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ADHS – im Brennpunkt der Aufmerksamkeit
<p class="article-intro">«Der ‹Samstag-Sonnenschein-Effekt›, der die Leute nach dem Mittagessen nach Hause gehen lässt, hat heute nicht eingesetzt», zeigte sich Dr. med. Oliver Bilke-Hentsch erfreut. So bei der Eröffnung des letzten Teils des ADHS-Kongresses, der von «pluspunkt» und der Modellstation SOMOSA veranstaltet wurde und dem Thema «Kinder und Jugendliche mit ADHS» gewidmet war. Auch am Nachmittag war der Saal bis auf die hintersten Plätze besetzt: Ein bunt gemischtes Publikum aus Ärzten, Ergotherapeuten, Psychologen und Lehrpersonen folgte dem breit gefächerten Vortragsprogramm und beteiligte sich an spannenden Diskussionen.</p>
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<p class="article-content"><h2>Chaos am Frühstückstisch</h2> <p>Einem Schulkind, das sich morgens beim Frühstück ein Honigbrot streicht, wird im Regelfall keine besondere Beachtung geschenkt. Für Eltern von Kindern mit ADHS kann eine solche Szene jedoch zum Abenteuer werden: Das grosse Brotmesser wird sowohl zum Aufschneiden des Weckens als auch zum Streichen der Butter verwendet; es wird versucht, den flüssigen Honig direkt aus dem riesigen Glas auf das Brot zu leeren oder sogar mit dem Strohhalm aufzusaugen. Bilder, die Aussenstehende möglicherweise auf den ersten Blick amüsieren, die betroffenen Eltern im Alltag jedoch an ihre Grenzen bringen, denn sie müssen ununterbrochen korrigieren oder Katastrophen verhindern.</p> <p>Angela Nacke, Leiterin von pluspunkt – Zentrum für Prävention, Therapie und Weiterbildung, und Simone Engeli, Ergotherapeutin bei pluspunkt, zeigten die Schwierigkeiten auf, mit welchen Kinder mit ADHS und ihre Bezugspersonen im Alltag konfrontiert sind und welche den Kindern die Partizipation an den verschiedenen Lebensumfeldern wie Familie, Schule oder Freizeit erschweren. Sie demonstrierten anhand ihrer Arbeit auch gut nachvollziehbar, wie mithilfe von Ergotherapie Handlungen der jungen «Patienten» in geordnete Bahnen gelenkt werden können. «Wir wollen den Kindern mit ADHS die Teilhabe am ganz gewöhnlichen Alltag ermöglichen und die Lebensqualität für sie und ihr Umfeld verbessern», so Engeli. Wichtige Aspekte sind dabei Selbstwirksamkeit und Selbstkonzept: wichtige Schutzfaktoren, die bei Kindern im Allgemeinen ihre Widerstandskraft gegenüber Belastungen erhöhen.<sup>1</sup> ADHS hat im Laufe der Entwicklung des Kindes einen zunehmenden negativen Einfluss auf sein Selbstkonzept. Dieses negative Selbstkonzept und ein schlechter Selbstwert beeinflussen seine Interaktion mit anderen Kindern und sein akademisches Leistungsvermögen.<sup>2</sup> «Es geht darum, möglichst früh zu intervenieren, ADHS-Symptome zu behandeln und ein positives Selbstkonzept aufzubauen – eventuell parallel zu einer medikamentösen Therapie, weil dies wahrscheinlich zu einem besseren Outcome führt», betonte Nacke.</p> <h2>ADHS-Medikation – ein emotionales Dilemma</h2> <p>«Auf 1000 Kinder kommen in Italien 0,3 Kinder, die Ritalin einnehmen, in Österreich 16, in der Schweiz 54 und in den USA 134. Diese Tatsache spiegelt aber nicht die Pharmakotherapie an sich wider, sondern vielmehr den kulturellen Umgang mit dieser: Dämonisierung der Pharmaka auf der einen Seite, Verherrlichung auf der anderen. In diesem Spannungsfeld arbeitet der Therapeut, leiden aber auch das Kind und sein Umfeld», resümierte Prof. Dr. med. Andreas Conca, Direktor des Psychiatrischen Dienstes im Gesundheitsbezirk Bozen, die aktuelle Situation.