Management von COPD- und Asthma-Exazerbationen

Die COPD wie auch das Asthma bronchiale zählen zum Formenkreis der obstruktiven Ventilationsstörung. Bei beiden Erkrankungen kann es, neben einem stabilen Verlauf, zu Exazerbationen kommen, die potenziell lebensbedrohlich sind und unterschiedlicher Therapieschritte bedürfen. Im Folgenden wird auf das klinische, medikamentöse Management solcher Exazerbationen eingegangen, für das Vorgehen auf der Überwachungs- und Intensivstation wird auf entsprechende Artikel verwiesen.

COPD

COPD-Exazerbationen werden im Report der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2023 als Ereignisse definiert, welche durch eine Verschlechterung von Dyspnoe und/oder Husten und Auswurf innerhalb von 14 Tagen charakterisiert und durch Infekte, Schadstoffbelastung oder andere Einflüsse bedingt sind.¹

Die prinzipiellen Grundsäulen der COPD-Exazerbationstherapie haben sich in den letzten Jahren wenig geändert. Es gibt jedoch immer mehr Ansätze, die Therapien in Dauer und individuellem Einsatz anzupassen und dadurch potenzielle Risiken und Nebenwirkungen zu reduzieren.

Medikamentöse Therapie

An vorderster Stelle stehen die kurzwirksamen Bronchodilatatoren, wobei sich die Evidenzlage hierzu als begrenzt und ohne Daten aus randomisiert kontrollierten Studien erweist.¹ Zur Frage, ob Vernebler den Inhalatoren mit Vorschaltkammern überlegen sind, gibt es bislang keine eindeutige Antwort, wobei Vernebler bei schwer Kranken mit ausgeprägter Dyspnoe einfacher in der Anwendung sein könnten.^1,2

Bezüglich langwirksamer Bronchodilatatoren empfiehlt der GOLD-Report die Fortsetzung respektive einen frühzeitigen Ersteinsatz, wobei auch hier keine Evidenz aus klinischen Studien existiert und es sich mehr um einen pragmatischen Therapieansatz handelt.¹

Zum Einsatz systemischer Glucocorticoideist die Datenlage sehr gut, wobei derzeit die Gabe von 40mg Prednison-Äquivalent pro Tag für 5 Tage empfohlen wird.¹ Die Anwendung führt zu einem niedrigeren Risiko für ein Therapieversagen, einer kürzeren Hospitalisierungsdauer und einer rascheren Besserung der Lungenfunktionsparameter.³Dennoch sollten systemische Glucocorticoide ob ihres ausgeprägten Nebenwirkungsprofils möglichst kurz und überlegt angewendet werden, weshalb sich diverse Glucocorticoid-sparende Ansätze entwickelt haben. Die kurzzeitige Anwendung über 5 Tage zeigte sich in Studien der längeren Gabe über 14 Tage nicht unterlegen und fand dementsprechend auch schon Niederschlag in den Leitlinien.⁴

Phäntotyp-spezfische Anwendung von systemischen Glucocorticoiden

Wie auch bei anderen Therapien, gibt es auch bezüglich systemischer Glucocorticoide erste Ansätze zu einer Phänotyp-spezifischen Anwendung. So wurde der Einsatz je nach Eosinophilenzahl im Blut untersucht und zeigte bereits erste interessante Ergebnisse,⁵ eine Empfehlung diesbezüglich kann jedoch derzeit nicht abgegeben werden. Hochdosis-ICS (inhalative Glucocorticoide) könnten eine weitere Therapiealternative bei ausgewählten Patient:innen sein,⁶ wobei auch hier derzeit keine allgemeinen Empfehlungen bestehen. Bei ambulant betreuten Patient:innen mit COPD-Exazerbation zeigte eine rezente Studie einerseits keinen Vorteil systemischer Glucocorticoide, andererseits tendenziell eine Zunahmevon respiratorisch bedingtem Therapieversagen im Vergleich zu Placebo, wobei die Daten aufgrund unzureichenden Recruitments mit Vorbehalt interpretiert werden müssen.⁷

Antibiotika finden bei Patient:innen mit Zeichen des bakteriellen Infektes – wie zunehmender Dyspnoe und vermehrt purulentem Auswurf – sowie bei mechanisch Beatmeten Anwendung.¹ In ersterer Indikation reduzieren sie die Mortalität, das Risiko für Therapieversagen sowie die Sputumpurulenz.⁸ Bei ambulant betreuten Patient:innen scheint die 5-tägige Therapie gleichwertig zur längeren Gabe zu sein,⁹ was auch in den Leitlinien bereits umgesetzt wurde.¹ Erste Ansätze zur CRP-gerichteten Therapie zeigen einen erfolgreich reduzierten Gebrauch von Antibiotika im Vergleich zum rein empirischen Einsatz.¹⁰

Neben der Therapie steht vor allem die Prävention der COPD-Exazerbation im Vordergrund – diesbezüglich gibt es bereits zahlreiche medikamentöse wie interventionelle Therapieansätze.¹

