Das Zürcher Erstpsychosen-Netzwerk (ZEN)

Leading Opinions

Autor:

Ursina Zehnder

Pflegeexpertin APN, pflegerische Leitung

Autor:

Med. pract. Tobias Paust

Oberarzt ZEN E-Mail: tobias.paust@puk.zh.ch

01.11.2018

Das ZEN ist ein neues ambulantes Versorgungsmodell zur optimierten Behandlung von jungen Menschen mit psychotischen Ersterkrankungen, entwickelt an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Die Initiatoren haben sich zum Ziel gesetzt, die Vernetzung von bereits vorhandenen Angeboten und eine intensivere Zusammenarbeit mit niedergelassenen Fachärzten zu fördern. Im folgenden Beitrag wird das ZEN näher vorgestellt. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Eine nachhaltige, patientenorientierte Behandlung von Erstpsychosen stellt Patienten, Therapeuten, Angehörige und das Gesundheitssystem vor grosse Herausforderungen.</li> <li>Die ersten Erfahrungen im ZEN deuten darauf hin, dass ein individuelles und attraktives Behandlungsangebot für diese vulnerable Patientengruppe Erfolg versprechend sein könnte.</li> <li>Interessierte Personen aus dem Grossraum Zürich, die mit dieser Patientengruppe arbeiten, können sich gerne für eine Kooperationspartnerschaft melden. Kontakt: zen@puk.zh.ch</li> </ul> </div> Die Schizophrenie ist eine schwere psychische Störung und gehört weltweit zu den 10 Erkrankungen, welche mit den stärksten langfristigen Beeinträchtigungen assoziiert sind.1 Das Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, liegt über die Lebensspanne hinweg weltweit bei ca. 0,7–1,0 % .2 In der Regel wird in der vielfältigen zur Verfügung stehenden Literatur davon ausgegangen, dass Männer und Frauen ungefähr gleich häufig betroffen sind.1, 3 Zwei Metaanalysen kommen allerdings in diesem Zusammenhang zu dem Ergebnis, dass das Lifetime-Risiko, an einer Schizophrenie zu erkranken, bei Männern etwas höher ist (1,4:1).4, 5 Die Erkrankung entwickelt sich in den meisten Fällen zwischen dem 16. und 30. Lebensjahr, wobei sie sich bei Männern in der Regel früher manifestiert. Ursächlich dafür wird eine protektive Wirkung des Östrogens vermutet. Bei Frauen kommt es häufiger zu einem etwas milderen Verlauf mit weniger Hospitalisationen und einem höheren sozialen Funktionsniveau.1 In den meisten Fällen geht der Erkrankung eine bis zu 5 Jahre dauernde sogenannte Prodromalphase voraus. Diese ist oftmals schwer zu erkennen, da sie häufig durch unspezifische Krankheitssymptome wie z.B. depressive Stimmung, Schlafstörungen, Reizbarkeit und kognitive Einschränkungen wie Konzentrations- und Auffassungsschwierigkeiten gekennzeichnet ist. Diese Symptome bringen häufig noch vor Ausbruch der ersten Psychose einen Leistungsabfall mit sich.6 Die Erkrankung führt oftmals zu einer fundamentalen Beeinträchtigung von Gedanken, Gefühlen und Verhalten. Das klinische Bild der Schizophrenie ist charakterisiert durch Positivsymptome (Wahn, Halluzinationen, Ichstörungen und bizarres Verhalten) und Negativsymptome (Affektverflachung, Sprachverarmung, Anhedonie, Apathie und sozialer Rückzug). Zusätzlich treten häufig kognitive Beeinträchtigungen auf.1 Die Positivsymptome sprechen in der Regel während der akuten Krankheitsphase besser auf die medikamentöse Behandlung an, sodass die Negativsymptome langfristig zu deutlich gravierenderen Beeinträchtigungen im Alltag und in der Lebensqualität der Patienten führen.7, 8 Häufig werden die Patienten in einer sehr vulnerablen Lebensphase krank, in der entscheidende Weichen für den weiteren beruflichen und privaten Lebensweg gestellt werden. Aufgrund der häufig schweren chronischen Krankheitsverläufe mit vielfältigen Beeinträchtigungen der Lebensführung ist meist eine langfristige, intensive Behandlung notwendig. <h2>Eine frühe Behandlung der Psychose begünstigt einen positiven langfristigen Verlauf</h2> Mithilfe der Früherkennung wird versucht, eine Psychose bereits in der Prodromalphase zu erkennen und dementsprechend zu behandeln. In einer Reihe internationaler Studien konnte gezeigt werden, dass eine leicht zugängliche und intensive Behandlung in den ersten drei Jahren nach Ersterkrankung