</p> <p>«Ich möchte auf einen Mythos eingehen, der immer wieder sensationslustig in den Medien aufbereitet wird, sehr zum Nachteil für unsere Patienten: ADHS-Medikamente würden abhängig machen – dies so pauschal zu formulieren ist unsinnig, entspricht nicht der Evidenz und führt zu moralischer Mehrbelastung der Eltern. Die Zustimmung zur medikamentösen Behandlung seines Kindes zu geben ist ein anspruchsvoller, emotionaler und daher ernst zu nehmender Prozess, der im Sinne einer integrativen Behandlung eng begleitet werden sollte», appellierte Prof. Conca. Es wäre pharmakologisch nicht möglich, mit Ritalin bei oraler Gabe eine Abhängigkeit auszulösen – eine wichtige evidenzbasierte Botschaft an die Eltern, die man in diesen emotionalen Prozess einfliessen lassen sollte.</p> <p>«Einem Menschen, der ein ADHS-Medikament benötigt, dieses vorzuenthalten, das wäre so wie einen fahrsicheren Jugendlichen in ein schnittiges Auto zu setzen und in den Tank keinen Tropfen Benzin einzufüllen – der Jugendliche wird nie fahren können. Der Arzt muss durch aufmerksame Beobachtung seines Patienten erkennen, ob er ein Medikament braucht oder nicht – oder in manchen Lebensphasen braucht und später nicht mehr. Die Verschreibung von ADHS-Medikamenten ist immer eine intraindividuelle und interindividuelle Angelegenheit», so Prof. Conca.</p> <h2>Pharmakotherapie als wichtige Säule</h2> <p>Zur Behandlung von ADHS stehen, laut Prof. Conca, viele hochwirksame Medikamente zur Verfügung. Bei der Auswahl der Pharmakotherapie gebe es allerdings verschiedene Aspekte zu beachten. ADHS-Medikamente können nach den beeinflussten Neurotransmittersystemen oder den zugrunde liegenden Wirkmechanismen unterschieden werden. Atomoxetin wirkt selektiv auf das noradrenaline System; Methylphenidat, Amphetamine und Amphetaminderivate wirken sowohl auf das noradrenaline als auch auf das dopaminerge System. Der Wirkmechanismus der einzelnen Substanzen ist unterschiedlich – daher kann man unter gewissen Umständen Wirkstoffe kombinieren und durch die verschiedenen Angriffspunkte eine Augmentation erzielen. Die unterschiedlichen Wirkmechanismen können aber auch beim Vorliegen von Komorbiditäten genutzt werden: Tics beispielsweise, die häufig gemeinsam mit ADHS auftreten, werden von manchen Wirkstoffen günstiger beeinflusst als von anderen.</p> <p>«Die Pharmakotherapie ist bei ADHS bei Weitem nicht die einzige Säule, aber sie ist eine wichtige Säule, integriert in einer Reihe anderer Interventionen. Sie sollte als eine auf evidenzbasierter Medizin fussende Option zur Behandlung von ADHS immer in Betracht gezogen werden», sagte Prof. Conca. Generell sei die Datenlage zur ADHS-Pharmakotherapie sehr gut. Viele Medikamente zur Behandlung von ADHS fallen in die Evidenzklasse A: Methylphenidat, Atomoxetin, Modafinil und Bupropion. Ihre Kennzeichen sind ein hohes Wirksamkeitsniveau, hohe Sicherheit und ein klares Risikoprofil. Reboxetin, Sertralin, Desipramin, Nortriptylin, Aripiprazol haben Evidenzgrad C/D. Die Effektstärke als weiterer Marker liegt für Ritalin bei 0,75 und somit höher als beispielsweise jene von Antidepressiva, Lipidsenkern oder Aspirin C als kardiovaskulärer Schutz.