Asthma

Der Report der Global Initiative for Asthma (GINA) definiert Asthma-Exazerbationen als Ereignisse, welche gekennzeichnet sind durch eine Zunahme an Kurzatmigkeit, Husten, Keuchen oder Brustenge sowie einen Abfall der Lungenfunktion bzw. eine Änderung des normalen Status der Patient:innen und einer weiteren Therapie bedürfen.¹¹

Allem voran steht bei der Asthmabetreuung im ambulanten Setting ein adäquates Selbstmanagement mit selbstständigem Monitoring der Symptome sowie der Lungenfunktion, z.B. mittels Peak-Flow(PEF)-Messungen, inklusive Dokumentation im Vordergrund. Die Patient:innen sollten geschult werden, eine Verschlechterung ihrer Asthmasituation frühzeitig zu erkennen und entsprechend reagieren zu können. Dazu dienen sogenannte „Asthma-Handlungspläne“, die in vorgefertigter Form vorliegen und von den jeweiligen Kliniker:innen an die individuellen Patient:innen angepasst werden können.¹¹

Medikamentöse Therapie

Die kombinierte ICS-Formoterol-Therapie im Sinne des MART-Schemas („maintenance and reliever therapy“) als Erhaltungs- und Bedarfstherapie mittels eines einzigen Inhalators stellt mittlerweile den präferierten Weg dar und weist eine gute Evidenzlage hinsichtlich Reduktion der Exazerbationshäufigkeit, der Einnahme von systemischen Glucocorticoiden sowie der Zahl der Hospitalisierungen oder der Besuche auf der Notaufnahme auf.^11–13 Bei Verschlechterung der Symptome oder ersten Anzeichen lungenfunktioneller Einschränkungen, im Sinne einer zunehmenden Obstruktion, sollen laut Handlungsplan entsprechende Steigerungen der Bedarfs- respektive der Erhaltungstherapie erfolgen.¹¹

Bei anhaltend eingeschränktem Zustandsbild über 48 Stunden oder sehr ausgeprägter Obstruktion mit PEF-Werten <60% wird die Zugabe eines systemischen Glucocorticoids, konkret Prednisolon 40–50mg pro Tag für 5–7 Tage, empfohlen.¹¹ Die Evidenzlage zu dessen Einsatz zeigt sich als gut und eine Reduktion frühzeitiger Rückfälle, Hospitalisierungen sowie des Einsatzes von kurzwirksamen Beta-Mimetika konnte gezeigt werden.¹⁴

Im medizinischen Akutsetting in der Primärversorgung oder Notaufnahme werden neben systemischen Glucocorticoiden primär kurzwirksame Bronchodilatatoren, allen voran das kurzwirksame Beta-Mimetikum Salbutamol ± ein kurzwirksamer Muskarinantagonist, empfohlen, wobei auch hier sowohlInhalatoren mit Vorschaltkammer als auch Vernebler verwendet werden können.¹¹

Eine regelmäßige Reevaluierung des PEFzur Einschätzung des Therapieansprechenssollte erfolgen und das weitere therapeutische Vorgehen neben dem klinischen Zustandsbild und der Symptomatik lenken.¹¹

Bei sehr ausgeprägtem, therapierefraktärem Bronchospasmus dürfte sich die einmalige Gabe von Magnesiumsulfat i.v. als zusätzlich vorteilhaft hinsichtlich der Verbesserung der Lungenfunktion und der Hospitalisierungsrate erweisen und sollte somit in diesen Fällen angedacht werden, eine routinemäßige Gabe wird allerdings nicht empfohlen.^11,15

Die Gabe von Hochdosis-ICS zusätzlich zu systemischen Glucocorticoiden dürfte das Risiko für Hospitalisierungen bei moderaten bis schweren Asthma-Exazerbationen reduzieren¹⁶ und kann nach den aktuellen Leitlinien bei schwerer Exazerbation auf der Notaufnahme als additive Therapie angedacht werden.¹¹ Bei hospitalisierten Patient:innen sollte jedenfalls eine ICS-beinhaltende inhalative Therapie fortgesetzt oder frühzeitig ersteingesetzt werden, ebenso sollte nach einer Behandlung auf der Notaufnahme oder bei Hospitalisierung präferentiell eine Therapie mit ICS-Formoterol nach dem MART-Schema initiiert werden.¹¹ Antibiotika sollten nicht routinemäßig und nur bei Anzeichen eines bakteriellen Infektes angewendet werden.¹¹

Nach Exazerbationen werden allenfalls zeitnahe Verlaufsuntersuchungen im niedergelassenen Bereich empfohlen, wobei eine Kontrolle der Inhalationstechnik, gegebenenfalls ein „Step-up“ im Therapieweg und eine etwaige Adaptierung des Handlungsplans erfolgen sollten.¹¹

Je nach klinischem Gesamtzustandsbild und Oxygenierung wird zusätzlich sowohl bei der COPD- wie auch bei der Asthma-Exazerbation im Bedarfsfall Sauerstoff verabreicht und gegebenenfalls eine Verlegung auf die Überwachungs- bzw. Intensivstation zur weiteren (nicht-)invasiven Beatmung empfohlen.^1,11