Frühe Unterwassertherapie nach totaler Hüft- und Knieendoprothese

Eine frühzeitige Durchführung der Unterwassertherapie mit wasserdichtem Folienverband ab dem vierten postoperativen Tag ist im Allgemeinen sicher, wirksam und ohne Nebenwirkungen.

Vorteile der Unterwassertherapie

Die Unterwassertherapie (UW-TH) wird häufig zur Rehabilitation bei orthopädischen Patient:innen nach Operationen und bei degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparats – speziell zur Schmerzlinderung und zur Funktionsverbesserung – eingesetzt. Die Eigenschaften des Wassers verringern die Belastung der Gelenke und die Schmerzen und ermöglichen es den Patient:innen, Bewegungen auszuführen, die außerhalb des Wassers schwierig sein könnten. Aufgrund dieser Vorteile eignet sich die UW-TH besonders für Patient:innen, die sich von einer Hüfttotalendoprothese (HTEP) oder einer Knietotalendoprothese (KTEP) erholen.¹

Die UW-TH – historisch auch als Hydrotherapie bezeichnet – wird seit der Antike zu therapeutischen Zwecken eingesetzt. Insbesondere als Rehabilitationsmethode im Altertum im ägyptischen, griechischen und römischen Militär und im europäischen Mittelalter wurde Hydrotpherapie sehr häufig angewendet. Die systematische Entwicklung aquatischer Therapiemethoden, einschließlich der Kneipp’schen Hydrotherapie, erlangte im 19. Jahrhundert große Bedeutung.

In der physikalischen Medizin werden bei der Unterwassertherapie die physikalischen Eigenschaften des Wassers wie Auftrieb, hydrostatischer Druck, Widerstand und Wärme genutzt, um die Genesung zu fördern, die Bewegung zu erleichtern und die körperliche Funktion zu verbessern.² Unterwassertherapie unterteilt sich in Unterwasserbewegungstherapie (UWBTH) und in Unterwasserdruckstrahlmassage (UWDM). Die Unterwasserbewegungstherapie nützt die physikalischen Eigenschaften des Wasser von Auftrieb, Widerstand und hydrostatischem Druck. Durch den Auftrieb lassen sich Bewegungen mit geringerer Belastung durchführen, wasauch ein schmerzarmes Bewegen ermöglicht. Der Reibungswiderstand des Wasser wird bei schnelleren Bewegungen genützt, um eine Muskelkräftigung zu erzielen. Der Wasserdruck hat eine positive Wirkung auf das Gefäßsystem und hilft, Schwellungen in der betroffenen Körperregion abzubauen.³ Bei der Unterwasserdruckstrahlmassage wird das Muskel- bzw. das Fasziensystem gelockert, Verklebungen im Narbengebiet werden gelöst und auch abschwellende Maßnahmen ermöglicht.

Als Zubehör in der UWBTH dienen Hilfsmittel (Schwimmnudeln, Schwimmflügel, Schwimmbretter u.Ä.), die als unterstützende Therapiegeräte und zur Sicherheit der Patient:innen während der Behandlung eingesetzt werden. Die Patient:innen erfahren durch die Wärme oft eine verbesserte Durchblutung, eine Verringerung der Muskelkrämpfe und eine leichtere neuromuskuläre Steuerung der Bewegung, die zu einer schnelleren Genesung beiträgt. Darüber hinaus deuten Forschungsergebnisse darauf hin, dass eine frühzeitige UW-TH das psychische Wohlbefinden durch den Abbau von Stress und Ängsten verbessern kann. Das führt wiederum dazu, dass die Patient:innen die Rehabilitationsprogramme besser befolgen.⁴ Die UW-TH hat als wirksame Maßnahme in der postoperativen Rehabilitation von Patient:innen nach Hüft- und Kniegelenksprothesen an Aufmerksamkeit gewonnen. In mehreren Studien wurden ihre Vorteile hervorgehoben, insbesondere im Hinblick auf die Schmerzbehandlung, die Verbesserung der Mobilität und die frühe funktionelle Wiederherstellung.^1,3

