Teamarbeit zwischen Nephrologie, Kardiologie und Diabetologie gefragt

Herz- und Niereninsuffizienz haben einen wechselseitigen negativen Einfluss aufeinander. Die dabei entstehenden Probleme erfordern zunehmend die interdisziplinäre Versorgung und strukturelle Vernetzung von Nephrologie, Kardiologie und Diabetologie, wie Prof. Dr. med. Vedat Schwenger in seinem Vortrag am FOMF WebUp Experten-Forum Nephrologie erläuterte.

Seit ein paar Jahren ist der Begriff des kardiorenalen Syndroms durch einige wegweisende Publikationen geläufig geworden und die gegenseitige Beeinflussung von Herz- und Niereninsuffizienz ist unumstritten. «Dabei wurde eigentlich schon in Publikationen von vor über 100 Jahren von kardiorenalen Fällen gesprochen und überlegt, ob eher das Herz oder die Niere ursächlich und für das klinische Bild verantwortlich ist», eröffnete Prof. Dr. med. Vedat Schwenger, Ärztlicher Direktor und Zentrumsleiter der Klinik für Nieren-, Hochdruck- und Autoimmunerkrankungen und des Transplantationszentrums am Klinikum Stuttgart, seinen Vortrag.

Dass das Thema eine hohe Relevanz hat, zeigen allein schon die epidemiologischen Zahlen: Die Prävalenz der Herzinsuffizienz lag bereits 2017 bei 64 Millionen Betroffenen weltweit, die des Diabetes mellitus bei 476 Millionen und bei der chronischen Nierenerkrankung (CKD) waren global sogar 698 Millionen betroffen.^1,2 Und die Zahlen steigen rasant. Dazu kommt, dass 40–60% der Menschen mit Herzinsuffizienz und etwa 40% derer mit Diabetes mellitus eine CKD entwickeln.

Das Hauptproblem bei einer gleichzeitigen Erkrankung von Herz und Nieren besteht in der hohen Mortalität. Ebenso problematisch ist, dass zum Zeitpunkt der Entlassung aus der stationären Versorgung –also unter maximal ausgereizter Therapie– immer noch 40% der Patient:innen Zeichen der Kongestion aufweisen und über 30% innerhalb von 2 Monaten rehospitalisiert werden müssen oder versterben. «Wir haben es hier in den westlichen Ländern jetzt schon mit dem häufigsten Grund für stationäre Einweisungen zu tun– und offensichtlich noch keine richtig gute Lösung für das Problem gefunden, auch wenn es von Jahr zu Jahr besser wird», konstatierte Schwenger.

Portfolio an Therapieoptionen gewachsen

Rund um die wechselseitigen Beziehungen zwischen Herz, Lunge und Nieren stehen aktuell verschiedene Optionen zur Verfügung, an denen therapeutisch angesetzt werden kann (Abb. 1). Neben Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und den Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) zählen laut Schwenger momentan die Glucagon-like-Peptide-1-Rezeptor-Agonisten (GLP-1-RA) zu den vielleicht «heissesten Playern» in der diesbezüglichen Studienlandschaft – auch in Bezug auf die Entitäten metabolisches Syndrom, Adipositas und Insulinresistenz.

Erfolge der SGLT2-Inhibitoren

Als wirklichen Gamechanger bezeichnete der Experte die Sodium-Glucose-linked-Transporter-2-Inhibitoren (SGLT2i), die 2013 primär für Patient:innen mit Diabetes zugelassen worden waren. In seinem Überblick über die Errungenschaften im Wissenszuwachs rund um die SGLT2i stellte er zunächst die Studien DAPA-HF³ (Dapagliflozin vs. Placebo) und EMPEROR-Reduced⁴ (Empagliflozin vs. Placebo) vor, deren Einschlusskriterium nun nicht mehr «Diabetes mellitus», sondern «Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion (HFrEF)» lautete und in denen der Anteil an Proband:innen mit Diabetes bei nur noch knapp 50% lag. «Das waren damals sensationelle Ergebnisse, mit einer relativen Risikoreduktion von knapp 30% in Bezug auf die Hospitalisierung für Herzinsuffizienz in beiden Studien. Denn gerade die rezidivierenden Hospitalisierungen machen die Therapie so schwer und verursachen hohe Krankenhauskosten», erklärte Schwenger.

