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ERS Vision 2021

«Maintenance and reliever therapy»: Erstlinientherapie bei leichtem Asthma

Pneumologie
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Mit ihrem aktuellen Report vollzieht die Global Initiative for Asthma (GINA) in ihren Empfehlungen für die Behandlung von leichtem Asthma (GINA Stufe 1) einen Paradigmenwechsel. Empfohlen wird nun als erste Wahl die Kombination des β2-Sympathomimetikums Formoterol mit einem inhalativen Kortikosteroid als Bedarfstherapie. Die Monotherapie mit einem «Reliever» ist obsolet.

Leichtes (mildes) Asthma ist eine keineswegs banale Indikation. Wir haben in den letzten Jahren die Entwicklung neuer Strategien auf der Basis von seit Langem etablierten Medikamenten gesehen», sagte Prof. Guy Brusselle vom Universitätsspital Gent. Viele Jahre wurde leichtes Asthma gemäss den Guideline-Empfehlungen mit kurz wirksamen Bronchodilatatoren (SABA), sogenannten «Relievern», behandelt. Dieser Zugang ist problematisch und wird zunehmend verlassen. Die Monotherapie mit diesen Substanzen wurde in den Empfehlungen der Global Initiative for Asthma (GINA) bis 2018 als Stufe 1 bezeichnet. Seit 2019 werden SABA als Monotherapie nicht mehr empfohlen. Vielmehr soll nun bereits ab der Diagnosestellung ein inhalatives Kortikosteroid (ICS) zur Kontrolle der Erkrankung zum Einsatz kommen. Damit setzte GINA eine seit Längerem absehbare Herabstufung der SABA fort. Parallel dazu gewannen die ICS auch beim leichten Asthma an Bedeutung. In den GINA-Empfehlungen von 2014 wurde festgehalten, dass eine SABA-Monotherapie nur bei Patienten indiziert ist, die den «Reliever» weniger als zweimal im Monat verwenden und die keine Risikofaktoren für Exazerbationen haben. Ausschlaggebend für den jetzigen Paradigmenwechsel waren Studienresultate, die zeigen, dass auch Patienten, die selten Beschwerden haben, schwere und schlimmstenfalls tödliche Exazerbationen durchmachen können. Und das ist nicht selten: circa 15–20% der Patienten, die an Asthma sterben, waren zuvor lediglich einmal in der Woche oder überhaupt nur unter Belastung symptomatisch.1 «Insbesondere virale Infektionen können bei diesen Patienten zu schweren Exazerbationen führen», so Prof. Helen Reddel von der Universität Sydney, Vorsitzende des Science Committee von GINA. Dies sei nicht nur mit Blick auf die erhöhte Mortalität problematisch. Vielmehr habe sich gezeigt, dass schon einzelne Behandlungen mit oralen Kortikosteroiden, wie sie bei schweren Exazerbationen erforderlich werden, im Abstand von mehreren Jahren zu langfristigen Toxizitäten führen können.

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