Früher Beginn der Unterwassertherapie

Da KTEPs immer häufiger vorkommen, steigt der Bedarf an Rehabilitationsprogrammen, die eine schnellere Rückkehr in das alltägliche Leben ermöglichen. Die sofortige postoperative Rehabilitation hat sich weitgehend durchgesetzt, wobei sowohl stationäre als auch ambulante Programme zum Standard geworden sind. Viele Patient:innen haben aufgrund von Schmerzen und Ödemen Schwierigkeiten, Übungen mit vollem Körpergewicht durchzuführen – dies macht die UW-TH zu einer attraktiven Alternative in der frühen Heilungsphase.³ Eine Studie von Lee & Kim (2021) untersuchte die Auswirkungen von 10 Einheiten eines Wassertherapieprogramms, das am 10. Tag nach der KTEP begann. Die Patient:innen nahmen zwei Wochen lang fünfmal pro Woche an 30-minütigen Einheiten teil, wobei vor dem Eintauchen wasserdichte Verbände auf die Operationsstellen aufgelegt wurden, um das Infektionsrisiko zu minimieren. Die Studie kam zu dem Schluss, dass sowohl wasser- als auch landgestützte Rehabilitationsprogramme in der frühen postoperativen Phase wirksam sind. Allerdings kann sich die Wirksamkeit eines frühen bzw. späten Beginns der UW-TH zwischen Patient:innen mit HTEP und KTEP unterscheiden. In einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie wurde festgestellt, dass eine frühzeitige UW-TH bei KTEP-Patient:innen im Vergleich zu einer verzögerten Intervention zu besseren WOMAC-Werten für die körperliche Funktion führte, während bei HTEP-Patient:innen ein verzögerter Beginn der UW-TH zu besseren Ergebnissen führte.⁵ Dies deutet darauf hin, dass Rehabilitationsprotokolle auf die spezifischen Bedürfnisse jedes Patienten, jeder Patientin zugeschnitten sein sollten, wobei die Unterschiede im Heilungsprozess bei Gelenkersatz zu berücksichtigen sind. Wir haben diese Unterschiede bei unseren Patient:innen nicht beobachten können.

Timing und Sicherheitserwägungen

Eine der kritischen Fragen bei der Durchführung von UW-TH nach HTEP und KTEP ist der richtige Zeitpunkt für den Beginn der Therapie. Einer der wichtigsten Sicherheitsaspekte ist das erhöhte Risiko von Wundkomplikationen durch das Eintauchen ins Wasser. Traditionell wurde die UW-TH bis nach der Wundheilung/Nahtentfernung aufgeschoben, die typischerweise um den 12.–14. postoperativen Tag herum abgeschlossen ist bzw. erfolgt.⁵ In einer randomisierten Studie zeigten Patient:innen, die bereits am 6. postoperativen Tag eine UW-TH erhielten, positive funktionelle Verbesserungen nach KTEP.⁵ Weitere Studien weisen darauf hin, dass die Hydrotherapie bereits am 4. postoperativen Tag sicher durchgeführt werden kann, vorausgesetzt, die wasserdichten Folienverbände werden ordnungsgemäß angelegt.⁶ In einer Studie von Rahmann et al. (2009) wurde festgestellt, dass der Beginn der Wassergymnastik am vierten Tag nach der Operation bereits nach zwei Wochen Therapie zu einer Verbesserung der Kraft führt. Die Teilnehmer:innendieser Studie erhielten entweder tägliche UW-TH oder zusätzliche stationäre Physiotherapie. In der Wassertherapiegruppe wurden keine unerwünschten Ereignisse beobachtet. Stockton & Mengersen (2009) führten UW-TH ab dem 4. postoperativen Tag als Teil des Rehabilitationsprotokolls für HTEP-Patient:innen ein. Diese erhielten bis zu ihrer Entlassung einmal täglich Physiotherapie und eine Hydrotherapieeinheit pro Tag. Diese Studie liefert Belege für die Sicherheit und Durchführbarkeit. Villalta & Peiris (2013) führten eine systematische Überprüfung mit 287 Teilnehmer:innen in acht kontrollierten Studien durch. Sie fanden kein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen bei Proband:innen, die an der frühen postoperativen UW-TH teilnahmen, im Vergleich zu jenen, die sich einer Therapie ohne Einsatz von Wasser unterzogen. Diese Übersichtsarbeit wies auch auf Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen, wie z.B. kardiovaskuläre Erkrankungen, im Zusammenhang mit der UW-TH hin, die möglicherweise Therapieanpassungen erfordern, um die Sicherheit der Patient:innen zu gewährleisten. Jones et al. (2004) berichteten, dass eine frühzeitige Hydrotherapie (beginnend am 6. Tag post OP) bei der Behandlung postoperativer Symptome eine vergleichbare positive Wirkung wie der Einsatz von NSAIDs zeigte. Dies deutet darauf hin, dass die UW-TH eine nichtpharmakologische Alternative zur Schmerzlinderung in der frühen Rehabilitationsphase darstellen kann.