Im Folgejahr wurden Studien mit Patient:innen durchgeführt, die eine Herzinsuffizienz mit erhaltener EF aufwiesen (HFpEF). In EMPA-PRESERVED⁵ (Empagliflozin vs. Placebo) und DELIVER⁶ (Dapagliflozin vs. Placebo) zeigte sich ebenfalls eine 30%ige Reduktion der Hospitalisierung bzw. eine 20%ige Reduktion hinsichtlich der Verschlechterung der Herzinsuffizienz – womit endlich auch für die Therapie der HFpEF Evidenz aus Studien generiert worden ist. Bei Betrachtung der absoluten Zahlen ergeben sich unter Empagliflozin 6,9 Hospitalisierungen pro 100 Patientenjahre (PJ) im Vergleich zu 8,7 pro 100PJ unter Placebo. Unter Dapagliflozin waren es 5,6 Ereignisse pro 100PJ versus 7,2 pro 100PJ unter Placebo. «Auf den ersten Blick sieht das zwar nicht ganz so euphorisierend aus wie die relativen Daten, aber es war doch erstmals eine Therapie, die eine substanzielle Verbesserung gezeigt hat. Wir hatten damit Ergebnisse, durch die Kardiologie, Diabetologie und Nephrologie zusammenrückten», so Prof. Schwenger.

Mit der CREDENCE-Studie⁷, in der Canagliflozin versus Placebo untersucht wurde, kam dann die erste Studie mit nierenspezifischem Endpunkt – damals noch mit Diabetesbetroffenen. Hier zeigte sich mit einer mehr als 30%igen Reduktion der dialysepflichtigen Nierenschädigungen ein deutlicher Effekt, wohingegen der Endpunkt der kardiovaskulären Mortalität knapp verfehlt wurde.

Schliesslich kam der DAPA-CKD Trial⁸, eine multizentrische Studie mit Teilnehmer:innen mit und ohne Typ-2-Diabetes und bereits bestehender maximaler supportiver Therapie im Sinne einer RAAS-Blockade. Verglichen wurde Dapagliflozin versus Placebo. Der kombinierte primäre Endpunkt umfasste renalen oder kardiovaskulären Tod, terminale Niereninsuffizienz oder eine ≥50%ige eGFR-Reduktion. Hier fiel die absolute Risikoreduktion beim nierenspezifischen Endpunkt mit 44% sogar noch stärker aus als beim kardiovaskulären Endpunkt. In absoluten Zahlen traten unter Dapagliflozin 2,5 Fälle von terminaler Niereninsuffizienz pro 100PJ auf, unter Placebo waren es 3,8 pro 100PJ. «Absolut gesehen vielleicht nicht viel, aber klinisch betrachtet doch eine deutliche Risikoreduktion. Denn wenn man 100 Patienten im Jahr behandelt, kann man mehr als einen vor der Dialyse bewahren.»

Der EMPA-Kidney Trial⁹ zeigte auch für Empagliflozin sehr vergleichbare Ergebnisse mit >1 verhinderten Ereignis pro 100PJ. «Man kann hier von einem klaren Substanzklassen-Effekt ausgehen. Bei EMPA-Kidney konnte man auch sehen, dass der Effekt unabhängig von der Höhe der eGFR und dem Vorliegen eines Diabetes auftrat. «Wenn die Albuminurie ausgeprägt ist, also >30mg/d liegt, scheint die Wirkung gegeben zu sein. Fehlt die Albuminurie, haben wir zumindest keine klare Evidenz.»

