Zwischen Evidenz und Umsetzung

Zahlen aus anderen Ländern zeigen: Screeningprogramme reduzieren die Mortalitätsrate von Lungenkrebs. Dr. med. Carolin Steinack ist leitende Ärztin an der Klinik für Pneumologie des Universitätsspitals Zürich. Am 33. Ärzteforum in Davos erklärte sie, was die bisherige Evidenz zum Lungenkrebsscreening für die Umsetzung in die Praxis bedeutet.

Die Vorsorgeuntersuchung für Darmkrebs wird seit 2013 von den Krankenkassen in Kantonen mit entsprechenden Programmen bezahlt. Das franchisebefreite Screening ist erfolgreich: Seit mehreren Jahren ist die Sterblichkeit bei Darmkrebs in der Schweiz rückläufig. Anders sieht es für Lungenkrebs aus. Zahlen des Schweizer Krebsmonitorings belegen, dass die Sterberate bei Männern in den letzten Jahren zwar abnahm, die der Frauen hingegen stetig anwuchs. Mit jährlich um die 3300 Todesfällen hat Lungenkrebs im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen die höchste Mortalitätsrate.¹ Ein bezahltes Screeningprogramm für Lungenkrebs gibt es in der Schweiz allerdings nicht.²

Das «Cancer Screening Committee» ist ein Schweizer Expertengremium zur Früherkennung von Krebs. Es beurteilt die wissenschaftliche Evidenz von Krebsscreenings, beobachtet internationale Entwicklungen und berücksichtigt epidemiologische, ökonomische, rechtliche und ethische Aspekte. 2022 empfahl das Komitee, allen Personen mit hohem Risiko für Lungenkrebs eine Vorsorgeuntersuchung anzubieten, und zwar im Rahmen eines organisierten Programms.² Ähnlich also, wie es dies heute bereits für die Früherkennung von Darmkrebs gibt.

Lungenkrebsscreening – das ist die Evidenz

Um zu verstehen, wie sich ein Lungenkrebsscreening auf Diagnose und Sterblichkeit auswirkt, hilft der Blick auf andere Staaten. «In den USA wurde früh mit dem Screening angefangen», erzählte Pneumologin Steinack in Davos. «Der positive Effekt zeigt sich in den Daten», sagte sie. Das Screening in den USA gibt es seit 2013. Für die Periode von 2014 bis 2018 wurde registriert, dass nicht nur die Diagnosen in einem frühen Krebsstadium zunahmen, sondern dass sich auch die Überlebensrate erhöhte.³ Europäische Programme kamen zu ähnlichen Ergebnissen: In einer niederländisch-belgischen Studie sank die Mortalität bei Lungenkrebs mit dem Screening um die 20%. Ähnliche Ergebnisse konnten von einem Programm aus dem Vereinigten Königreich verzeichnet werden.⁴

Eine frühe Diagnose ist bei Lungenkrebs zentral. Je früher das Stadium, desto höher ist die Überlebensrate.⁵ Bloss: Häufig würden die Knötchen in den Lungen keine Symptome verursachen, erklärte Steinack. «Betroffene haben eine hohe Letalität, weil wir den Tumor oft erst spät entdecken.» In vielen Fällen sei es ein asymptomatischer Zufallsbefund, so Steinack weiter. Ein Screeningprogramm könnte hier Abhilfe schaffen. Das Ziel ist klar: die Lebenserwartung durch eine Diagnose im Frühstadium, einer potenziell kurativen Phase, zu erhöhen. Lungenkrebsscreenings werden üblicherweise mittels niedrig dosierter Computertomografie («low-dose CT», LDCT) gemacht. «Natürlich können wir aber nicht allen eine LDCT anbieten», sagte Steinack. Wer also müsste vorsorglich auf Lungenkrebs hin untersucht werden?

Parallel zum Screening: Raucherentwöhnung

Als grösstes Risiko für Lungenkrebs gilt das Rauchen. In den weltweiten Screeningprogrammen herrscht denn auch Übereinstimmung, dass Raucher:innen in die Vorsorgeuntersuchung eingeschlossen werden sollen. Unterschiede bei den Empfehlungen gibt es aber betreffend das Alter, wie viel geraucht wird, beziehungsweise wurde, und ob die Familienanamnese in die Risikoeinschätzung miteinbezogen wird.⁶ Im Universitätsspital Zürich wird ein Pilotprojekt für das Lungenscreening angeboten. In die Studie eingeschlossen werden Personen zwischen 55 und 74 Jahren, die mindestens 30py geraucht haben.

Gemäss einer Erhebung des Schweizer Gesundheitsobservatoriums Obsan aus dem Jahr 2022 rauchen in der Schweiz 23,9% der Bevölkerung. Seit 1997 ist dieser Anteil um 33,2% gesunken.⁷ «Der Anteil hat zwar abgenommen, aber meiner Meinung nach nicht genug», sagte Steinack in ihrem Vortrag. Sie sprach sich daher dafür aus, bei einem Screening immer auch eine Tabakintervention zu machen. «Rauchstopp sollte immer wieder angesprochen werden», sagte sie und wies darauf hin, dass diese Kommunikation ein mehrstufiger Prozess sei. «Gedacht ist noch nicht gesagt; gesagt ist noch nicht empfangen; empfangen ist noch nicht verstanden; verstanden ist noch nicht einverstanden», verbildlichte Steinack den Prozess.