den Verlauf günstig beeinflussen kann.9, 10 Die psychopharmakologische Behandlung mit Antipsychotika ist in den meisten Fällen eine Voraussetzung für weiterführende psychosoziale Interventionen.1 Zu diesen gehören spezifische psychotherapeutische und rehabilitative Verfahren, für deren Wirksamkeit es mittlerweile gute Evidenz gibt, auch in Bezug auf Kosteneffektivität.11 Die Behandlungsziele haben sich von einer vornehmlich symptomorientierten Behandlung zu einer individuellen Verbesserung der Lebensqualität und Funktionsfähigkeit im Sinne des «Recovery»-Konzeptes erweitert. Recovery wird als ein individueller Prozess beschrieben, bei dem es um die Überwindung von Einschränkungen durch die Krankheit und die Behandlung geht, um ein sinnerfülltes und selbstbestimmtes Leben zu führen.12 Um dieses zu gewährleisten, ist es wichtig, mit den Patienten und ggf. ihren Angehörigen gemeinsam ein individuelles Behandlungsangebot zu entwickeln, welches sie auch über einen längeren Zeitraum wahrzunehmen bereit sind. Bisher brechen mehr als 60 % der Patienten mit einer Erstpsychose den Kontakt zum Gesundheitssystem innerhalb eines Jahres ab.13, 14 58 % nehmen den ersten ambulanten Termin nach dem stationären Aufenthalt nicht wahr.15 Die Unterstützung des Recovery-Prozesses erfordert in diesem Zusammenhang einen patientenorientierten Ansatz, der wiederum das Engagement der Patienten steigert und Behandlungsabbrüche reduziert.16 <h2>Das Zürcher Erstpsychosen-Netzwerk (ZEN)</h2> Das Zürcher Erstpsychosen-Netzwerk (ZEN) ist ein störungsspezifisches Behandlungsangebot der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich (PUK). Seit Beginn des Jahres 2017 hat dieses innovative Modellprojekt ein spezialisiertes Angebot für junge Menschen in den frühen Phasen von psychotischen Erkrankungen geschaffen. Hierbei geht es unter anderem um die bessere Vernetzung von bereits vorhandenen Angeboten und eine intensivere Zusammenarbeit mit niedergelassenen Fachärzten. Das Netzwerk ist auch offen für Hausärzte sowie Wohn- und Arbeitseinrichtungen für Jugendliche und junge Erwachsene (Abb. 1). Bestehende Behandlungsangebote innerhalb des Netzwerkes werden weiterentwickelt und es erfolgen eine systematische Qualitätssicherung und Fortbildung. Der Zugang zum Netzwerk und die Koordination innerhalb des Netzwerkes werden durch ein zentrales Team getragen. Die Mitarbeiter des ZEN übernehmen dabei unter anderem die Rolle eines Netzwerk-Coachs. Durch diese Massnahmen ermöglicht das ZEN eine optimierte Behandlung in der kritischen Phase nach der ersten Psychose. Zusätzlich bietet das neue Versorgungsmodell eine Lösung für die Überbrückung von anspruchsvollen Schnittstellen an, wie zum Beispiel Klinik – niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten oder Jugendliche – Erwachsene. Ein zentraler Punkt ist hierbei eine Recovery-orientierte Haltung, in der der Hauptfokus auf der subjektiven Verbesserung der Lebensqualität der Patienten liegt. Wichtige Kernelemente sind eine wertschätzende Haltung, das Vermitteln von Hoffnung und die Unterstützung bei der Erhaltung von Wünschen, Träumen und Zielen. Aktuelle Leitlinien fordern eine Recovery-Orientierung und die Einbeziehung von Peers in die Versorgung von Menschen mit einer Schizophrenie.17, 18 Das ZEN-Team besteht im Bereich der Erwachsenenpsychiatrie aus einem Oberarzt, einer Assistenzärztin, einer Pflegeexpertin APN, einer Pflegefachfrau, einer Sozialarbeiterin und einer Peer (Expertin aus Erfahrung). Der Peer kommt eine besondere Bedeutung zu, weil sie aufgrund ihrer eigenen Psychoseerfahrung den Patienten und dem Behandlungsteam wichtige Aspekte für die Genesung aus der Sicht einer Betroffenen vermitteln kann. So kann immer wieder eine Brücke zwischen den teilweise unterschiedlichen Ansichten von Patienten und Therapeuten geschlagen werden. Im kinder- und jugendpsychiatrischen Bereich ist das ZEN-Team mit einer leitenden Ärztin und einer Psychologin vertreten. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Neuro_1804_Weblinks_lo_neuro_1804_s43_abb1.jpg" alt="" width="1417" height="908" /> <h2>Schwerpunkte des ZEN</h2> Früherkennungssprechstunde Anhand von gut validierten Instrumenten werden hier Patienten hinsichtlich eines möglicherweise bestehenden Psychoserisikos abgeklärt. Im Anschluss werden in einem ausführlichen Rückmeldegespräch gemeinsam mit dem Patienten und ggf. seinen Angehörigen die Ergebnisse erläutert und Behandlungsvorschläge gemacht. In der Regel werden diese bei bestehendem Psychoserisiko in jährlichen Folgeuntersuchungen evaluiert. Hierbei geht es in erster Linie um psychoedukative, psychotherapeutische und soziotherapeutische Ansätze sowie um die Vermeidung krankheitsfördernder Stressoren wie z.B. Konsum von psychotropen Drogen. Das ZEN-Team berät und unterstützt auch niedergelassene Psychiater in der Behandlung von Menschen mit einem Psychoserisiko. Die Behandlung von Patienten mit erhöhtem Psychoserisiko kann bei Bedarf auch von Mitarbeitern des ZEN übernommen werden. Netzwerk-Coaching Das Netzwerk-Coaching bietet Jugendlichen und jungen Erwachsenen sowie deren Netzwerk eine Unterstützung in der Koordination der Behandlung. Im Fokus stehen soziale Themen wie zum Beispiel Arbeit, Wohnen, Freizeitgestaltung sowie die Förderung von Gesundheit, Recovery und sozialer Inklusion. Durch eine intensivierte Koordination im Netzwerk und Unterstützung bei einer individualisierten Behandlung soll die hohe Rate der Behandlungsabbrüche bei dieser vulnerablen Patientengruppe reduziert werden. Im Netzwerk behandelte Patienten erhalten auf einfachem Weg Zugang zu allen Therapien für Erstpsychosen. Das Netzwerk- Coaching leistet vor allem koordinative Arbeit und unterstützt bei der Evaluation der Behandlung. Diese wird während dreier Jahre über die verschiedenen Behandlungssettings hinweg durch einen kontinuierlichen Netzwerk-Coach begleitet. Das Netzwerk des Patienten wird mit Angeboten aus unserem Fachnetzwerk ergänzt und koordiniert. In diesem Zusammenhang ist uns das Einbeziehen von Angehörigen in den Behandlungsprozess ein wichtiges Anliegen. Ein erster Kontakt mit dem Patienten soll idealerweise bereits während des stationären Aufenthalts stattfinden, um Vertrauen aufzubauen und die Motivation des Patienten für eine ambulante Weiterbehandlung zu steigern. Voraussetzung für die Teilnahme am Netzwerk- Coaching ist eine psychiatrische/ psychotherapeutische Behandlung bei einem niedergelassenen Facharzt. Integrative ambulante Behandlung Hierbei wird die gesamte Behandlung des Patienten übernommen. Abläufe, Ziele und Evaluation entsprechen in der Regel denen des Netzwerkcoachings, nur dass hier die Fallführung und damit die medizinische Gesamtverantwortung beim ZEN-Team liegen. Dieses Angebot eignet sich vor allem für Patienten, bei denen eine weiterführende diagnostische Abklärung notwendig ist, eine medikamentöse Ein- oder Umstellung vorgenommen werden muss oder eine komplexe Gesamtsituation die ganzheitliche Betreuung in einem sozialpsychiatrischen Ambulatorium nötig macht. Weiterbildungen Das ZEN bietet ca. 4-mal pro Jahr öffentliche Weiterbildungen zu zentralen Themen der Behandlung von Psychosen an. Diese beinhalten z.B. zur Verfügung stehende Psychotherapieverfahren oder Strategien zur Reduktion von Neuroleptika. <h2>Angebote, die von allen im ZEN behandelten Patienten genutzt werden können</h2> ZEN-spezifische ambulante Angebote: <ul> <li>Gruppe Treffpunkt: Austausch über alltägliche Herausforderungen</li> <li>Metakognitives Training (MKT)</li> <li>Peer-Beratung</li> <li>Gruppe für Stimmenhörende</li> <li>Recovery-Gruppe</li> </ul> Ambulante Angebote im Rahmen des Zentrums für soziale Psychiatrie: <ul> <li>Tagesklinik</li> <li>Akut-Tagesklinik</li> <li>Krisenintervention</li> <li>Abklärungen: ADHS, neurokognitive Testung, Früherkennung von Psychosen, Autismus</li> <li>Supported Employment</li> <li>Gastfamilien</li> </ul> Weitere stationäre Angebote: <ul> <li>Station für Früherkennung und Behandlung von Psychosen</li> <li>Spezifische Therapieangebote (z.B. Arbeitstherapie)</li> </ul> <h2>Erste Erfahrungen</h2> Das ZEN hat im Januar 2017 seine Arbeit aufgenommen. Im ersten Jahr wurden 61 Patienten, davon 35 Männer und 