutung dieser an sich banal klingenden Forderung wird im Folgenden deutlich: Laut einer Zusammenfassung empirischer Ergebnisse wird die Varianz in der therapeutischen Veränderung zu 40 % durch Klientenvariablen und extratherapeutische Faktoren, zu 30 % durch die therapeutische Beziehung, zu 15 % durch die Therapieform und zu 15 % durch Erwartung und Placebo erklärt. Leider ist Behandlungskontinuität über einen längeren Zeitraum nicht in den Leitlinien als Empfehlung integriert. Auch die Versorgungsrealität kann für diese Altersgruppe eine Behandlungskontinuität nicht oder nur in Ausnahmen gewährleisten. <h2>Psychopharmakotherapie</h2> Die kinder- und jugendpsychiatrischen Leitlinien empfehlen psychopharmakologisch Fluoxetin als Mittel der ersten Wahl, erst wenn die Gabe des Medikaments Fluoxetin nicht möglich oder nicht gewünscht ist, sollten die Medikamente Escitalopram, Citalopram oder Sertralin empfohlen werden. Einer Psychotherapie ist Vorrang zu geben, da eine Pharmakotherapie zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und weiteren unerwünschten Nebenwirkungen führen könnte. Im Erwachsenenbereich und damit auch für die Altersgruppe der jungen Erwachsenen ist eine fast unüberschaubare Vielzahl von Medikamenten verschiedener Wirkstoffgruppen zugelassen. Auch hier existieren leitlinienbasierte Empfehlungen.16 <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Psychisch erkrankte Jugendliche und junge Erwachsene haben es noch schwerer als Gesunde, die Entwicklungsaufgabe des Übergangs ins Erwachsenenalter zu lösen. Dies wird am Beispiel einer psychischen Erkrankung wie der Depression in diesem Alter deutlich. Die Behandlungsrealität macht die Unterschiede zwischen den Bereichen der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Erwachsenenpsychiatrie deutlich – es finden sich Differenzen in der Häufigkeit und Dauer sowohl ambulanter als auch stationärer Behandlungen für die Gruppe der Adoleszenten und die Gruppe der jungen Erwachsenen. Kinder- und Jugendpsychiatrie ist für den Krankenversicherer allgemein teurer, die Betreuungsdichte im stationären Rahmen ist wesentlich höher, Entwicklungsbereiche wie Schule, Familie und Peers werden besser abgebildet, die Behandlung erfolgt entwicklungszentrierter. Dies über den formalen Übergang des 18. Geburtstages hinweg abzubilden ist die Herausforderung der Transitionspsychiatrie. Dazu sollten in Zukunft fächerübergreifend ambulante, teilstationäre, stationäre und komplementäre Angebote geschaffen werden. In der Aus-, Fort- und Weiterbildung aller relevanten Berufsgruppen (Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater, Psychologen, Pflegende, Sozialpädagogen usw.) sollte die Transitionspsychiatrie als entwicklungsorientiertes (Teil-)Fachgebiet integriert werden. Modelle zur integrierten Versorgung wie z.B. das Heidelberger Frühbehandlungszentrum für junge Menschen in Krisen (FBZ) sind zukunftsweisend. Forschung sollte sich speziell auf die Transitionspsychiatrie fokussieren. Sicher besteht politischer Handlungsbedarf, um o.g. Forderungen auch finanziell umsetzen zu können. In Anbetracht kontinuierlich steigender Depressionshäufigkeiten (WHO-Report) sind dies äusserst dringliche und v.a. auch ökonomisch notwendige Forderungen und Massnahmen. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Neuro_1804_Weblinks_lo_neuro_1804_s30_tab1.jpg" alt="" width="1419" height="621" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Neuro_1804_Weblinks_lo_neuro_1804_s31_tab2.jpg" alt="" width="2151" height="2650" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Neuro_1804_Weblinks_lo_neuro_1804_s34_tab3.jpg" alt="" width="2150" height="1768" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Neuro_1804_Weblinks_lo_neuro_1804_s32_abb1.jpg" alt="" width="2150" height="1873" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Neuro_1804_Weblinks_lo_neuro_1804_s33_abb2.jpg" alt="" width="2150" height="2910" /> </div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Flammer A, Alsaker F: Entwicklungspsychologie der Adoleszenz. Die Erschließung innerer und äußerer Welten im Jugendalter. 1. Aufl. Bern: Hans Huber, 2002. S. 22 2 Seiffge Krenke I: «Emerging Adulthood»: Forschungsbefunde zu objektiven Markern, Entwicklungsaufgaben und Entwicklungsrisiken. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychologie und Psychotherapie 2015; 63(3): 165-73 3 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. 10. Revision, German Modification, Version 2018 4 Falkai P, Wittchen HU (Hrsg.): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5. 1. Aufl. Göttingen: Hogrefe, 2015 5 Wittchen H et al.: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 51. Depressive Erkrankungen. Herausgeber: Robert Koch-Institut, Berlin, 2010 6 Du Bois R, Resch F.: Klinische Psychotherapie des Jugendalters. Kohlhammer, 2005 7 Knölker U et al.: Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie systematisch. 2. Aufl., uni-med, 2000 8 Wittchen HU et al.: Erscheinungsformen, Häufigkeit und Versorgung von Depressionen. Ergebnisse des bundesweiten Gesundheitssurveys «Psychische Störungen ». Fortschritte der Medizin 2000; 118: 4-10 9 Ravens- Sieberer U et al.: Psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland: Ergebnisse aus der BELLAStudie im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2007; 50: 871-8 10 Blanz B et al.: Psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter. Stuttgart, New York: Schattauer, 2006. 357-63 11 Baer N et al.: Depressionen in der Schweiz. Daten zur Epidemiologie, Behandlung und sozial-beruflichen Integration (Obsan Bericht 56; 2013). Neuchâtel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium. 12 Hell D: Über Depression. https://www. daniel-hell.com/index_html_files/Ueber_Depression.pdf 13 Wunder-Galié D: Prämenstruelles Syndrom bei Adoleszentinnen. Gynäkologie 4/2009; 15 14 Skovlund CW et al.: Association of hormonal contraception with depression. JAMA Psychiatry 2016; 73(11): 1154-62 15 Dolle K, Schulte- Körne G: Clinical practice guideline: the treatment of depressive disorders in children and adolescents. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(50): 854-60 16 NICE Guideline Depression in children and young people: identification and management. https://www.nice.org.uk/guidance/cg28 17 S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. Langfassung, 2. Auflage, 2015, Version 5, AWMF-Register-Nr.: nvl-005 18 Asay T, Lambert M: Empirische Argumente für die allen Therapien gemeinsamen Faktoren: Quantitative Ergebnisse. In: M. Hubble, B. Duncan, S. Miller (Hrsg.): So wirkt Psychotherapie. Empirische Ergebnisse und praktische Folgerungen. Dortmund: Verlag modernes Leben, 2001 19 Voderholzer U, Hohagen F: Therapie psychischer Erkrankungen. Urban & Fischer, 2014 20 Mehler-Wex C , Kölch M : Übersichtsarbeit. Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter. Dtsch Arztebl 2008; 105(9): 149-55 21 Fegert J et al.: Eckpunktepapier von DGKJP und DGPPN vom 23. Juni 2016. Übergang zwischen Jugend- und Erwachsenenalter: Herausforderungen für die Transitionspsychiatrie </div>

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