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Update: Biologika in der Asthmatherapie
<p class="article-intro">Biologika spielen in der Therapie des schweren Asthma bronchiale eine immer größere Rolle. Gegenwärtig sind vier, demnächst aller Wahrscheinlichkeit nach fünf Antikörper gegen unterschiedliche Ziele verfügbar. Dies gibt Raum für Präzisionsmedizin.</p>
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<p class="article-content"><p>Die nationale Versorgungsleitlinie Asthma sieht auf Stufe 5, also bei Patienten, die unter maximaler inhalativer Therapie keine adäquate Symptomkontrolle erreichen, die Vorstellung bei einem in der Behandlung schweren Asthmas erfahrenen Pneumologen vor. Dies ist die Voraussetzung für eine Therapie mit einem sogenannten Biologikum. Die Biologikatherapie wird in der Leitlinie explizit empfohlen, während systemische Steroide nur noch in begründeten Fällen zum Einsatz kommen sollen.<sup>1</sup> „Das ist neu – und das ist ein großer Sprung für die Präzisionsmedizin bei Asthma“, sagt Prof. Dr. Marek Lommatzsch vom Zentrum für Innere Medizin der Universität Rostock. <br />Für die Biologikatherapie stehen gegenwärtig, so Lommatzsch, drei Wirkmechanismen zur Verfügung: Anti-IgE, Anti-IL-5 bzw. Anti-IL-5-R sowie demnächst Anti- IL-4/13. Während in den Gruppen der Anti-IgE- und Anti-IL-4/13-Blockade mit Omalizumab und Dupilumab jeweils eine Option verfügbar ist, besteht bei der Anti- IL-5-Blockade mittlerweile eine gewisse Auswahl.</p> <h2>Anti-IgE: bewährter Behandlungsansatz</h2> <p>Das bei schwerem allergischem Asthma indizierte Omalizumab ist das in der Asthmatherapie am längsten zugelassene Biologikum. Sein Wirkmechanismus ist allerdings komplexer, als man ursprünglich dachte. So betont Lommatzsch, dass Omalizumab über den IgE-Rezeptor neben den Mastzellen auch andere Immunzellen, wie zum Beispiel die dendritischen Zellen, beeinflusst. Beispielsweise hat Omalizumab auch antivirale und antiautoimmune Eigenschaften. In der Therapie der Urtikaria, für die Omalizumab ebenfalls zugelassen ist, wird kein Allergienachweis gefordert. Zudem sind aus den Asthmastudien mehr als 100 Patienten ohne Allergienachweis dokumentiert, bei denen ebenfalls Verbesserungen von Exazerbationsrate, Symptomscore und Lebensqualität erreicht wurden.<sup>2</sup> Dennoch wird laut Fachinformation für die Indikation ein positiver Test auf ein ganzjährig auftretendes Aeroallergen gefordert und der Patient muss sich in einem definierten IgE-Korridor befinden. Dies sei, so Lommatzsch, für den Kliniker problematisch, weil es die Anwendungsmöglichkeiten einschränkt.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Pneumo_1902_Weblinks_a2-abb1.png" alt="" width="633" height="483" /></p> <h2>Anti-IL-5: Eosinophile im Fokus</h2> <p>Die Gruppe der gegen IL-5 bzw. dessen Rezeptor gerichteten Biologika ist mittlerweile mit Mepolizumab, Reslizumab und Benralizumab auf drei zugelassene Medikamente angewachsen. Lommatzsch: „Beachtlich an diesen Antikörpern ist, dass wir damit die Eosinophilen angreifen, die sowohl für das intrinsische als auch für das allergische Asthma von Bedeutung sind.“ Bemerkenswert an diesen drei Biologika mit vergleichbarem Wirkmechanismus ist nicht zuletzt der Umstand, dass in den Zulassungsstudien sehr unterschiedliche Eosinophilenzahlen als Einschlusskriterium herangezogen wurden, die von 150 bis 400 Zellen pro μl reichen (Abb. 1). Dabei gilt: Je höher die Zahl der Eosinophilen, desto höher das Exazerbationsrisiko und desto größer der klinische Effekt. Damit sei die Indikation beim „schweren eosinophilen Asthma“ eine schwammige Definition. Auch werde, so Lommatzsch, nicht immer angegeben, ob die Eosinophilenzahl mit oder ohne inhalative Steroide vorliegen soll, die in hoher Dosis eine Senkung der Eosinophilen im Blut um rund 50 % bewirken.<sup>3</sup> In der Praxis könne man von einem Grenzwert von 300 Zellen pro μl ausgehen, wobei man die Eosinophilen bestimmen sollte, bevor man die ICS-Dosis auf das laut Leitlinie geforderte Maximum erhöht.</p> <p>Mit dem Anti-IL-4/13-Biologikum Dupilumab wird demnächst eine weitere Option in der Asthmatherapie verfügbar sein. Dupilumab ist seit Längerem zur Behandlung der atopischen Dermatitis zugelassen und ist in dieser Indikation nicht an einen bestimmten Biomarker gebunden. Für die Indikation Asthma liegt zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch keine Fachinformation vor. Laut positiver Opinion der EMA vom 1. März 2019 wird die Zulassung vermutlich schweres Asthma mit erhöhten Eosinophilen und/oder erhöhtem fraktioniertem exhaliertem Stickstoffmonoxid (Fe-NO) betreffen. Dies entspricht den Ergebnissen der Zulassungsstudie LIBERTY, die in den erwähnten Populationen eine verbesserte Lungenfunktion, reduzierte Exazerbationsraten sowie eine Senkung des Prednisolonbedarfs fand.<sup>4, 5</sup></p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: „Präzisionsmedizin bei allergischen Erkrankungen“, DGPJahrestagung
2019, 15. März 2019, München
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<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
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<p><strong>1</strong> Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) Asthma. 3. Auflage: https://www.leitlinien.de/nvl/asthma <strong>2</strong> Lommatzsch M et al.: Thorax 2014; 69(1): 94-6 <strong>3</strong> Lommatzsch M et al.: Thorax 2019; 74(4): 417-8 <strong>4</strong> Rabe KF et al.: N Engl J Med 2018; 378(26): 2475-85 <strong>5</strong> Castro M et al.: N Engl J Med 2018; 378(26): 2486-96</p>
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