Auf den frühzeitigen Therapiebeginn kommt es an

Um das Ausmass der Progressionshemmung bei früh einsetzender Therapie zu veranschaulichen, zeigte Schwenger die in Abbildung 2 dargestellte Grafik.¹⁰ «Das Schaubild verdeutlicht, was eine frühzeitige Therapieintervention bei einem mittelalten Patienten mit reduzierter Nierenfunktion ausmachen kann. Denn wenn man früh anfängt, könnte man doch eine ganz ordentliche Progressionshemmung mit einer numerisch relevanten Anzahl von Jahren frei von Dialyse durch diese Substanzklassen gewinnen.»

Zusätzliche Effekte: das Plus der SGLT2i

Auch hinsichtlich der «Nebeneffekte» überzeugten SGLT2i in den verschiedenen Studien.^11–16 Neben einem harnsäuresenkenden Effekt und einer deutlichen Reduktion des Kaliumspiegels haben SGLTi auch einen Effekt auf den Blutdruck sowie einen zumindest marginal körpergewichtsreduzierenden Effekt. Zudem treten seltener akute Nierenschädigungen auf. Spätestens seit den Ergebnissen zweier Studien im Jahr 2023 sind SGLT2i auch bei SIADH einsetzbar – hier hatte sich ein Anstieg des Serum-Natriums von 3–5mmol/l gezeigt.

«SGLT2i sind eine sehr interessante Substanzklasse, die den oxidativen Stress senkt, die Glykolyse steigert und damit Ketonkörper freisetzt, die wahrscheinlich für den kardialen Energiemetabolismus ganz wichtig sind. Heute kommt man in der Therapie sowohl der Herz- als auch der Niereninsuffizienz und spezifisch bei den kardiorenalen Patienten mit den häufigen Hospitalisierungen um diese Substanzklasse eigentlich nicht mehr herum», resümierte Schwenger.

«Und mit Finerenon, einem nichtsteroidalen MRA, haben wir nun noch eine schöne Ergänzung, zumindest zeigen das die Daten für die diabetische Nierenerkrankung. Auch bei den GLP-1-Rezeptor-Agonisten sind in naher Zukunft sicherlich noch eine ganze Reihe an Studien mit harten Endpunkten zu erwarten.»

Was tun, wenn nichts mehr hilft?

Bei Patient:innen, die trotz maximaler kardiologischer und nephrologischer Abklärung und bestmöglicher Behandlung nicht ausreichend therapiert sind, sollte man als Ultima Ratio bei rezidivierenden Hospitalisierungen (gemäss den deutschsprachigen Leitlinien bei >2 Hospitalisierungen in 6 Monaten oder >3 in 12 Monaten) eine peritoneale Ultrafiltration (pUF) in Erwägung ziehen, so der Referent. «Es gibt eine Menge Argumente, die für eine peritoneale statt einer extrakorporalen Ultrafiltration sprechen.» Denn im Unterschied zum extrakorporalen Verfahren sei das peritoneale zum einen im ambulanten Setting leichter durchführbar, zum anderen sei gerade bei den HFpEF-Patient:innen, die ja eine rechtsventrikulär führende eingeschränkte Ejektionsfraktion haben, eine Mobilisierung von Aszites durch die pUF sehr viel besser erreichbar als über das extrakorporale Verfahren.

Ultima Ratio: die peritoneale Ultrafiltration (pUF)