</p> <p>«Bei der Pharmakotherapie des ADHS ist aber eines zu bedenken: Sie können mit all diesen Medikamenten Aufmerksamkeit und Konzentration ihres Patienten verbessern. Sie können ihm jedoch nicht ersparen, Hilfe in Anspruch zu nehmen und sich mit seinen Bindungen, seinen Ängsten, seinem Selbstwert und vielen anderen Problemen, die ADHS mit sich bringt, auseinanderzusetzen», betonte Prof. Conca.</p> <h2>Kontrolle über das Gehirn gewinnen</h2> <p>Verhaltenstherapien und nicht pharmakologische Behandlungen sind vielversprechende, nebenwirkungsarme Behandlungsalternativen.<sup>3, 4</sup> Sie werden in allen Leitlinien und Lehrbüchern als Interventionsform bei ADHS neben der Pharmakotherapie empfohlen. Prof. Dr. Hanna Christiansen, ADHS-Spezialambulanz für Kinder und Jugendliche an der Philipps-Universität Marburg, präsentierte Daten einer vergleichenden Studie, in der Neurofeedback (NF – Ziel ist die Kontrolle über die eigenen Gehirnaktivitäten, um Aufmerksamkeitsprozesse steuern zu können<sup>5, 6</sup>) dem Selbstmanagement (SM – Ziel ist das Erlangen der Kontrolle über das eigene Verhalten) gegenübergestellt worden war. 42 Kinder zwischen 6 und 11 Jahren hatten dieses mehrmonatige, intensive Training vollständig durchlaufen. 23 % davon erhielten eine medikamentöse Therapie, 49 % wiesen komorbide Störungen auf. Die primären Ziele wurden anhand der «Conners 3 scales»<sup>7</sup> und des Qb-Tests<sup>8, 9</sup> ermittelt.</p> <p>Demnach zeigten basierend auf dem Urteil der Eltern sowohl NF als auch SM im Vergleich der Zeit vor/nach der Therapie bezüglich Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität/Impulsivität und ADHD-Index gute Effekte. Das Urteil der Lehrpersonen fiel etwas weniger positiv für NF bezüglich Hyperaktivität aus, war aber in allen anderen Teilbereichen sehr ähnlich – es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt werden.</p> <p>Anhand des objektiven Qb-Tests konnte keine Verbesserung bezüglich Unaufmerksamkeit nach der NF-Therapie detektiert werden, während die SM-Therapie gute Effekte zeigte. Auch konnte im Qb-Test ein positiver Effekt der SM-Therapie auf den Teilaspekt Hyperaktivität detektiert werden. Impulsives Verhalten besserte sich laut den Qb-Testergebnissen durch beide Interventionen. Die Effekte blieben auch 6 Monate nach Therapieende stabil.</p> <h2>Ein ständiger Teufelskreis</h2> <p>Kinder mit ADHS fordern ihr Umfeld: Eltern und Betreuungspersonen geraten dadurch immer wieder an ihre Grenzen. Problematisch wird es, wenn die Erwachsenen das Problemverhalten der Kinder und Jugendlichen verstärken, indem sie ihnen Aufmerksamkeit zum falschen Zeitpunkt schenken, nämlich in Phasen von herausforderndem Verhalten. Sie würden auf diesen Teil des Teufelskreises fokussieren, hätten aber nur eine Chance, wenn sie auf anderer Seite, nämlich der positiven Verstärkung, ansetzten. Sehr selten werden ADHS-Kinder für positives Verhalten belohnt. Fabian Grolimund, Psychologe und Leiter der Akademie für Lerncoaching, bestätigt diese Beobachtung: «Auch wir sehen immer wieder, dass Kinder mit ADHS generell weniger Lob bekommen als Kinder, die nicht von dieser Symptomatik betroffen sind, und wenn, dann kommt es meist auch im falschen Moment.» Dabei gibt es auch im Zusammenleben mit Kindern mit ADHS ausreichend Gelegenheit, positive Ereignisse als Verstärker einzusetzen.