26 Frauen, behandelt. Das Durchschnittsalter lag bei 26 Jahren. Von diesen haben im Laufe des Jahres lediglich 4 das ZEN verlassen. Das entspricht einer Drop-out-Rate von ca. 5 % . Es gab im Jahr 2017 nur eine Einweisung eines ZEN-Patienten per fürsorgliche Unterbringung und es kam zu einem Suizidversuch. Die durchschnittliche Dauer zwischen stationärem Austritt und ambulantem Erstgespräch im ZEN lag bei ca. 5 Tagen. Bei 29 Patienten hat ein Erstkontakt durch den Netzwerk-Coach während des stationären Aufenthaltes stattgefunden. Alle Patienten haben eine individuelle strukturierte Psychoedukation erhalten. Ein Grossteil der Patienten (80 % ) hat eine leitliniengerechte Pharmakotherapie erhalten. Ausgenommen sind lediglich die Patienten, die eine Pharmakotherapie abgelehnt haben. Patienten, Angehörige und Netzwerkpartner haben sich grösstenteils zufrieden über die Behandlung und Zusammenarbeit geäussert. Inwiefern sich diese Massnahmen positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken, bedarf weiterer Evaluation. In diesem Zusammenhang sind die Erhebung und Auswertung u.a. folgender Variablen geplant: Symptomkontrolle, Exazerbationen, Rehospitalisationen, Wohnen, Arbeit und Lebenszufriedenheit. Da in der täglichen Arbeit mit den Patienten viele nicht abrechenbare Leistungen erbracht werden, ist die weiterführende Finanzierung dieses Modellprojekts eine zentrale Herausforderung. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Mueser KT, McGurk SR: Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063-72 2 Tandon R et al: Schizophrenia, &bdquo;Just the facts.“ What we know in 2008. 2. Epidemiology and etiology. Schizophrenia Research 2008; 102: 1-18 3 Wyatt RJ et al.: Schizophrenia, just the facts. What do we know, how well do we know it? Schizophrenia Research 1988; 1: 3-18 4 Aleman A et al.: Sex differences in the risk of schizophrenia: evidence from meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 565-71 5 McGrath J et al.: A systematic review of the incidence of schizophrenia. BMC Med 2004; 2: 13 6 Schultze-Lutter F, Ruhrmann S: Früherkennung und Behandlung von Psychosen. UNI_MED 2008 7 Strauss GP et al.: Deconstructing negative symptoms of schizophrenia: Avolition apathy and diminished expression clusters predict clinical presentation and functional outcome. J Psychiatr Res 2013; 47: 783-90 8 Galderisi S et al.: Categorical and dimensional approaches to negative symptoms of schizophrenia: Focus on long-term stability and functional outcome. Schizophr Res 2013; 147: 157-62 9 Nordentoft M et al.: How successful are first episode programs? A review of the evidence for specialized assertive early intervention. Curr Opin Psychiatry 2014; 27(3): 167-72 10 Perkins DO et al.: Relationship between duration of untreated psychosis and outcome in first-episode schizophrenia: a critical review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2005; 162(10): 1785-804 11 Mueser KT et al. : Psychosocial treatments for schizophrenia. Annual Rev Clin Psychol 2013; 9: 465-97 12 Jacobson N, Greenley D: A conceptual model of recovery. Psychiatr Serv 2001; 52(5): 688-9 13 Baumann PS et al.: Treatment and early intervention in psychosis program (TIPP-Lausanne): Implementation of an early intervention program in Switzerland. Early Interv Psychiatry 2013; 7(3): 322-8 14 Craig TK et al.: The Lambeth Early Onset (LEO) Team: randomised controlled trial of the effectiveness of specialised care for early psychosis. BMJ 2004; 329: 7474 15 Doyle R et al.: First-episode psychosis and disengagement from treatment: a systematic review. Psychiatr Serv 2014; 65(5): 603-11 16 Kreyenbuhl J et al.: Disengagement from mental health treatment among individuals with schizophrenia and strategies for facilitating connections to care: a review of the literature. Schizophr Bull 2009; 35(4): 696-703 17 NICE, National Institute for Clinical Excellence 2014: Psychosis and schizophrenia in adults: treatment and management. 18 Kaiser S et al.: SGPP Behandlungsempfehlungen Schizophrenie (2016) </div>

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