Hinsichtlich der Evidenz für den Einsatz der pUF präsentierte Prof. Schwenger Studienergebnisse, die auf Daten des inzwischen geschlossenen deutschsprachigen Registers Herz-Niere basieren. In die erste Arbeit waren die Daten von maximal therapierten Patient:innen eingegangen.¹⁷ Es konnte gezeigt werden, dass diese durch die pUF im Mittel noch einmal 5l an Körperflüssigkeit verloren und ihre NYHA-Klassifikation um etwa 1 Punkt verbessert hatten – vergleichbar mit den Ergebnissen aus anderen Studien. Auch die Anzahl an Hospitalisierungen in den 12 Monaten nach Beginn der pUF war deutlich geringer ausgefallen. «Interessanterweise hat die AOK in Baden-Württemberg die geringere Hospitalisierungsrate bei diesen Patienten unter pUF anhand einer Analyse ihrer eigenen Daten bestätigen können, sodass die pUF nun in Baden-Württemberg von der AOK unterstützt wird und die niedergelassenen Kollegen in den Ambulanzen sie abrechnen können», verriet Schwenger.

Die zweite Arbeit befasste sich mit der Fragestellung, ob Patient:innen mit HFpEF bezüglich ihres Überlebens besonders von der pUF profitieren.¹⁸ Die Antwort war ein klares «Nein». Aber: In Bezug auf die Hospitalisierungen pro Jahr profitierten die HFpEF-Patient:innen signifikant von der pUF, während der Effekt bei den HFrEF-Patient:innen nicht so ausgeprägt war.

In einer Metaanalyse von 2023, in die mehrere Studien zur pUF bei chronischer Herzinsuffizienz eingegangen waren, hatte die pUF keinen signifikanten Effekt auf die Nieren- und die linksventrikuläre Funktion, aber sie verbesserte die klinische Situation der Betroffenen im Sinne einer Verbesserung des NYHA-Stadiums und verringerte signifikant die Anzahl der Hospitalisierungstage pro Person und Jahr.¹⁹

Bereits im Jahr 2020 hatten die Ergebnisse einer retrospektiven Studie aus Kanada mit 2199 dialysepflichtigen Patient:innen mit Herzinsuffizienz auch über einen längeren Zeitraum von >10 Jahren gezeigt, dass es hinsichtlich der Mortalität keinen Unterschied machte, ob mit Hämodialyse oder Peritonealdialyse behandelt wurde.²⁰

«Zusammengefasst kann man sagen, dass die peritoneale Ultrafiltration einen substanziellen Benefit hinsichtlich der Lebensqualität hat – Stichwort NYHA-Klassifikation – und mit einer geringeren Rate an Hospitalisierungen einhergeht, wenn sie auch keinen kardialen Vorteil in Bezug auf die linksventrikuläre Funktion, keinen renalen Vorteil in Bezug auf die eGFR und auch keinen Vorteil bezüglich der Mortalität mit sich bringt», so der Referent.

Fazit

«Herz- und Niereninsuffizienz sind nach modernem Verständnis kaum voneinander zu trennen. Der Kardiologe ist gezwungen, sich mehr mit der Niere zu beschäftigen, und die Nephrologen, sich im Detail mit einer Herzinsuffizienztherapie zu befassen. Wir müssen die Studien kennen und wir müssen wissen, wo die Pitfalls in der Anwendung sind– gerade dann, wenn wir mit MRA plus SGLT2 plus eventuell zusätzlich Thiazid arbeiten. Das hat eine enorme gesundheitsökonomische Relevanz. Das Schöne daran ist, dass wir jetzt die gleiche Sprache sprechen und ähnlich fokussiert sind – egal ob Diabetologe, Kardiologe oder Nephrologe. Auch haben wir mit den SGLT2i wirkliche Gamechanger in Bezug auf die Hospitalisierungsrate und mit den MRA ganz neue spannende Substanzen. Hier wird es in den nächsten 3 bis 4 Jahren noch einige spannende Studien geben», fasste Schwenger zusammen. «Und wenn bei einem Patienten wirklich gar nichts mehr geht – aber wirklich nur als Ultima Ratio –, haben wir mit der peritonealen Ultrafiltration ein wirklich gutes und schonendes Verfahren an der Hand. Unabhängig davon, ob es sich um End-of-Life-Care handelt oder das Verfahren bei jüngeren Patienten angewendet wird, um sie zu stabilisieren.»

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