Kürzere Standardregimes bei der Tuberkulosetherapie

Tuberkulose (Tbc) bleibt weiterhin eine gravierende Herausforderung weltweit. Trotz Fortschritten ist der Bedarf an effektiveren, kürzeren und besser verträglichen Therapieschemata gross. 2024 und 2025 stellten internationale Fachgesellschaften aktualisierte Leitlinien vor, die auf aktuellen Studiendaten und den globalen Entwicklungen der letzten Jahre beruhen.

Die Tbc-Therapie soll mittelfristig einfacher, kürzer und für alle global zugänglich werden. Bisher existiert jedoch noch kein «ideales» Schema, das alle wünschenswerten Anforderungen (z.B. Ein-Pillen-Therapie, kurzer Zeitraum, niedrige Kosten) vereint, so Prof. Giovanni Battista Migliori, Direktor des WHO Collaborating Centre for TB and Lung Diseases am Maugeri Research Institute in Tradate, Italien.

Aktuelle Therapieempfehlungen

Die American Thoracic Society (ATS), die Centers for Disease Control and Prevention (CDC), die European Respiratory Society (ERS) und die Infectious Diseases Society of America (IDSA) veröffentlichten 2025 im American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine aktuelle Empfehlungen zur Therapie der Tbc.¹ Diese unterscheiden sich in Hinblick auf die aktuellen WHO-Leitlinien zur Tbc² vor allem bezüglich ihrer regionalen Zielrichtung: «Die WHO-Empfehlungen fokussieren auf Länder mit hoher Tbc-Belastung, während die anderen Fachgesellschaften stärker Länder mit niedriger Inzidenz adressieren. Die Bewertung von Evidenz und Empfehlungsstärke wurde nach international anerkannten Standards durchgeführt», so Migliori.

Änderungen im Überblick

Ein Schwerpunkt der neuen Empfehlungen sind kürzere Standardregimes (Tab.1):

• Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren mit medikamentenempfindlicher Lungen-Tbc können in 4 statt in 6 Monaten behandelt werden. Das Gremium empfiehlt 2 Monate Isoniazid (H), Rifapentin (P), Pyrazinamid (Z) und Moxifloxacin (M), gefolgt von 2 Monaten Isoniazid, Rifapentin und Moxifloxacin (2HPZM/2HPM), für Personen ab 12 Jahren. Die Evidenzbasis stammt aus mehreren internationalen Studien mit hohen Heilungsraten (ca. 85%).

• Kinder und Jugendliche zwischen 3 Monaten und 16 Jahren mit nicht schwerer pulmonaler Tbc-Erkrankung können in 4 statt in 6 Monaten behandelt werden. Das Gremium empfiehlt 2 Monate Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z) und Ethambutol (E), gefolgt von 2 Monaten Isoniazid und Rifampicin (2HRZ(E)/2HR).

• Neue vollständig orale Therapien für multiresistente und Rifampicin-resistente Tbc (RR-Tbc) verkürzen die Behandlungsdauer von 15 auf 6 Monate. Das Gremium empfiehlt eine 6-monatige Behandlung (BPaLM-Schema) mit Bedaquilin (B), Pretomanid (Pa), Linezolid (L) und Moxifloxacin (M) für Personen ab 14 Jahren mit rifampicinresistenter, fluoroquinolonempfindlicher pulmonaler Tbc.

• Das Gremium empfiehlt eine 6-monatige Behandlung (BPaL) mit Bedaquilin (B), Pretomanid (Pa) und Linezolid (L) für Personen ab 14 Jahren mit Rifampicin-resistenter pulmonaler Tbc und Fluorchinolonresistenz oder -unverträglichkeit. Diese Therapien sind auch Behandlungsoptionen für Personen mit einer Rifampicin-Unverträglichkeit.

Tab. 1: Neues Behandlungsregime bei Tuberkulose (modifiziert nach Saukkonen J et al. 2025)¹

Die neuen Leitlinien sind wie erwähnt für Regionen mit geringer Inzidenz der Tbc gedacht, in denen unter anderem mykobakterielle Kulturen, molekulare und phänotypische Arzneimittelempfindlichkeitstests sowie radiologische Untersuchungen routinemässig verfügbar sind. Die direkt überwachte Therapie und das integrierte Fallmanagement bleiben der Standard der Versorgung. Ausschlusskriterien für verkürzte Regime betreffen insbesondere Patienten mit schwerem extrapulmonalem Verlauf (z.B. Hirnhautentzündung, disseminierter Tbc), schwerer Immunschwäche (HIV <100 CD4-Zellen/μl), mit sehr geringem Körpergewicht (<40kg), Kinder unter 12 sowie schwangere oder stillende Frauen und Frauen post partum.