Die Krux mit der Überdiagnostik

Anhand der verfügbaren Daten ist klar: Der Vorteil eines Screenings ist, dass damit lungenkrebsfreie Jahre gewonnen werden können. Auf der anderen Seite gibt es die Nachteile: die Überdiagnostik und die Strahlenbelastung. «Wir müssen sicherstellen, dass die Vorteile überwiegen», sagte Steinack. Untersuchungen zur Strahlenbelastung schätzten, dass das Lebenszeitrisiko, aufgrund einer konventionellen Thorax-CT Krebs zu entwickeln, für Frauen 0,09% und für Männer 0,05% beträgt. Da beim Lungenkrebsscreening üblicherweise eine niedrig dosierte CT gemacht wird, dürfte das Risiko nochmals kleiner ausfallen. Moderne Scanner erlauben bereits CTs von unter 1mSv, was rund dreimal weniger ist als die durchschnittliche jährliche Dosis an Umgebungsstrahlung.⁸

Der zweite Nachteil, die Überdiagnostik, scheint hingegen stärker ins Gewicht zu fallen. Im US-amerikanischen «National Lung Screening Trial» waren 24,2% der LDCT-Screenings positiv. Allerdings waren davon 96,4% falsch positiv.⁹ «In den Studien sind im Durchschnitt nur zwei bis fünf Prozent der positiven Screenings tatsächlich auch Tumoren», sagte Steinack. «Das ist nicht viel.» Das Problem: Ein positives Screening zieht weitere – häufig auch invasive – Untersuchungen nach sich, wie zum Beispiel eine Bronchoskopie oder eine chirurgische Lungenbiopsie. Diese Untersuchungen haben potenzielle gesundheitliche Risiken. Und auf eine Zusatzuntersuchung folgt womöglich eine Behandlung – «eine Überbehandlung», wie Steinack sagte. Dies sei insbesondere bei Hochrisikopatient:innen kritisch. Und nicht zuletzt dürfe auch die psychische Belastung, die ein positives Screeningresultat womöglich mit sich bringe, nicht vergessen werden, so Steinack weiter.

Herausforderungen in der Praxis

Die Frage ist also: Wie ist es möglich, das Screening so weit einzugrenzen, dass es nur wenige falsch positive Resultate gibt? Eine Möglichkeit könnten Biomarker bieten – zumindest in Zukunft. Mehrere Biomarker, unter anderem aus dem Blut, Speichel oder Urin, werden zurzeit diskutiert. Aber auch radiologische Marker, wie die Morphologie eines Knotens, oder funktionelle Parameter, die mit einem PET-Scan ermittelt werden, könnten zukünftig zum Einsatz kommen. Die Evidenz ist allerdings noch begrenzt und erlaubt derzeit keine Anwendung in der Praxis.¹⁰ Vorerst wird also das Risikoprofil mittels anamnestischer Faktoren so weit als möglich eingegrenzt. «Das Hochrisikoprofil müssen wir noch genau definieren», gab Steinack zu bedenken.

Nicht nur das Risikoprofil, sondern auch die diagnostischen Kriterien müssen so präzise wie möglich herausgearbeitet werden, um eine Überdiagnostik zu verhindern. «Nicht jedes Knötchen ist ein Tumor», sagte die Pneumologin. Die Frage sei daher: Welche Knötchen werden weiterverfolgt? Um dies zu beantworten, kann eine interdisziplinäre Einschätzung helfen, genauso wie Softwares und künstliche Intelligenz. Letztere werde für die Diagnostik in Zukunft eine immer wichtigere Rolle einnehmen, sagte Steinack. Die European Society of Thoracic Imaging (ESTI) empfiehlt in ihren Leitlinien, anhand der Grösse und der morphologischen Merkmale eines Knötchens vorzugehen. Bei kleinen, gutartigen Knötchen ist ein weiteres Screening in ein bis zwei Jahren empfohlen, bei grösseren Knötchen innerhalb weniger Monate. Bei grossen Knötchen oder bei bösartigen Merkmalen empfiehlt die ESTI weitere Abklärungen durch ein multidisziplinäres Team oder eine spezialisierte Klinik (Abb. 1).^11,12

Abb. 1: Flowchart der European Society of Thoracic Imaging (ESTI) zum Vorgehen beim Lungenkrebsscreening (modifiziert nach Revel MP et al. 2026)11

Was fehlt zur Umsetzung?

Mit klaren Einschlusskriterien für Hochrisikopatient:innen sowie einer durch KI und Software unterstützten Diagnostik und multidisziplinären Beurteilung ist das Lungenscreening eine erfolgreiche Massnahme, um die Mortalitätsrate bei Lungenkrebs zu reduzieren. In der Schweiz bleibt die ungelöste Frage: Wer übernimmt die Kosten? «Eine LDCT kostet je nach Institut wahrscheinlich rund 300 bis 400 Schweizer Franken», sagte Steinack. Dazu kommen der administrative Aufwand, die ärztliche Leistung, die Patientenkoordination und vieles mehr.

Zurzeit bieten verschiedene Kliniken Lungenscreenings im Rahmen von Studien oder Pilotversuchen an, kantonale Programme gibt es aber bis heute nicht. Damit die Kosten von medizinischen Präventionsmassnahmen, wie einem Krebsscreening, von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, durchlaufen die Programme eine intensive Prüfung hinsichtlich Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit.¹³ «Es ist nicht einfach, in den Leistungskatalog hineinzukommen», sagte Steinack. Die intensive Prüfung für das Lungenscreening ist noch im Gange. «Ziel ist eine gesicherte Finanzierung für ein Vorsorgeprogramm.»