</p> <p>Dies belegen beispielsweise Studien, die untersucht haben, wie lange Kinder im Schulunterricht «on task» sind. «Diese Studien zeigen, dass Kinder ohne ADHS 85 % der Unterrichtszeit ‹on task› sind, Kinder mit ADHS sind es 75 % der Zeit. Der Unterschied ist also nicht extrem gross. Die Zeit, die Kinder mit ADHS nicht ‹on task› sind, wird allerdings als extrem störend wahrgenommen», so Christiansen. Trotzdem – oder gerade deshalb – wäre es wichtig, viel stärker auf die Phasen positiven Verhaltens der ADHS-Kinder zu fokussieren und darauf zu reagieren.</p> <h2>Stressfaktor Schule</h2> <p>«Dass unser Kind ADHS hat, haben wir erst gemerkt, als es in die Schule kam, davor konnten wir uns mit dem lebhaften Verhalten arrangieren», das hat Fabian Grolimund schon oft von Eltern gehört. Mit dem Eintritt des Kindes in die Schule wird es stressig für alle Beteiligten: Eltern, Kinder, aber auch die Lehrer sind besonders gefordert. Kinder brauchen guten strukturierten Unterreicht von einer Lehrperson, die sie gern hat, um optimal vom Unterricht zu profitieren. «Ich selbst hatte als Kind Symptome von Unaufmerksamkeit, hatte aber das Glück, dass ich von wunderbaren Lehrpersonen unterrichtet wurde. Ich möchte mit meiner Arbeit erreichen, dass mehr Personen das schaffen», so Grolimund. In Seminaren, Fortbildungen, Büchern (siehe Buchtipp) und über Onlinekanäle geben er und seine Kollegin Stefanie Rietzler Hilfestellungen für Lehrer und Eltern. Man müsse es den Lehrern leicht machen, Kinder mit ADHS in den Unterricht zu integrieren, betonte der Psychologe. Punktepläne, durch die der Lehrer zum Buchhalter wird, würden nicht funktionieren. Es gebe aber sehr wohl einfache Übungen und Interventionen, durch die man im normalen Regelunterricht einem Kind mit ADHS helfen kann, die Wahrnehmung zu schärfen, das Unterlassen von störenden Verhaltensweisen zu trainieren und eine gute Beziehung aufzubauen. Auf diese Weise kann erreicht werden, dass vereinbarte Regeln eingehalten werden, und die Aufmerksamkeit der betroffenen Kinder lasse sich leichter auf den Unterricht oder die Hausaufgaben lenken.</p> <h2>ADHS und Mediennutzung</h2> <p>Die unkontrollierte chaotische Nutzung digitaler Medien birgt eine Reihe von Risiken – insbesondere für ADHS-Patienten. «Auch jemand, der an einem Aufmerksamkeitsdefizit leidet, kann bei hoch motivierenden Inhalten einen Hyperfokus bilden. So ist es möglich, dass sich auch ein ADHS-Patient bei bestimmten Dingen übermässig konzentrieren kann. Fälschlicherweise wird dies oft als positiv aufgefasst», erklärte Dr. med. Oliver Bilke-Hentsch, Chefarzt und Stellvertretender Geschäftsleiter der Modellstation SOMOSA in Winterthur. «‹Der kann gar kein ADHS haben›, sagen dann viele Eltern und erkennen nicht, dass das Kind unter einer behandlungsbedürftigen Internetsucht leidet.» Dabei gebe es in der Modellstation SOMOSA (SOMOSA steht für «Sozialpädagogisch-psychiatrische Modellstation für schwere Adoleszentenstörungen») Jugendliche, die 13 Stunden oder mehr am Tag online sind.