Herausforderungen bei der Umsetzung

Die Umsetzung der Leitlinien gestaltet sich in der Praxis oft schwierig, da einige innovative Behandlungsmöglichkeiten (z.B. Rifapentin) noch nicht überall verfügbar sind: «Dies gilt besonders für viele europäische Länder», gab Prof. Christoph Lange, Braunschweig, zu bedenken. «86% der Länder in der WHO-Region Europa haben kein Rifampicin zur Verfügung. Ich denke, dass eine Leitlinie, die für das europäische Publikum veröffentlicht wird, Therapien enthalten sollte, die in den europäischen Ländern verfügbar sind.» Auch die Empfehlungen der WHO, die vor der ERS-Leitlinie aktualisiert wurden, müssten daher individuell im Hinblick auf die regionale Arzneimittelverfügbarkeit und die lokalen Gesundheitssysteme geprüft werden, so Lange. Strukturelle Hürden wie fehlende Zulassungen, logistische Herausforderungen in nationalen Gesundheitssystemen, Vorbehalte gegenüber neuen Schemata – etwa bei älteren Ärzten – und der beträchtliche Aufwand für Schulung und Umstellung der Praxis könnten die Einführung innovativer Therapien ebenso bremsen. Aktuelle Tbc-Leitlinien dienen daher nicht nur als wissenschaftliche Grundlage für die klinische Praxis, sondern sollten auch die Position von Ärzten und Fachgesellschaften im Gesundheitswesen stärken, damit diese Zugang zu innovativen Arzneimitteln und Strategien einfordern können, wie Prof. Raquel Duarte, Porto, betonte. Beispielhaft führte sie Rifapentin an: In Portugal konnte der Eintrag in der Leitlinie als Argument genutzt werden, um den Zugang zum Medikament zu fordern und zu erreichen.

Living Guidelines

Ein zentrales Anliegen für zukünftige Aktualisierungen ist die Entwicklung von «Living Guidelines» – also von laufend aktualisierten Empfehlungen, mit denen rasch auf neue Studien- und Entwicklungsdaten reagiert werden kann. Die Rolle der WHO wurde dabei von Lange besonders hervorgehoben: Die WHO koordiniert die Bewertung neuer Evidenz, veröffentlicht zügig und erstellt konsolidierte Leitlinien, oft noch bevorStudienergebnisse in grossen Fachjournalen publiziert werden. Eine internationale Expertengruppe ermöglicht es, neue Entwicklungen weltweit rasch einfliessen zu lassen. Lange: «Die führenden Fachgesellschaften sollten sich eng an den WHO-Leitlinien orientieren, um inkonsistente Empfehlungen zu vermeiden und den Zugang zu innovativen Therapien auch für nationale und regionale Systeme zu verbessern.»

Studien und Medikamenten-Pipeline

Die Entwicklung neuer Medikamente und Therapiekombinationen gegen Tbc bleibt dynamisch: «Wir befinden uns in einer Situation, die es in der Geschichte der Tuberkulosemedikamenten-Entwicklung noch nie gegeben hat. Wir haben derzeit 20 neue Wirkstoffe in der Pipeline der klinischenMedikamentenentwicklung», so Lange. Spezielle Programme wie «Unite4TB», gefördert u.a. von der EU, treiben klinische Studien zu vielfältigen Regimen voran und sorgen kontinuierlich für neue Evidenzlagen.

Ausblick

Abschliessend betonten die Referenten, wie wichtig es ist, Forschungsergebnisse zeitnah in die Praxis zu überführen und die oft grosse Diskrepanz zwischen Leitlinienempfehlung und Versorgungsrealität zu verkleinern. Sie riefen dazu auf, die nächsten Jahre als Chance zu begreifen, die Erfolgsraten zu erhöhen, die Therapie-dauer weiter zu verkürzen und Therapieabbrüche durch bessere Verträglichkeit und einfachere Regimes zu minimieren. Nur durch Engagement, internationale Zusammenarbeit und kontinuierliche Weiterbildung könne das Ziel einer schnellen, effektiven Bekämpfung der Tuberkulose weltweit erreicht werden.