Klinische Erfahrungen

Abb. 1: UWBTH eines KTEP-Patienten post OP. Beginn nur mit langsamem Gehen und Radfahrbewegungen, sukzessive Steigerung mit Hilfsmitteln bis zur 4. Woche

Abb. 2: UWDM eines KTEP-Patienten post-OP. Durchführung von distal nach proximal, 5cm neben dem Folienverband, zur Entstauung und zum Lösen von Verklebungen

Mit der ambulanten Frühremobilisation wurde mit einzelnen Patient:innen im Wilhelminenspital, Wien (jetzt Klinik Ottakring), bereits 2012 begonnen. Seither wurden ca. 650 Patient:innen nach KTEP & HTEP mit Unterwasserbewegungstherapie und Unterwasserdruckstrahlmassage ab dem 7./8. postoperativenTag behandelt. Das Protokoll umfasst 14–18 Therapieeinheiten innerhalb eines vierwöchigen Zeitraums. Eine Einheit besteht aus 45 min UWBTH (Abb.1), 10 min UWDM (Abb.2) sowie einer 10 bis 15-minütigen Schwellstromtherapie für den M. quadriceps mit aktiver Anspannung. Die Patient:innen sind mit wasserdichten Folienverbänden versorgt, die idealerweise 30 Minuten vor der UW-TH auf die Haut geklebt und mind. bis einen Tag nach der Nahtentfernung appliziert werden. Die UW-Bewegungstherapie beginnt in der ersten Woche mit langsamem, leichtem, gelenksschonendem Gehen sowie impulsarmen Radfahrbewegungen zur Verbesserung der Gelenksbeweglichkeit. Bis zur vierten Woche wird die Intensität der Übungen sukzessive gesteigert – zunächst durch schnelleres Gehen, leichte Sprungbewegungen und die Nutzung von Aquabikes. Ergänzend kommen therapeutische Hilfsmittel wie Schwimmnudeln und -flossen zum Einsatz (ab 2./3. Woche), um gezielt die muskuläre Kräftigung zu unterstützen. Die UW-Druckstrahlmassage wird initial etwa 5cm lateral der Narbe – außerhalb des Folienverbands – zentralwärts angewendet. Ziel ist die initiale Entstauung des gesamten Beins, beginnend dorsal. Ab der vierten postoperativen Woche kann der Wasserstrahl flach über die Narbe geführt werden – sowohl von lateral als auch medial –, wobei der Fokus auf der Mobilisierung eventuell bestehender Gewebeverklebungen, der Narbenelastizität und der Detonisierung des M. vastus lateralis liegt. In den letzten Jahren wurden in der Klinik Ottakring bis zu 200 Patient:innen pro Jahr mit bis zu 1800 Unterwassertherapieanwendungen behandelt. Klinisch konnten bisher keine Nebenwirkungen, wie Infekte oder Nahtdehiszenzen, durch die UW-TH festgestellt werden. Am Ende der Therapieserie führte die ambulante Frühremobilisation zur Verbesserung des Bewegungsumfangs, leichterer Beweglichkeit, weniger Schmerzen und Reduktion der Schwellungen.

Schlussfolgerung

Die UW-Therapie ist ein wertvolles Rehabilitationsinstrument für Patient:innen nach einer HTEP oder KTEP und bietet Vorteile wie verbesserte Gelenksbeweglichkeit, schnellere funktionelle Verbesserung sowie Abschwellung und Schmerzlinderung. Die frühzeitige Durchführung der Hydrotherapie ist therapeutisch wirksam, sicher und ohne Nebenwirkungen. Trotzdem sollten die individuelle Wundheilung und gelenkspezifische Genesung bei der Durchführung der Therapie berücksichtigt werden. Weitere Forschung ist erforderlich, um standardisierte Richtlinien für den frühesten Zeitpunkt der UW-Therapie nach einer Endoprothese festzulegen und um die Ergebnisse für die Patient:innen zu optimieren.