</p> <p>In drei Phasen soll der pathologische Mediengebrauch dieser Jugendlichen wieder in verantwortungsvolle, kontrollierte Bahnen gelenkt werden. Phase 1 ist die Phase der Abstinenz. «Absolute Abstinenz ist im Bereich Medien eigentlich nicht grundsätzlich machbar und das Abstinenzparadigma bei Verhaltenssüchten nicht wirklich einsetzbar», weiss Dr. med. Bilke-Hentsch. Es bedürfe aber zumindest einer Anfangsphase der Abstinenz zur Diagnostik und Therapieplanung und um Spielinhalte, Funktionalität und Intensität zu verstehen. In Phase 2 wird der prosoziale Computergebrauch trainiert. Hier geht es unter anderem um Familienintervention, Bewertung der Spielinhalte und Veränderung der Funktionalität. «Wir haben bei SOMOSA das sogenannte Medienlabor entwickelt. Da geht es einerseits darum, bezogen auf die jeweilige Störung virtuelle Realitätsspiele zu machen, neuropsychologisches Training, aber auch ernsthafte Spiele. Es geht aber auch darum, die Jugendlichen mit wirklichen Fähigkeiten in der Anwendung von Office-Programmen auszustatten, mit ihnen an ihrem Facebook-Profil zu arbeiten und Suchstrategien zu entwickeln. Dies ist vor allem deshalb wichtig, weil ADS-Kinder im Internet besonders schlecht suchen können und sich sehr schnell verlieren.» Das Medienlabor bietet den Teilnehmern über einen Zeitraum von drei Monaten hochstrukturierte Arbeitstage von 8 bis 17 Uhr in einem Standard-Bürosetting. In Phase 3 erfolgt dann die Reintegration und Überleitung in eine ambulante Therapie. Medienkompetenz sollte zu diesem Zeitpunkt die Medienabhängigkeit ersetzt und Spielinhalte, Spielintensität und Funktionalität sollten sich verändert haben. «Eine scheinbar aufwendige Intervention, aber wenn sich jemand über mehrere Jahre hinweg zehn bis vierzehn Stunden am Tag nicht prosozial mit Medien beschäftigt hat, muss er es auf diese Weise wieder lernen», brachte Dr. med. Bilke-Hentsch es auf den Punkt.</p></p>
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<p><strong>1</strong> Fröhlich-Gildhoff K, Rönnau-Böse M: Resilienz. Stuttgart: UTB, 2011 <strong>2</strong> Houck G et al: Self-concept in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. J Pediatr Nurs 2011; 26(3): 239-47 <strong>3</strong> Molina BS et al: The MTA at 8 years: prospective follow-up of children treated for combined-type ADHD in a multisite study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009; 48(5): 484-500 <strong>4</strong> Moriyama TS et al: Evidence-based information on the clin­ical use of neurofeedback for ADHD. Neurotherapeutics 2012; 9(3): 588-98 <strong>5</strong> Gevensleben H et al: Is neurofeedback an efficacious treatment for ADHD? A randomised controlled clinical trial. J Child Psychol Psychiatry 2009; 50(7): 780-9 <strong>6</strong> Heinrich H et al: Annotation: neurofeedback - train your brain to train behaviour. J Child Psychol Psychiatry 2007; 48(1): 3-16 <strong>7</strong> Christiansen H et al: German Validation of the Conners 3® Rating Scales for Par­ents, Teachers, and Children. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 2016; 44(2): 139-47 <strong>8</strong> Reh V et al: Preliminary evidence for altered motion tracking-based hyperactivity in ADHD siblings. Behav Brain Funct 2014; 10: 7 <strong>9</strong> Reh V et al: Behavioral assessment of core ADHD symptoms using the QbTest. J Atten Disord 2015; 19(12): 1034-45</p>
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